额叶挫裂伤手术时机的相关因素分析

杨波

额叶挫裂伤手术时机的相关因素分析

杨波

目的：探究额叶脑挫裂伤患者手术时机选择的相关因素。方法：分析额叶挫裂伤患者56例的临床资料。结果：根据患者是否接受手术治疗将其分为保守组30例和手术组26例。格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分、脑疝、迟发性颅内血肿、凝血机制异常、双侧脑室额角夹角度数（≥120°）与手术相关（P＜0.05），是额叶挫裂伤患者选择手术治疗的因素。随访12个月，手术组出院即刻颅内压水平明显低于保守组（P＜0.05），且其住院时间明显缩短，格拉斯哥预后量表（GOS）预后“良好”比例较高（P＜0.05）。结论：低GCS评分、脑疝、迟发性颅内血肿、凝血机制异常、双侧脑室额角夹角度数（≥120°）可能可作为临床上额叶挫裂伤患者的手术指征，及时手术治疗可明显改善患者预后。

额叶脑挫裂伤；手术治疗；相关因素

额叶挫裂伤是创伤性颅脑损伤（traumatic brain injury，TBI）中较为特殊的一种[1]，起病隐匿、病情具有突变性，病情可在短时间内突然加重[2]。本研究回顾性分析额叶挫裂伤56例的临床资料，探讨手术时机的选择。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年5月至2014年2月我院收治的经头颅CT检查确诊为额叶挫裂伤的患者56例，男41例，女15例；年龄18～74岁。CT检查显示额叶有高密度和低密度混合区域，或仅有低密度，或伴有颅内其它部位存在非主要损伤，并排除CT检查显示血肿＞10 mL、出现弥散性脑损伤、存在其他系统严重损伤的患者。

1.2 方法

对患者的临床资料进行回顾性分析。

1.3 统计学处理

采用EPI Data 3.1建立数据库，SPSS 13.0软件处理数据，计量资料以（χ±s）表示，组间比较采用独立样本均数t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床资料及分组

本组车祸致伤36例，坠落致伤8例，滑跌致伤4例，打击伤致伤8例；合并迟发性颅内血肿39例，颅底骨折9例，脑疝13例，脑干伤5例；凝血机制障碍14例；血压＜100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）15例；格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）评分3～8分35例，9～15分21例。

本组行常规保守治疗30例（保守组），因病情加重而行急症手术治疗26例（手术组）。保守组男22例，女8例；年龄19～73岁，平均年龄（43.5±3.7）岁。手术组男19例，女7例；年龄18～74岁，平均年龄（42.4±2.3）岁。2组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 首次头颅CT分析

首次头颅CT扫描在入院时或伤后8 h内进行。结果显示，单侧额叶脑挫裂伤42例，双侧局限性额叶脑挫裂伤9例，双侧广泛性额叶脑挫裂伤5例。采用Centricity RIS/PACS CE系统[3]测量双侧脑室额角夹角度数（选取3次重复测量后的平均值）：常规头部CT平扫，选取第三脑室上部层面，将胼胝体与两侧脑室夹角处作为测量的基点，从基点向双侧侧脑室前角引出两条切线，两条切线之间的夹角即为脑室额角夹角。本组双侧额角夹角≥120°29例。

2.3 额叶挫裂伤接受手术治疗的因素分析

选择对可能与额叶挫裂伤患者手术相关的因素，包括：性别、年龄、GCS评分、是否出现脑疝、凝血机制、是否存在迟发性颅内血肿、双侧额角夹角度数、血压情况。结果显示，GCS评分、脑疝、迟发性颅内血肿、凝血机制异常、双侧脑室额角夹角度数（≥120°）与手术相关，是导致额叶挫裂伤患者手术治疗的因素，见表1。

2.4 随访及预后

随访患者12个月，格拉斯哥预后量表（Glasgow outcome score，GOS）判断疗效。良好（5分）：恢复良好，能工作、学习，CT检查无阳性结果；中残（4分）：尚存某些神经、精神障碍症状，生活能自理，CT检查基本正常；重残（3分）：意识清楚，生活需他人照料，CT检查有所好转；植物生存（2分）：植物生存或长期昏迷，病情与治疗前比较无改善，甚或恶化；死亡（1分）。2组入院时颅内压水平差异无统计学意义（P＞0.05）；手术组出院即刻颅内压水平明显低于保守组（P＜0.05），且其住院时间明显缩短，预后“良好”比例较高（P＜0.05），见表2。

