胸腔镜袖式肺叶切除治疗中央型肺癌4例

王宇飞 张 满 马 英 李春林 那 顺 靳智勇 康世荣 梁俊国 特木热 郭占林

胸腔镜袖式肺叶切除治疗中央型肺癌4例

王宇飞 张 满 马 英 李春林 那 顺 靳智勇 康世荣 梁俊国 特木热 郭占林

目的 探讨胸腔镜袖式肺叶切除术治疗中央型肺癌的安全性、可行性。方法 2015年12月至2016年7月完成4例肺癌胸腔镜右肺上叶袖式切除术，均采用“三孔法”腔镜下行肺叶动脉、静脉、叶间裂切断，淋巴结系统性清扫，并袖式切除支气管。采用3－0滑线连续吻合，自支气管后壁开始，经主操作孔行支气管端端吻合术。结果 4例患者均顺利完成肺叶切除、支气管袖式切除吻合及系统性淋巴结清扫。手术时间180～400min，平均225min；支气管吻合时间45～75min，平均55min。术后无吻合口漏、肺不张、肺部感染等严重并发症，无围手术期死亡。1例患者术后第6天出现气胸、胸壁皮下气肿，行胸腔闭式引流术后治愈。4例患者随访1～7个月，均健在，无刺激性咳嗽、吻合口狭窄等并发症。结论 胸腔镜袖式肺叶切除术治疗中央型肺癌安全、可行。

胸腔镜手术； 肺癌； 袖式肺叶切除术

1994年，美国胸外科教授McKenna报道了胸腔镜肺癌肺叶切除术的临床经验［1］，胸腔镜肺叶切除术因其微创性、安全性、手术效果不亚于开放性手术等优点，目前已成为治疗早期非小细胞肺癌的首选手术方式［2］。随着腔镜手术技巧提高，胸腔镜袖式肺叶切除术的报道也逐渐增多［35］。内蒙古医科大学附属医院胸外科于2015年12月至2016年7月共完成胸腔镜袖式肺叶切除4例，现总结手术经验，以提高胸腔镜袖式肺叶切除的技术水平。

资料与方法

一、一般资料

本组4例患者均为男性，临床症状主要为咳嗽、咳痰、咯血、胸闷等。结合病史、影像学检查及气管镜检查，术前明确诊断为右肺上叶中央型支气管鳞癌，术前行胸部增强CT、脑部磁共振显像（magnetic resonance imaging，MRI）、全身骨扫描、腹部B超扫描（B－ultrasonic scanning，BUS）排除远处转移，且患者的心肺功能可以耐受手术。肿瘤直径3．0～4．5cm。4例患者术前均行纤维支气管镜检查，以明确诊断，并判断切除范围及评估袖式肺叶切除的可能性。患者的详细临床资料见表1。

二、手术方法

麻醉采用双腔气管内插管复合静脉全身麻醉，左侧单肺通气。患者左侧90度卧位，调整手术床为“折刀位”。于患侧腋中线偏前的第7肋间作1．5cm观察孔，置入胸腔镜探查，在胸腔镜监视下，于腋后线第7肋间另做一个长度约1．5cm的辅助操作孔，在腋前线附近第3肋间做一个长度3．5～5．0cm长的主操作孔，置入切口保护器完成手术操作。

按照胸腔镜肺叶切除方法先行肺裂及血管处理，完成系统性淋巴结清扫［6］，游离右主支气管、中间干支气管，切断中间段支气管、右主支气管，袖式切除右肺上叶，标本置入橡胶手套中取出，术中不切断奇静脉。修剪吻合口，待快速冰冻切片回报支气管切缘无肿瘤残留后，以3－0滑线连续端端吻合右主支气管、右中间干支气管。先从支气管膜部与软骨部交界的远侧端开始吻合，缝合内侧壁、前壁，后缝合后壁、外侧壁，吻合完毕后用腔镜电钩持续收紧缝线，胸腔内注入少量无菌蒸馏水，嘱麻醉医师膨右肺，气道压力＞30cmH2O（1cmH2O＝0．098 mmHg）时，吻合口无漏气［3，7］，腔镜下打结。

