经颞叶皮质与经外侧裂-岛叶血肿腔入路手术治疗自发性脑壳核区出血临床对比研究

蒋铭，李军，龙飞，卿城

经颞叶皮质与经外侧裂-岛叶血肿腔入路手术治疗自发性脑壳核区出血临床对比研究

蒋铭，李军，龙飞，卿城

目的：探讨经颞叶皮质与经外侧裂-岛叶入路手术治疗自发性脑壳核区出血近远期疗效差异。方法：140例自发性脑壳核区出血患者随机分为对照组70例和观察组70例，分别行经颞叶皮质与经外侧裂-岛叶入路手术治疗。比较2组患者术中操作情况，血肿清除效果，术后3 d再出血率及临床预后。结果：观察组血肿腔顺利进入率、反复止血率及去骨瓣减压率均显著优于对照组（P<0.05）；2组血肿残腔出血率和微血管病灶发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组血肿清除效果、术后3 d再出血率和临床预后均显著优于对照组（均P<0.05）。结论：相较于经颞叶皮质入路手术，经外侧裂-岛叶入路手术治疗自发性脑壳核区出血可有效减少术中创伤，提高血肿清除效果，降低再出血风险，改善临床预后。

颞叶皮质；外侧裂；岛叶；壳核；脑出血

流行病学研究证实，基底节区出血患者数约占高血压脑出血60%～80%，其中壳核出血占比最高（55%～60%）[1,2]。自发性脑壳核区出血具有起病急、进展快及临床致残致死率高等特点，严重威胁患者生命安全，给患者家庭及社会带来极大负担。目前医学界对于自发性脑壳核区出血推荐手术治疗，以达到提高血肿清除效果，降低颅内压及避免脑疝发生等目的[3]。但对于采用何种入路仍无明确定论。本次研究探讨经颞叶皮质与经外侧裂-岛叶入路这2种入路术式治疗自发性脑壳核区出血近远期疗效的差异，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年1月至2013年10月重庆市开县人民医院神经外科收治的自发性脑壳核区出血患者140例。纳入标准：①术前经影像学检查确诊；②出血量＞30 mL；③研究方案经医院伦理委员会批准；④患者或家属知情同意。排除标准：①梗阻性脑积水；②动脉瘤、动静脉畸形所致脑出血；③出血累及脑干和脑室；④出血性疾病；⑤精神系统疾病；⑥临床资料不全。140例患者采用随机区组法分为对照组70例和观察组70例。对照组中，男48例，女22例；年龄39～77岁，平均（61.34±5.88）岁；平均出血量（39.27±4.33）mL；左侧出血44例，右侧出血26例；合并高血压病史62例，肢体异常57例，瞳孔异常8例；根据手术时间划分，＜7 h12例，7～24 h 49例，＞24 h 9例。观察组中，男50例，女20例；年龄38～77岁，平均（61.45±5.94）岁；平均出血量（39.40± 4.38）mL；左侧出血46例，右侧出血24例；合并高血压病史65例，肢体异常55例，瞳孔异常7例；根据手术时间划分，＜7 h 11例，7～24 h 50例，＞24 h 9例。2组资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 治疗方法

对照组行经颞叶皮质入路手术治疗，即开颅后行血肿腔穿刺定位，作长1～2 cm切口进入颞上回或中回皮质，牵开皮质进入血肿腔[4]。观察组行经外侧裂-岛叶入路手术治疗，即依据侧裂血管损伤最小原则，对侧裂近额侧或颞侧进入并锐性分开蛛网膜；待脑脊液排放完成后显微神经剥离外侧裂，注意在侧裂沟分离过程中保护好走行血管；于岛叶皮质处牵开额颞叶岛盖脑组织；作长1 cm切口自大脑中动脉无血管分布区进入血肿腔[5]。进入血肿腔后常规行低负压吸除血肿，活动性出血者及时行电凝止血，残余血肿块难以吸除者给予吸引器轻柔吸引，术毕血肿残腔内放置止血敷料及引流管。

