肺结节多学科整合门诊及系统随访在肺癌早期诊疗中的作用

杨清杰 黄晓媚 孙晓雁 胡 蒙 包传恩 解百宜 郭 明

肺结节多学科整合门诊及系统随访在肺癌早期诊疗中的作用

杨清杰 黄晓媚 孙晓雁 胡 蒙 包传恩 解百宜 郭 明

目的 总结分析肺结节多学科整合门诊及系统随访在肺癌早期诊疗中的作用。方法总结开展肺结节多学科整合门诊1年来就诊量、患者基本情况、门诊诊断和建议、随访情况、手术情况、病理情况等信息。分析多学科整合门诊通过提高早期肺癌诊断的准确率和随访率，实现肺癌早诊、早治方面的作用。结果 共看诊134例患者，261个肺结节，诊断为早期肺癌的患者占54．5%（73／134），建议手术患者55例（占41．0%），实际手术患者50例（37．3%），术后确诊IA期以前的早期肺癌（包括非典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润腺癌、浸润癌）占33．6%（45／134），早期肺癌的门诊诊断准确率为90．0%（45／50）。有73．3%（33／45）的早期肺癌既往在外院诊断为良性肺结节，建议无须治疗或复查。结论 通过肺结节多学科整合门诊和系统随访的形式，能更好地发现早期肺癌，降低误诊率，实现早诊、早治，降低肺癌相关病死率。

肺结节； 肺癌； 多学科整合门诊； 随访

近年来，随着体检意识增强和低剂量超薄层螺旋CT检查的普及，很多没有不适症状或仅有轻微不适症状的患者，在行胸部CT检查时意外发现肺上有1个或多个小结节。每年在厦门大学附属成功医院CT检查发现肺结节的患者达5 000余例。这些肺结节中有一部分是早期肺癌，需尽早通过手术、放疗等手段干预。许多专家根据自己的经验提出了肺结节的诊疗方案。2013年，Fleischner学会发布了《肺磨玻璃密度结节处理指南》；2015年，中华医学会呼吸病学分会肺癌学组和中国肺癌防治联盟专家组也出台了《肺部结节诊治中国专家共识》，其共同目的就是规范肺结节的诊疗，发现早期肺癌，早期干预，避免过度诊疗。我院参考国内的共识和指南，自2015年起对肺结节采取多学科会诊、系统随访，开诊1年来共看诊134例患者，早期肺癌［包括非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）、原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS）、微浸润性腺癌（micro invasive adenocarcinoma，MIA）、浸润性腺癌（invasive pulmonary adenocarcinoma，IPA）］的诊断准确率为90．0%（45／50），在肺癌的早诊、早治方面取得良好的效果，现总结分析如下。

资料与方法

一、一般资料

收集厦门大学附属成功医院肺部结节多学科整合门诊2015年3月至2016年3月就诊的患者资料，包括患者的年龄、性别、肺结节大小、位置、门诊诊断、建议随访期间、手术术式及病理诊断（如有手术）等信息。

共就诊患者134例，其中男性73例，女性61例；平均年龄（50．8±7．3）岁。单发肺结节病例80例，多发肺结节病例54例，共有肺结节261个。肺结节平均直径为（12．5±2．12）mm，其中最大径＜8mm的结节148枚，8～15mm结节100枚，16～30mm结节13枚。右上肺结节60枚，右中肺结节36枚，右下肺结节58枚，左上肺结节60枚，左下肺结节47枚。

二、方法

1．门诊筛选：需要到肺部结节多学科整合门诊就诊的患者需符合以下条件。（1）考虑为早期肺癌等恶性结节的病例；（2）对结节性质判断困难的病例；（3）情绪紧张，强烈要求到整合门诊就诊的病例。需要到整合门诊就诊的患者直接联系专门的门诊秘书，由门诊秘书登记患者的信息、采集病史、安排完善肺结节CT靶扫描及三维重建。

2．肺结节CT靶扫描及三维重建参数：采用小视野，包括一侧肺和纵隔，FOV为14～20cm，137kVp，145～200mAs，扫野层厚为0．5～1mm，pitch为1～2，重叠50%，标准算法，三维重建采用表面遮盖显示法（SSD），取－450HU为重建域下限。