表1 4例中央型肺癌患者的临床资料

结 果

4例肺癌患者均在胸腔镜下顺利完成手术，手术时间180～400min，平均225min；支气管吻合时间45～75min，平均55min。术中清扫第2、3、4、7、8、9、10、11、12组淋巴结；术后无吻合口瘘、乳糜胸、肺部感染等严重并发症，无围手术期死亡。1例右肺上叶前段支气管腔内肿物患者术后第3天拔除上胸管，术后第6天出现气短、胸壁皮下气肿，行胸部CT示右侧气胸及广泛的胸壁皮下气肿（图1），重新放置上胸管后持续漏气，于术后第9天肺漏气停止，考虑为肺残面再次破损漏气，复查胸片见右肺膨胀好（图2），拔除胸管。术后1例患者行支气管镜吸痰，见吻合口光滑，无狭窄、出血；其余3例未行支气管镜吸痰。2例患者术后行辅助化疗，1例患者拒绝辅助化疗。4例患者术后随访1～7个月，均健在，无刺激性咳嗽、支气管吻合口狭窄等，远期效果随访中。

图1 右肺上叶前段支气管腔内肿物患者术后影像。A：术后第6天胸部CT示右侧气胸及胸壁皮下气肿；B：术后第9天X线片显示右肺膨胀好。

讨 论

胸腔镜袖式肺叶切除术是胸腔镜肺手术中的高难度手术之一，可使部分心肺功能差、不能耐受手术的中央型肺癌患者获得手术治疗的机会。与全肺切除相比，袖式肺叶切除术保留了更多的肺功能，患者术后的生存质量更好，生存期更长［89］。2006年，McKenna等［10］报告了13例全胸腔镜袖式肺叶切除术，随着腔镜手术技巧的提高，国内胸腔镜袖式肺叶切除术的报道也越来越多［35］。近年来，有作者开展了单孔胸腔镜袖式肺叶切除术［7，1112］；也有机器人手术完成袖式肺叶切除术的文献报道［13］。

目前认为，胸腔镜袖式肺叶切除术的手术适应证包括：病变为支气管腔内型且无明显外侵，未累及主支气管，病变直径＜5cm；病变未累及血管；无全胸腔镜常规肺叶切除术的禁忌证［3，5］。本组采用三孔法，完成胸腔镜袖式右肺上叶切除术4例，术中除了腔镜用吸引器外，基本使用常规的开胸用手术器械，未使用腔镜专用的单关节或双关节器械。考虑到腔内肿物致右肺上叶不张、右肺门上移，主操作孔选择在腋前线附近的第3肋间，正对支气管吻合口，吻合方便，缝合时不易撕裂吻合口。

右肺上叶袖式切除时，需将右主支气管、中间干支气管游离，右肺上叶与袖式切除的支气管整体取出。支气管切断时，注意切缘的无瘤性，先切断中间干支气管，镜下观察上叶支气管腔内肿物后，再切断右主支气管，不要过度用力挑起上叶剪切右主支气管，易剪出豁口。若右主支气管近侧端剪出豁口，可先用3－0可吸收线将豁口间断缝合而环缩右主支气管口径，便于同中间干支气管吻合。本组1例右主支气管近侧端剪出了豁口，先用3－0可吸收线将豁口间断缝合3针后吻合支气管，术后恢复好。

胸腔镜袖式肺叶切除术的重点在于支气管的吻合，我们采用3－0滑线连续缝合，避免了间断缝合时缝线的梳理、打结困难，既保证了吻合口的精准缝合，又缩短了手术时间［7］。先吻合支气管膜部与软骨部交界处的内侧端，用双头针在远侧、近侧支气管各缝合一针后，将远侧支气管缝针自副操作孔牵出固定；用近侧支气管缝针连续吻合支气管的内侧壁、前壁、外侧壁，每针缝合后均将缝针牵出主操作孔，吻合至支气管膜部与软骨部交界处的外侧端；再用远侧针吻合支气管膜部，最后用腔镜电钩逐一收紧缝线，试漏气后打结。缝合右主支气管断端时，注意不要缝住气管插管套囊。

