Rehacom软件辅助康复训练对脑梗死患者早期认知障碍的疗效观察

宋述环

Rehacom软件辅助康复训练对脑梗死患者早期认知障碍的疗效观察

宋述环

目的：评价Rehacom系统辅助康复训练对脑梗死患者早期认知障碍干预的临床疗效。方法：选择病程<2周的脑梗死伴认知障碍患者63例，随机分为试验组31例和对照组32例，对照组给予常规康复治疗，试验组在此基础上进行Rehacom系统辅助康复训练，均治疗2周。采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（NIHSS）、Barthel指数评价神经功能，采用简易精神状态量表（MMSE）评价认知功能。比较2组治疗前后NIHSS评分、Barthel指数、MMSE评分。结果：所有患者均顺利完成治疗，2组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。2组治疗后NIHSS评分、Barthel指数较治疗前均有轻度改善（P<0.05），但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；2组治疗后MMSE评分均较治疗前有一定程度改善（P<0.05），试验组治疗后MMSE总分、定向力、注意及计算力和回忆能力均优于对照组（P<0.05），而记忆力和语言能力与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论：Rehacom系统辅助康复训练有助于脑梗死患者早期认知功能的提高。

认知障碍；脑梗死；Rehacom；康复训练

脑梗死幸存者超过一半会遗留记忆、执行、注意力低下等认知障碍，对健康和生存质量的影响超过肢体残障[1]。发病早期（提前至亚急性期）进行认知功能干预是近年来提出的观念。人体大脑有很强的适应能力，如能在神经元损伤早期进行康复训练，可能会减少疾病对备用神经回路的影响，从而代偿性恢复或改善神经网络的生理功能和总体功能，而且该时期的训练可以同步刺激本体感觉，消除阻碍机体康复的不良因素[2]。国内外越来越多的证据表明脑梗死后康复训练开始越早，治疗效果越明显[3]。虽然国内大部分医务工作者都意识到脑梗死患者存在认知功能下降，但目前依然缺乏简便、高效的康复手段。Rehacom康复系统软件是德国hasomed公司研发的一款用于认知功能训练的计算机软件。Huang等[4]率先在国内使用该程序进行脑梗死认知功能康复训练，疗效显著，但其纳入的患者病程>6个月，不符合早期康复的理念。为评价Rehacom系统早期干预改善脑梗死患者认知障碍的临床疗效，本研究纳入63例患者进行对比分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月至2015年12月在成武县人民医院神经内科就诊的急性脑梗死患者63例。入选标准：①年龄40～65周岁，性别不限；②急性脑梗死首次发作并经CT或MRI确诊，病程<2周；③根据患者学历、简易精神状态量表(mini-mental State examination,MMSE）评分符合认知障碍标准[5]；④了解研究内容并自愿签署知情同意书。排除标准：①患进展型脑卒中、失语症者；②既往精神性疾病、痴呆、视力低下、运动功能丧失者。63例患者按随机数字表法分为试验组31例和对照组32例。

1.2 康复训练

对照组给予常规康复治疗，试验组在对照组治疗基础上采用Rehacom系统（德国hasomed公司研发，https://www.hasomed.de/en/home.html）辅助康复锻炼，患者取半卧位或坐位，选择注意力、判断力、反应性等模块，每一种任务均从最简易级别开始，根据患者的康复进展逐渐提高难度，训练全程均由同一名资深理疗师指导，每次30～45 min，每天1次，2周1疗程。2组均治疗2周。

1.3 疗效评价

①神经功能采用美国国立卫生研究院脑卒中量表（national institutes of health stroke scale，NIHSS）、Barthel指数在治疗前后评定。②认知功能采用MMSE在治疗前后评定。MMSE量表共19个项目，30个小条目：项目1～5检查时间定向；6～10检查地点定向；项目11检查语言即刻记忆；项目12检查注意及计算力；项目13检查短程记忆；项目14检查物体命名；项目15检查语言复述；项目16检查阅读理解；项目17检查语言理解；项目18检查言语表达；项目19检查图形描画。每项回答正确得1分，回答错误或者选择不知道得0分。量表总分0～30分，其中定向力10分，记忆力3分，注意及计算力5分，回忆能力3分，语言能力9分。判断标准：文盲（未受教育）≤17分、小学程度（受教育年限≤6年）≤20分、中学（包括中专）程度≤22分、大学（包括大专）程度≤23分判断为认知障碍[5]。

1.4 统计学处理

使用SPSS 19.0软件进行数据分析。计量资料使用“Kolmogorov-Smirnov”作正态性检验，正态分布数据以（χ±s）描述，组间比较采用独立样本t检验；非正态分布数据以中位数（四分位间距）表示，组间比较采用Kruskal-Wallis检验。计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，协方差分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者一般资料比较

