高龄急性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术后并发室间隔穿孔行介入封堵治疗一例



·病例报告·

高龄急性心肌梗死患者直接经皮冠状动脉介入术后并发室间隔穿孔行介入封堵治疗一例

邱茹洁徐承义吴明祥张治平刘成伟

430022 武汉亚洲心脏病医院CCU

图1　急诊室首次心电图，提示“窦性心律，前壁导联r波进展不良，V2～V5、I、aVL导联ST段抬高，频发室性期前收缩”

【关键词】心肌梗死；室间隔穿孔；介入封堵术

A case study: transcatheter closure of myocardial infarction induced ventricular septal rupture in an elderly patient undergoing primary percutaneous coronary interventionQiuRiujie，XuChengyi，WuMingxiang，ZhangZhiping，LiuChengwei

CardiaCareUnit,WuhanAsiaHeartHospital,Wuhan430022,China

【Key words】Myocardial infarction;Ventricular septal rupture；Interventional closure

1病例资料

患者，女，80岁。2015年5月20日因“胸痛4 h”入院。患者5月20日9时突发心前区胸痛，压榨性，向左上肢放射，伴大汗，无黑矇、晕厥、喘气。症状持续不缓解，外院诊断“急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死”，给予“阿司匹林、氯吡格雷”各300 mg口服后转我院急诊科。复查心电图提示“广泛前壁导联ST段抬高，较外院心电图无回落”(图1)，心脏超声示“左房扩大，左室节段性室壁运动异常，二、三尖瓣轻度反流，左室收缩功能减低(LVEF 42%)”。再次给予口服“氯吡格雷”300 mg，紧急送介入中心行直接经皮冠状动脉介入治疗，术中冠状动脉造影检查示“单支病变，前降支开口血栓闭塞”，开通前降支并植入一枚药物洗脱支架(图2)。术毕返回CCU病房继续治疗。既往史无特殊。入院查体：血压144/76 mmHg，心率69次/min；双肺呼吸音清晰，未闻及湿啰音；心界无扩大，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部查体无阳性体征；双下肢无水肿。辅助检查：我院急诊室心电图：窦性心律，室性期前收缩，ST-T改变(图1)。全血细胞计数：白细胞计数13.14×109/L，中性粒细胞百分比86.21%，血红蛋白113.9 g/L。随机血糖8.55 mmol/L。红细胞沉降率23 mm/1 h末。D-二聚体 0.112 μg/ml。肝、肾功能、凝血功能正常。

患者入住CCU后间断感胸闷、呼吸困难，夜间不能完全平卧，听诊肺底湿性啰音，N末端前体脑钠肽(NT-proBNP)8 237 pg/ml(正常值范围0～100 pg/ml)，监测肌钙蛋白I(cTnI)峰值为365.273 ng/ml (正常值范围0～0.04 ng/ml)。考虑患者存在“左心功能不全”，给予利尿、扩管等对症处理，继续口服“阿司匹林”100 mg，1次/晚；“氯吡格雷”75 mg，1次/d；“瑞舒伐他汀钙”20 mg，1次/晚；“美托洛尔缓释片”23.75 mg，1次/d ；“培哚普利”4 mg，1次/d 等药物。症状缓解。

图2　急诊冠状动脉造影显示前降支近段完全闭塞(A)；前降支血栓抽吸后置入药物洗脱支架，术毕TIMI血流3级(B)

5月26日患者突发胸闷、气促，端坐呼吸，伴大汗，心电监护示窦性心律，心率112次/min，血压 92/44 mmHg。查体听诊双侧中下肺湿性啰音，胸骨左缘3、4肋间可闻及全收缩期4/6级喷射样杂音，可触及震颤。急查床旁超声提示室间隔穿孔，孔径1.0 cm(图3)。考虑患者发生急性心肌梗死后机械并发症——“室间隔穿孔”，且合并急性左心功能不全，有心原性休克的风险。调整静脉用药并紧急置入主动脉内球囊反搏装置(IABP)辅助循环，病情逐步改善。专家组会诊，建议心肌梗死满4周后行“室间隔穿孔修补术”或心肌梗死满2周后行“室间隔穿孔介入封堵术”。经与患方沟通，患方选择介入封堵术。

图3　经胸心脏超声显示室间隔心尖部缺损并分流影像

6月12日在心导管室行局麻下室间隔穿孔介入封堵术。术中左室造影见室间隔后间隔近心尖部穿孔(图4)，左室面破口显示不清，测量右室面破口约10 mm。送6 F切割猪尾及右冠导管至左室，反复尝试从左室面用泥鳅导丝探查穿孔部位失败。沿右股静脉送入6 F右冠导管至右室心尖部，送0.032′260 cm泥鳅导丝经室间隔穿孔达左室至主动脉，沿股动脉送5 F端孔导管至升主动脉，送网套导管至主动脉弓降部，顺利抓取加长泥鳅导丝，经右股动脉拉出体外，建立轨道钢丝在X线监测下将14 F长鞘经穿孔部位导入左心室，选用16号肌部室间隔缺损封堵器(上海形状记忆公司)，置于室间隔缺损处，作抖动试验，左室造影见室间隔缺损处无明显分流，经食道心脏超声显示封堵器位置良好，释放封堵器(图5)。