支气管袖状成形术对于支气管的游离易使支气管周围神经损伤，术后容易痰液潴留，呼吸道并发症的发生率较单纯肺叶切除高［4］，术后应加强呼吸道护理，多需要气管镜吸痰。但腔镜患者术后的创伤小、疼痛轻，术后第1天即可下地活动，咳嗽排痰好。本组4例患者术后第2天复查胸片，仅有1例右肺膨胀差，而行纤维支气管镜吸痰。

从以上的经验来看，只要患者选择合适，有一定的胸腔镜手术技巧，胸腔镜袖式肺叶切除术治疗中央型肺癌安全、可行。

1 McKenna RJ Jr．Lobectomy by video－assisted thoracic surgery with mediastinal node sampling for lung cancer［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，1994，107（3）：879－881．

2 Flores RM，Park BJ，Dycoco J，et al．Lobectomy by videoassisted thoracic surgery（VATS）versus thoracotomy for lung cancer［J］．J Thorac Cardiovasc Surg，2009，138（1）：11－18．

3 张轶，朱余明，鲍熠，等．全胸腔镜下袖式肺叶切除术治疗支气管肺癌四例［J］．中华外科杂志，2012，50（9）：859－860．

4 韩毅，于大平，周世杰，等．全胸腔镜袖式支气管肺叶切除治疗中心型肺癌临床分析［J］．中华医学杂志，2013，93（23）：1836－1837．

5 潘宴青，杨如松，邵丰，等．完全胸腔镜支气管袖式成形肺叶切除术治疗中央型肺癌［J］．中国微创外科杂志，2016，16（1）：53－56．

6 田燕，王宇飞，张满，等．胸腔镜肺叶切除治疗肺癌的体会［J］．内蒙古医科大学学报，2016，38（4）：298－300．

7 Chen H，Huang L，Xu G，et al．Modified bronchial anastomosis in video－assisted thoracoscopic sleeve lobectomy：a report of 32 cases［J］．J Thorac Dis 2016，8（8）：2233－2240

8 Ma Z，Dong A，Fan J，et al．Does sleeve lobectomy concomitant with or without pulmonary artery reconstruction（double sleeve）have favorable results for non－small cell lung cancer compared with pneumonectomy？A meta－analysis［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2007，32（1）：20－28．

9 Shi W，Zhang W，Sun H，et al．Sleeve lobectomy versus pneumonectomy for non－small cell lung cancer：a meta analysis［J］．World J Surg Oncol，2011，10（1）：1－9．

10 McKenna RJ Jr，Houck W，Fuller CB．Video－assisted thoracic surgery lobectomy：experience with 1100cases［J］．Ann Thoracic Surg，2006，81（2）：421－426．

11 Andrade H，Joubert P，Vieira A，et al．Single－port right upper lobe sleeve lobectomy for a typical carcinoid tumour［J］．Interact CardioVasc Thorac Surg 2016；doi：10．1093／icvts／ivw323

12 Gonzalez－Rivas D，Marin JC，Granados JP，et al．Uniportal video－assisted thoracoscopic right upper sleeve lobectomy and tracheoplasty in a 10－year－old patient［J］．J Thorac Dis，2016，8（9）：e966－969．

13 Pan X，Chen Y，Shi J，et al．Robotic assisted extended sleeve lobectomy after neoadjuvant chemotherapy［J］．Ann Thorac Surg，2015，100（6）：e129－131．

2016－09－20）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．12

内蒙古自治区科技计划项目（kjt15sf02）；内蒙古自治区卫生和计划生育委员会医疗卫生科研计划项目（201301057）

010059 呼和浩特，内蒙古医科大学附属医院胸外科

郭占林，Email：nmggzl＠163．com

王宇飞，张满，马英，等．胸腔镜袖式肺叶切除治疗中央型肺癌4例［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（4）：247－249．