所有患者均顺利完成治疗，无一例出现脑梗死复发、脑出血或死亡。2组年龄、性别等一般资料比较差异无统计学意义（P> 0.05），见表1。

2.2 2组患者治疗前后NIHSS评分、Barthel指数比较

治疗后2组患者NIHSS评分、Barthel指数均较治疗前轻度改善（t=5.531、6.084、4.086、5.117，P=0.003、0.001、0.025、0.038），治疗后2组差异无统计学意义（P>0.05），见表2。

2.3 2组患者治疗前后MMSE评分比较

治疗后2组患者认知功能均较治疗前有一定程度改善（t= 3.732、5.679，P=0.043、0.002）；治疗后试验组MMSE总分、定向力、注意及计算力和回忆能力均优于对照组（P<0.05），而记忆力和语言能力与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

表2 2组患者治疗前后NIHSS评分、Barthel指数比较（χ±s，分）

表3 2组患者治疗前后MMSE评分比较（χ±s，分）

3 讨论

Rehacom软件是一款用于辅助认知康复的计算机软件，在注意、判断、记忆、感知、日常生活活动等多领域均有专门的模块，患者在解决相应任务的过程中大脑处理能力被激活，重要的神经功能将得到改善或恢复[6]。Rehacom软件在神经损伤早期即可发挥作用，而且可以根据病因选择不同的训练模块，并不局限于脑梗死后认知功能恢复。福建医科大学首次在国内进行Rehacom软件辅助康复训练疗效的国际多中心评价，取得明确的治疗效果[4]，但其纳入的患者病程都在6个月以上，笔者结合相关文献和本院临床经验，认为Rehacom软件尽早介入效果应该会更加理想。本研究结果表明，脑梗死后早期开展Rehacom软件辅助康复训练能有效改善认知功能，与Huang的研究结果基本一致；对认知功能不同维度进行比较发现，试验组患者注意及计算力明显优于对照组，可能与训练程序中对注意和计算力都有一定要求（模块要求患者选择曾经出现的物品）以及反复机械化刺激强化脑功能所致，同时试验组定向力、回忆能力也有一定提高，这对提高患者生存质量有重要意义，是认知康复的重要环节[7]。笔者在临床实践中发现该康复软件主要通过激发患者残存的认知能力投入到实际活动中，着力于强化患者的逻辑判断和执行能力，而且可以根据患者病情尽早选择合适的康复程序，效果优于统一、僵化的康复手段。虽然对照组患者认知功能改善不如试验组，同样显示出正性改变趋势，可能与机体自然康复相关，也可能是受护理、理疗或药物等非特异性治疗手段影响，也进一步证实Rehacom康复计划的附加价值。

注意力是感知、记忆、计划、言语和定向等认知功能的基础，无法从感觉或活动功能中分离[8]。注意力低下也是认知功能康复训练最大的障碍，有时候注意力下降是唯一的临床表现，发生率达到46%～92%，使患者难以集中精力进行工作和生活，严重影响生存质量；注意力障碍还可以加重残障程度，影响患者对康复计划的依从性和执行能力。持续的注意力是运动功能重建的先决条件，传统神经认知功能康复措施并非针对注意力，因此临床疗效参差不齐[9]。本研究发现，注意力和回忆力只有试验组有改善，可能与计算机康复训练的反复刺激有关，重复锻炼可以使某一种动作机械化，通过对突触接头的修正而达到重建脑功能的目标[4]。

立项初期笔者考虑到老年患者对新科技康复手段可能会比较排斥，因此选择患者时偏向于中年人，但受病源所限，年龄> 60岁的患者仍有51.61%。然而本研究中患者依从性极大出乎笔者意料，即使是最高龄患者同样能很好地完成康复程序，可能是由于本程序界面非常简单和友好，康复训练过程中甚至能产生游戏的愉悦，从而激发患者的兴趣。因此，笔者对康复计划的年龄上限提出质疑，后期的研究和临床实践中，可以增加更高龄和低学历人群进行对比。

本研究的不足之处同样值得重视。①单中心，样本量较少且入组时研究对象进行过筛选，代表性较差；②由于本中心计算机设备的不足，患者的训练疗程只有2周，可能不足以体现康复计划的实际疗效，同时Rehacom相关的既往研究都针对白种人，亚洲人群的合适疗程尚不明确[10]；③与其他康复锻炼手段一样，Rehacom软件辅助的康复训练有最佳适用人群，而最适合患者的临床特征仍需更多研究关注[11]；④患者随访积极性比较低，无法获得认知功能远期改变的数据，也未能同步评价生存质量，说服力受到一定影响；⑤轻中度认知障碍最重要的康复手段是重复刺激，尤其是对注意力下降的患者，但对于重度认知障碍的患者，可能教学式的康复手段会更合适[12，13]。

综上所述，Rehacom软件辅助康复训练有助于脑梗死患者早期认知能力的提高，但合适的目标人群和疗程需要更多的研究探索。

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（本文编辑：雷琪）

R741;R743.3;R741.05

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.034

成武县人民医院神经内科二区山东 成武274200

2016-02-23

宋述环cwsongsh@163. com