当放开公立医院经营权

文‖ 李晶慧

当放开公立医院经营权

文‖ 李晶慧

当前政及，策传就效统公应体立已制医消的院失深改殆层革尽次而。问言进题，一，简步诸政深如放化国权改有所革产产必权生须的触管理、医院经营者激励、医院政策性负担、医院与职工的关系等。其中的一个核心问题就是建立现代医院管理制度，完善法人治理结构，构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的治理机制。

现代企业制度中，公司法人治理结构是指公司所有者、经营者及其他利益相关者之间权、责、利关系的一整套制度安排。目的是要形成股东会、董事会、监事会和经理层之间的相互制衡、相互促进，共同实施对公司的管理。

同理，城市公立医院若要实行政事分开，需要合理界定政府作为出资人的监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。因此，必须构建一种既能保护政府的出资人权益又能保障医院自主经营的公立医院法人治理结构。同时，公立医院作为事业单位，其设立的宗旨是社会公益目的，这与公司单纯追求利润最大化的经济目标是有本质不同的。因此，公立医院法人治理结构的建立既要参照公司法人治理结构的特点着重分离医院所有权和经营权，又要防止公立医院在实际经营中的趋利性。

实践

申康医院发展中心作为上海市政府的办医主体，履行国有资产出资人职责，负责市级公立医院的重大决策、资产权益和经营者聘用，负责市级公立医院的投资、建设、运营、管理和考核，确保政府办医宗旨的实现和国有资产运营的安全有效。中心实行理事会领导下的主任负责制。

按所有权和经营权适当分离的原则，申康中心将医院的人事管理权、内部机构设置权、副职推荐权、中层干部聘任权、经济分配权、年度预算执行权、人才引进等7项事权，下放给医院院长。明确院长作为医院管理者，全面负责日常运营管理，对国有资产负有安全、保值和有效利用的责任，对医院的运行负有管理责任，以夯实医院的独立法人地位。

同时为更好地履行出资人职责，尤其是监督职责，申康医院发展中心探索向市级医院委派总会计师，目前已向1/3医院派出了总会计师。总会计师由中心直接聘任、委派，具有双重角色。在治理结构层面，中心通过总会计师参与市级医院决策，总会计师履行监督职责，保障所有者利益和实现国有资本保值增值；在医院管理层面，总会计师是医院财务会计系统的当家人，是院长的智囊团，促进医院资产效率最大化。从某种程度上看，市级医院总会计师兼有独立监事的功能。

由此，上海市政府塑造了一个市级公立医院的出资人代表，通过政府相关部门参与中心理事会，形成了多部门的联合治理，实质是对公立医院决策权、执行权和监管权的重新构建。申康医院发展中心作为非营利性事业法人，体现了公共部门治理的特征，规范了公立医院所有者和经营者的职能和权限。

结构核心

公立医院法人治理结构的核心是两权分离，即将公立医院的所有权与经营权适度地、规范地分离，政府塑造出资人代表机构行使公立医院的所有权，将自主经营权完全下放给公立医院，并明确资产所有者和医院经营者之间的职责、权力和义务。只有实施了所有权与经营权的规范分离，所有权与经营权都有了各自完整履行权能的代表（或载体），才能改变目前公立医院的所有权与经营权缺位、越位、不到位情况并存的现象，形成决策、执行、监督相互制衡的体制与机制。医院层面，落实公立医院的独立法人地位，使公立医院真正成为自主管理、自主运营的法人实体；政府层面，落实政府的办医宗旨，保障国有资产的安全及有效利用。

根据“管好所有权、放开经营权”的政府管理公立医院的原则，可以按照“三会并一会”的思路构建的公立医院法人治理结构：第一层是医院管理委员会，为医院的权力机构和监督机构，但对外不代表医院，对内不从事经营，主要负责医院的重大决策以及监督医院的经营管理。第二层是医院院长，为医院的法人代表并对医院管理委员会负责，对外代表医院，对内主持医院的经营管理。

这个结构的核心内容是，公司股东会和监事会的职能由医院管理委员会掌握；公司董事会的职能被分解，涉及医院的重大决策的交医院管理委员会，而涉及医院的经营管理的归医院院长。这样设计，一方面实现了公立医院原始产权和法人产权的一体化，为解决国有资产所有权委托虚化、政府真正成为公立医院的“老板”奠定了基础，同时将医院发展的职能从经营者身上剥离转移给出资人，还可以弱化公立医院经营中普遍存在的过强的扩张动机，避免浪费卫生资源，有利于区域卫生规划的实施。另一方面，高度统一了经营管理权，有利于院长放手抓且专心于日常经营管理和提高医疗服务水平，为医院真正自主经营提供了保障。

——单个公立医院的法人治理结构

单个公立医院建立管理委员会，只有在两种情况下才具有现实意义。一是单个公立医院由多个出资人共同投资举办。例如地方政府和国有企业共同出资举办公立医院，或者两级政府共同出资举办公立医院。这种情况下有必要设立各方出资人参与的管理委员会，明确各方职责，加强协调。二是公立医院托管。当公立医院被出资人托管时，虽然仅涉及转让医院的经营管理权，不涉及产权变化，但这种情况下有必要设立出资人和托管方共同参与的管理委员会，有利于明确各方职责，便于协调。

这里的集团是指资产紧密型的医院集团，具体可以有两种情况：一是单一出资人投资举办的公立医院集团，二是多个出资人共同投资举办的、以资产为纽带的公立医院集团。就前者而言，在公立医院的出资人身份明确且形成独立的法人组织，如借鉴国外成功经验，成立“医院管理机构”或者“医院投资发展机构”等非营利的非政府机构的情况下，可以将医院管理委员会与非营利的非政府机构合并，还可解决另一个操作层面的具体问题，即在公立医院占绝大多数的今天和占主导地位的将来，政府从何处寻找大量合格的产权代表派往公立医院。

在现代企业中，公司财产的权能以公司法人为中介实现了所有权与经营权的两次分离。第一次分离是具有法律意义的出资人与公司法人的分离即原始所有权与法人产权相分离；公司成立后，通过发行股票筹集的资本以两种形态存在。一是股东持有、以股票形式存在的虚拟资本，二是由公司法人控制、以实物形态存在的实际资本。第二次分离是法人产权与经营权的分离。这是指具有经济意义的法人所有权与经营权的分离，公司法人产权集中于董事会，而经营权集中在经理手中。

综观全球公立医院改革模式，主要以三种模式展开：一是自主化， 公立医院依然是公共部门的一部分，但其日常控制权完全从官僚等级体系转移到医院管理者手中；二是法人化，公立医院独立于公共部门（或政府部门） ， 成为一个法人实体， 并且建立法人治理结构； 三是民营化，公立医院转制为民营实体。

以申康发展中心为例，中心与市级医院的分权是在所有权和经营权分离范围内的公立医院自主化改革。而申康医院发展中心与政府部门的分权则是法人化改革的探索，即解决投资决策权、预算批准权、资产处置权、院长任免权、编制审批权等出资人权利在政府与出资人代表之间分配问题，明确政府及相关部门的管理权力和职责，最终完整构建决策、执行、监督相互分工、相互制衡的公立医院法人治理结构。

（作者系上海申康医院发展中心）