1.3 观察指标

①术中操作情况：记录血肿腔顺利进入率，血肿残腔出血率，反复止血率，术中微血管病灶发生情况及去骨瓣减压率。血肿腔顺利进入以无反复穿刺、无牵拉脑组织及皮质明显损伤判定[6]；血肿残腔出血以可见活动性出血且需烧灼止血判定；反复止血以反复电凝、加用止血敷料及牵拉脑组织判定；术中微血管病灶发生情况，包括微小血管畸形和微动脉瘤。②血肿清除效果：参照血肿清除量百分比评价[7]，显效，血肿清除量＞术前血肿量95%；有效，血肿清除量为术前血肿量85%～95%；无效，血肿清除量＜术前血肿量85%；血肿清除有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100.00%。③再出血发生情况：术后3 d复查颅脑CT，记录再出血例数。④临床预后：术后21 d采用格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma scale,GCS)进行评价[7]，分为预后良好、轻度残疾、重度残疾、植物生存及死亡5级；临床预后良好率=[（预后良好例数+轻度残疾例数）/总例数]× 100.00%。

1.4 统计学处理

采用Epidata 3.10和SPSS18.0进行数据处理。计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者术中操作情况比较

观察组血肿腔顺利进入率、反复止血率及去骨瓣减压率均显著优于对照组（P<0.05），2组血肿残腔出血率和微血管病灶发生情况比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 2组患者术中操作情况比较[例（%）]

2.2 2组患者血肿清除效果比较

观察组血肿清除效果显著优于对照组（P<0.05）,见表2。

表2 2组患者血肿清除效果比较（例）

2.3 2组患者术后3 d再出血率比较

对照组术后3 d出血7例（10.00%），观察组1例（1.43%），观察组显著低于对照组（P<0.05）。

2.4 2组患者临床预后比较

观察组临床预后显著优于对照组（P<0.05），见表3。

表3 2组患者临床预后比较（例）

3 讨论

已有研究显示，高血压合并微小动脉硬化是导致自发性壳核出血的主要原因[8]。自发性壳核出血如不及时治疗，致死致残率极高。手术治疗已被作为治疗壳核出血的首选方案，但在具体手术入路方面仍存在争议。传统经颞叶皮质入路在保证血肿清除效果和改善临床症状体征方面效果确切，但手术视野狭小，局部血肿难以彻底清除，常需脑压板牵拉皮质甚至扩大切开，脑组织副损伤风险较高[9]。而经外侧裂-岛叶入路利用人脑生理间隙，显著扩大手术视野，提高血肿暴露和清除效果；并且入路更接近血肿位置，可作小切口进入血肿腔，减少周围脑组织损伤[10]。

本次研究结果显示，观察组血肿腔顺利进入率、反复止血率及去骨瓣减压率均显著优于对照组（P<0.05）。笔者认为患者血肿位置较深、术中血管病变等导致入路难度增加，或皮质牵开损伤是经颞叶皮质入路顺利进入率较低的主要原因。经外侧裂-岛叶入路反复止血率较低与以下因素有关[11]：壳核出血以内外侧豆纹动脉破裂多见；因血肿清除后出血点均位于前房，经颞叶皮质入路需反复牵拉脑组织，烧灼后血管回缩增加寻找难度，增加副损伤几率；而经外侧裂-岛叶入路视野更清晰，可直视下完成操作。已有研究显示[12]，经外侧裂-岛叶入路，术者可通过缓慢释放脑脊液，降低颅内压，进入血肿腔顺利，无需反复止血，降低脑组织牵拉，以致肿胀程度更小。这可能是观察组去骨瓣减压率更小的关键原因。

本次研究结果显示，观察组血肿清除效果、术后3 d再出血率及临床预后均显著优于对照组（P<0.05），提示经外侧裂-岛叶入路术式提高血肿清除量和预防再出血方面优势明显。已有研究显示，脑出血患者血肿清除越彻底则继发损害越轻，临床预后越佳[13]；血肿腔渗血后单纯行压迫止血可增加术后再出血风险[14]。故笔者认为经颞叶皮质入路术式术后再出血率更高与其为避免对周围脑组织过度牵拉而常行压迫止血处理有关；而经外侧裂-岛叶入路对血肿清除较彻底，可释放侧裂池脑脊液以降低颅内压，可促进术后意识恢复及改善临床预后。

综上所述，相较于经颞叶皮质入路，经外侧裂-岛叶入路术式治疗自发性脑壳核区出血可有效减少术中创伤，提高血肿清除效果，降低再出血风险和改善临床预后。

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（本文编辑：雷琪）

R741；R651.11

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.028

重庆市开县人民医院神经外科重庆 开县405400

2016-01-06

蒋铭jiangming3000@ 126.com