3．肺部结节多学科整合门诊形式：参与该门诊的成员由胸外科、医学影像科、呼吸内科、肿瘤内科、放疗科、介入科、病理科7个学科的专家组成，由胸外科专家担任组长，负责总结、审签总检报告。每个月组织一次整合门诊，一般安排在每月的最后一个周六上午，通知本月预约的患者就诊。看诊时，先由门诊秘书介绍患者的病史，医学影像科专家读片，其余各学科专家发表各自的诊疗意见，然后讨论并达成统一的意见，最后由组长总结并签署总检报告（诊断和治疗建议书）给患者。患者根据整合门诊的建议定期复查随访或接受手术治疗。

4．系统随访：设有专门的提醒表格，登记患者下一次复查随访日期；由门诊秘书如期提醒患者复查，使每名患者都能按时复查；创建专门的数据库，记录多学科整合门诊患者的就诊信息及每次复查结果和建议。

5．手术：根据肺结节的位置和多学科整合门诊的诊断以及术中快速病理结果选择手术术式（表1）。其中肺结节最大径＞2cm且考虑为浸润性肺癌时，术前先行经皮肺穿活检或电子支气管镜活检明确病理，证实为IPA后直接行肺癌根治术。如术前不能取得病理诊断，则术中先行肺楔形切除或肺段切除，快速病理明确诊断。

结 果

一、多学科整合门诊诊断和建议

261个肺结节中被诊断为AAH 41个，AIS 44个，MIA 15个，IPA 19个，转移瘤21个，炎症性结节19个，肉芽肿性病变20个，肺肉淋巴结25个，错构瘤3个，其他良性结节54个。诊断中含有AAH、AIS、MIA和IPA中之一的患者占54．5%（73／134）。建议尽早手术患者占41．0%（55／134），考虑转移瘤建议活检或查找原发病灶占2．2%（3／14）。建议3个月后复查占13．4%（18／134），建议6个月后复查占16．4%（22／134），建议12个月后复查占14．9%（20／134）。排除恶性肺结节可能，建议常规体检占11．2%（15／134）。另有1例考虑为IPA但合并晚期宫颈癌无手术指征。在建议手术的患者中，有60．0%（33／55）的患者既往曾在外院就诊，考虑为良性结节，建议无须治疗或复查。

二、随访情况

本次随访截止时间2016年6月30日，有94．2%（65／69）的患者按时复查，5．8%（4／69）的患者因家庭经济困难或咨询其他医院后拒绝复查。在按时复查的患者中，66．2%（43／65）肺结节无变化，26．2%（17／65）肺结节变淡，7．7%（5／65）肺结节增大或实性成分增加，建议手术。

三、手术情况

建议手术的55例患者中，实际手术患者50例，因身体基础条件差不能耐受手术者2例，另有3例在其他医院咨询后拒绝手术要求继续定期复查。其中在我院手术40例，在外院手术10例。所有手术均在胸腔镜下进行（单孔胸腔镜手术10例，2孔胸腔镜手术33例，3孔胸腔镜手术7例）。最终手术的单发肺结节病例共34例，其中行肺楔形切除11例，肺段切除14例，肺叶切除9例；手术的多发肺结节病例共16例，其中5例行多个肺楔形切除，4例行楔形切除＋肺段切除，5例行多个肺段切除（其中有1例同期行单孔胸腔镜下左上肺尖段＋右上肺前段切除术），1例行肺叶＋肺段切除，1例行肺叶＋楔形切除。共切除肺结节69枚。手术患者平均手术时间（118．3±29．5）min，平均出血量（51．4±17．3）ml，术后4～7d出院。术后26．0%（13／50）的患者术侧反复胸痛，50．0%（25／50）的患者反复干嗽，均在术后3个月内缓解；无其他手术相关并发症出现。