图4　左心室造影显示室间隔后间隔近心尖部穿孔，造影剂反流至右心室显影;图5　封堵器释放，回撤输送装置前左心室造影，未见造影剂反流至右心室

术后心脏听诊杂音强度降为2/6级，复查心脏超声见少许残余分流(图6)，但临床上心力衰竭症状逐步改善，于6月17日撤除IABP装置，择期出院。

图6　经胸心脏超声示室间隔心尖段可见封堵器回声，局部见穿隔分流信号，分流束宽7 mm

2讨论

室间隔穿孔(ventricular septal rupture，VSR)是急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的一种少见的机械并发症，溶栓以及直接经皮冠状动脉介入治疗(primary percutaneous coronary intervention，PPCI)等血运重建治疗手段广泛开展后，其发生率由1.0%～2.0%降低至0.25%～0.31%[1]。早期死亡率高，药物保守治疗2周内的死亡率为70%～80%[2]。

VSR可发生于急性心肌梗死后几小时至2周，通常发生在2～4 d[3-4]。VSR的发生意味着透壁和大面积的心肌坏死，多见于前降支病变引起的急性心肌梗死(约占60%)[5]。PPCI因较早开通罪犯血管恢复心肌的有效灌注，挽救大量濒死心肌，减少心肌坏死面积，可以降低心肌梗死后机械并发症的发生率，但仍然不能完全避免VSR的发生。本病例中，患者PPCI术后第6天发生VSR，与其同时具有高龄(80岁)、女性、初发急性前壁心肌梗死、缺乏侧支循环等多种危险因素不无关系。

VSR发生后病情进展迅速，常合并急性左心功能衰竭、心原性休克、恶性心律失常等。器械循环支持常可改善患者的临床症状，包括IABP、体外膜肺氧合、心室辅助装置等。从而为后期手术创造时机。2014欧洲心脏病学会指南建议：急性心肌梗死一旦确诊室间隔穿孔等机械并发症，应在IABP支持下紧急行血管造影和修补手术，避免血流动力学的进一步恶化。该病例发生VSR后迅速出现心力衰竭及心原性休克症状，植入IABP辅助后症状改善，是该患者能在心肌梗死3周后成功实施介入封堵术的关键。

外科手术修补VSR加冠状动脉旁路移植术是治疗此类患者最有效的措施。但外科手术治疗存在其局限性，如围术期死亡率高等。急性心肌梗死并发VSR接受外科修补术治疗的患者30 d内死亡率47%[6]。术前血流动力学恶化是术后早期死亡的独立预测因素[7]。

近年开展的经导管介入治疗VSR，治疗风险较外科手术低[8-10]，但经验仍较少，介入封堵的时机仍然存在争议。VSR 封堵的时机取决于患者的血流动力学是否稳定。基于外科手术的经验[10-11],如果患者在药物以及IABP 治疗下血流动力学趋于稳定,应该适当延迟封堵,直到穿孔的边缘组织形成比较硬的疤痕。急性心肌梗死后3 周之内手术,患者的死亡率可高达50%[10]。目前国内的经验认为，穿孔后早期介入治疗风险高，患者应在内科辅助治疗下尽量稳定至梗死后3～4周。该患者在心肌梗死3周后采取介入封堵治疗，亦获得成功。残余分流是介入封堵术后常见并发症，该患者术后亦存在残余分流，但患者临床症状明显改善，残余分流可随着封堵器内的血栓形成及血管内膜增生而消失，不需给予特殊处置。

介入封堵术是治疗VSR的一种微创、有效的方法，尤其适用于高龄、PPCI完全血运重建术后晚发穿孔、外科手术风险高或拒绝外科手术的患者。判断患者心功能的恶化趋势，术前心脏辅助装置保驾，及时把握手术时机，选择合适的介入设备和技术，均是手术得以成功至关重要的因素。介入治疗可改善VSR患者的预后，由于VSR介入治疗临床使用尚处在初步阶段，因此未来该项技术的发展尚需要多中心协作、规范化治疗程序，以及加强内外科治疗效果的对比研究。

参考文献

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(本文编辑：姚慧卿)

(收稿日期:2015-09-01)

Corresponding author：Xu Chengyi,Email：tjxiaoxu@163.com

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2016.01.015

通讯作者：徐承义，电子信箱：tjxiaoxu@163.com