表1 额叶挫裂伤患者手术相关的单因素分析

表2 2组预后比较

3 讨论

额叶挫裂伤病情往往具有突变性[4]，部分患者伤后早期的意识障碍不重，但在短时间内病情即可恶化，且这类患者早期CT检查结果不确切，往往未达到手术指征，容易被忽视[5]。目前临床上对额叶挫裂伤早期患者往往给予非手术治疗。随着病情加重，患者出现颅内压增高，易形成脑中心疝（双侧损伤者更易）[6,7]，甚至可致死亡。出现脑疝表现需立即行手术治疗[8]。脑中心疝的形成与幕上病变对脑中线结构的压迫存在密切的关系，损害后存在脑急性损伤的体征[9]。脑中心疝形成早期的头颅CT检查可发现额叶出血及水肿严重，单侧或双侧脑室均发生明显的受压，受压后明显缩小，额叶脑挫裂伤并持续恶化的患者其双侧额角间的夹角较正常人明显增大，夹角度数接近或＞120°，同时额角也明显受压闭塞。当患者出现瞳孔明显散大的临床表现时，患者开始进入脑中心疝晚期，三脑室、环池和四叠体池等结构出现明显的受压，甚至消失[10]。

临床上对于病情较轻的脑挫裂伤患者，应密切观察病情的变化，并给予脱水、利尿、肾上腺皮质激素、抗生素、巴比妥类药、脑保护和促神经功能恢复药物以及对症支持等保守治疗，同时应对并发症进行积极的防治。

目前，对部分病例手术时机的选择尚存在较大的争议[11]。大量临床试验证实，可作为手术指征的指标有[12]：GCS评分6～8分；额叶脑挫裂伤体积＞20 mL；中线移位距离＞5 mm；合并急性颅内血肿的体积＞50 mL。近年来临床上对额叶挫裂伤患者的手术指征不断放宽，多数学者认为一旦患者的临床症状出现明显的加重，或应用脱水剂治疗效果不佳，或出现脑肿胀、明显占位效应、额角受压、三脑室受压变窄等CT影像学表现，均应作为手术指征进行手术治疗[13,14]。

本研究还显示，2组性别、年龄、致伤原因、血压等方面无明显差异（P＞0.05）；但在入院时的GCS评分、迟发性颅内血肿、脑疝、凝血机制异常[15]等发生率情况及双侧脑室额角夹角度数等方面，2组差异具有统计学意义（P＜0.05）。此外，行手术治疗患者的预后好于保守组。

综上所述，低GCS评分、脑中心疝及迟发性颅内血肿的发生、凝血机制异常、双侧脑室额角夹角的度数变化（≥120°）等可能是额叶挫裂伤患者选择手术治疗的相关性因素；对于出现明显手术指征的患者行及时的手术治疗可明显改善其预后。

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（本文编辑：唐颖馨）

Factors for Surgery Timing in patients with Frontal Lobe Contusion

YANGBo.Department ofNeu-rosurgery,No.148Hospital ofPLA,Shandong255300,China

Objective:Our retrospective study was aimed to explore and analyze the related risk factors for timing of surgical treatment for the frontal lobe brain contusion.Methods:Clinic data of fifty-six patients with frontal lobe contusion were collected and analyzed.Results:Patients were divided into control group(n=30)and surgery group(n=26)according to whether they were treated with surgery.Glasgow coma scale(GCS)score,the incidence of cerebral herniation,abnormal blood coagulation,incidence of late intracranial hematoma,bilateral frontal angle degree(≥120°)were the factors influencing surgical treatment for the frontal lobe brain contusion.At the same time,cases in the surgery group had a better improvements in the intracranial pressure,a shorter length of hospital stay and a better Glasgow outcome score(GOS)than those in the control group(P<0.05).Conclusion:Low GCS score,delayed intracranial hematoma,cerebral hernia,abnormal blood clotting mechanism,bilateral frontal Angle degree(120°or higher)can be used as a clinical parameters of surgery for frontal lobe contusion.The timely surgical treatment can obviously improve the quality of life for frontal lobe contusion patients.

frontal lobe contusion;operation treatment;related factors

R741;R651.1

A DOI 10.16780/j.cnki.sjssgncj.2016.06.017

解放军第148医院神经外科山东 淄博255300

2016-01-25

杨波yangbo8032@163. com