四、病理情况

常规病理确诊AAH结节26个，AIS结节11个，MIA结节12个，IPA结节9个，炎性结节2个，结核结节2个，其他良性结节7个。

五、早期肺癌比例

手术病例中，AAH占11．9%（16／134），AIS占6．7%（9／134），MIA占8．2%（11／134），IPA（均为IA期）占6．7%（9／134）（多发肺结节以病理类型最差的1个结节计）。合计IA期以前的早期肺癌（包括AAH、AIS、MIA、IPA）占33．6%（45／134）。如再加上未手术的病例中有一部分也为早期肺癌，首次门诊时影像学表现不典型，需在后期的随访中明确诊断和手术，实际早期肺癌的比例应更高。早期肺癌的门诊诊断准确率为90．0%（45／50）。有73．3%（33／45）的早期肺癌既往在外院诊断为良性肺结节，建议无须治疗或复查。

表1 手术方式的选择

讨 论

多种肺部及全身性良恶性疾病均可表现为肺小结节。根据CT影像的表现不同，肺结节又分为实性结节、纯磨玻璃样（pure ground glass opacity，pGGO）结节和混合玻璃样（mixed ground glass opacity，mGGO）结节。对较小的肺部小结节，特别是只有几毫米的小结节做出正确的诊断是十分困难的。经常有患者在多个医院多个科室长期反复就诊，仍得不到明确的诊断。近年来，有两方面的研究结果使国内外胸外科界对肺小结节的诊疗产生极大的热情，一是提出了非典型腺瘤样增生－原位腺癌－微浸润腺癌－浸润性腺癌（AAH－AIS－MIA－IPA）的肺癌演变过程，且将AAH与AIS一同归入浸润前肺癌［1］，同时相关的研究显示，肺结节中有7%～64%处于AAH至IPA阶段［2］；二是胸外科临床研究显示通过肺楔形切除或肺段切除等微创手术治疗AAH、AIS、MIA及直径＜2cm的IPA，5年生存率接近100%［3］。因此，如何准确地在肺小结中鉴别出早期肺癌，并行微创手术切除，对提高肺癌的早期诊疗具有十分重要的意义。

目前，肺结节患者基本都在胸外科、呼吸内科、肿瘤内科就诊。尽管有Fleischner学会的《肺磨玻璃密度结节处理指南》［4］，有中华医学会的《肺部结节诊治中国专家共识》［5］，但对于mGGO、pGGO、边缘、胸膜凹陷、胸膜牵拉、分叶状、空泡、支气管充气征、血管集中征等这些有助于判断肺结节性质的重要细节，每位医生的把握程度和经验都不同，不同科室的医生甚至有截然不同的看法［6］，做出不同的诊断也就不足为奇。因此，如果能够将不同临床科室的医生，甚至影像科、病理科、放疗科等辅助科室的医生，聚在一起，发挥各科所长，充分地讨论分析，应该能有效地提高肺结节的诊断准确率。我院的肺部结节多学科整合门诊对早期肺癌诊断的准确率达90．0%（45／50），这部分患者通过微创手术将肺癌消灭在早期状态，极大地降低了肺癌复发、转移的风险，有效地节约了医疗资源。同时，多学科参与也有利于在门诊时就对需要治疗的肺结节患者制定个体化的治疗方案，如讨论患者适合行哪种术式或行立体定向放疗，或需进一步行哪些检查，或抗感染治疗方案等。

虽然肺结节多学科整合门诊对每个就诊的肺结节都经过多个学科的专家讨论，但仍有相当一部分肺结节没有较明确的恶性或良性的影像学征象，不能立即做出诊断，需要在不同的时间段内复查，对比肺结节变化后再做出诊断。回顾肺结节多学科整合门诊之前的1年内（2014年3月至2015年2月）在我院门诊就诊并被建议定期复查的肺结节病例，遵嘱随访的仅有10．5%（226／2 160），远低于肺结节多学科整合门诊后系统94．2%的随访率。而每年在我院CT检查发现肺结节的病例达5 000例次以上，未遵嘱复查导致大量的早期肺癌患者不能早期诊疗。分析肺结节多学科整合门诊随访率高的原因，一方面是有门诊秘书系统地登记和跟踪随访，准时提醒和督促患者复查；另一方面是精心、人性化的门诊安排使患者获得良好的就诊体验，让患者感觉门诊秘书就是自己的健康秘书，增加了随访的依从性。

综上所述，通过肺结节多学科整合门诊和系统随访的形式，能更好地发现早期肺癌，实现早诊早治，降低肺癌相关病死率。

1 Travis WD，Brambilla E，Noguchi M，et al．International association for the study of lung cancer／american thoracic society／european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma［J］．J Thorac Oncol，2011，6（2）：244－285．

2 Goo JM，Park CM，Lee HJ．Ground－glass nodules on chest CT as imaging biomarkers in the management of lung adenocarcinoma［J］．AJR Am J Roentgenol，2011，196（3）：533－543．

3 Ichiki Y，Hanagiri T，Baba T，et al．Limited pulmonary resection for peripheral small－sized adenocarcinoma of the lung［J］．Int J Surg，2011，9（2）：155－159．

4 Naidich DP，Bankier AA，MacMahon H，et al．Recommendations for the management of subsolid pulmonary nodules detected at CT：a statement from the Fleischner Society［J］．Radiology，2013，233（1）：304－317．

5 中华医学会呼吸病学分会肺癌学组，中国肺癌防治联盟专家组．肺部结节诊治中国专家共识［J］．中华结核和呼吸杂志，2015，38（4）：249－254．

6 Riel van SJ，Sanchez CI，Bankier AA．Observer variability for classification of pulmonary nodules on low－dose CT images and its effect on nodule management．Radiology，2015，277（3）：863－871．

Role of multidisciplinary integrated outpatient and systematic follow－up for pulmonary nodules in early diagnosis and treatment of lung cancer Yang Qingjie，Huang Xiaomei，Sun Xiaoyan，Hu Meng，Bao

Chuanen，Xie Baiyi，Guo Ming．Department of Cardiothoracic Surgery，Chengong Hospital，Xiamen University，Xiamen 361003，China

Guo Ming，Email：goum174＠163．com

Objective To explore the role of multidisciplinary integrated outpatient and systematic follow－up for pulmonary nodulesin the early diagnosis and treatment of lung cancer．Methods The information about number of outpatient visit，demographics，diagnosis and suggestions at outpatient，follow－up，surgery and pathologicalfindingsof multidisciplinary integrated outpatient for pulmonary nodules during a whole year was summarized，and the role of multidisciplinary integrated outpatient for pulmonary nodules in promoting the accuracy of diagnosis of early lung cancer and rate of follow－up was investigated．Results A total of 134patients visited multidisciplinary integrated outpatient for pulmonary nodules，and there were 261pulmonary nodules．Early lung cancer was diagnosed in 54．5%（73／134）of patients，surgery was suggested in 41．0%（55／134）of patients，and operation was finally performed in 50patients（37．3%）．Early lung cancer before IA stage（including atypical adenomatous hyperplasia，adenocarcinoma in situ，microinvasive adenocarcinoma，and invasive pulmonary adenocarcinoma）was confirmed after operation in 33．6%of patients（45／134），and the accuracy of diagnosis of early lung cancer by multidisciplinary integrated outpatient was 90．0%（45／90）．Thirtythree out of 45patients（73．3%）with early lung cancer were diagnosed as benign pulmonary nodules in other hospitals，and were advised not to receive treatment or reexamination．Conclusions Multidisciplinary integrated outpatient and systematic follow－up for pulmonary nodules may play a role in the early diagnosis of lung cancer，and may help to reduce the related mortality of lung cancer．

Pulmonary nodules； Lung cancer； Multidisciplinary integrated outpatient；Follow－up

2016－07－15）

（本文编辑：周珠凤）

10．3877／cma．j．issn．2095－8773．2016．04．05

军区重大专项课题基金（15DX015）

361003 厦门大学附属成功医院胸心外科

郭明，Email：goum174＠163．com

杨清杰，黄晓媚，孙晓雁，等．肺结节多学科整合门诊及系统随访在肺癌早期诊疗中的作用［J／CD］．中华胸部外科电子杂志，2016，3（4）：216－219．