循序渐进式康复护理干预对胫骨平台骨折患者膝关节功能恢复的影响

唐宝萍

530700　都安市　广西壮族自治区都安瑶族自治县人民医院外二科



循序渐进式康复护理干预对胫骨平台骨折患者膝关节功能恢复的影响

唐宝萍

530700都安市广西壮族自治区都安瑶族自治县人民医院外二科

摘要目的：探讨康复护理干预对胫骨平台骨折患者膝关节功能恢复的影响。方法：将2012年1月~2014年6月我科收治的43例胫骨平台骨折患者随机分为对照组21例和试验组22例，对照组给予胫骨平台骨折术后常规护理以及CPM机持续被动活动，试验组采取循序渐进式康复护理干预，观察比较两组患者术后1周膝关节肿胀程度、术后4周和随访时全膝关节评定系统评分。结果：试验组术后1周膝关节肿胀程度低于对照组(P<0.05)。患者术后4周和随访时全膝关节评定系统评分试验组明显高于对照组(P<0.05)。结论：循序渐进式康复护理干预能降低胫骨平台骨折患者术后膝关节肿胀，促进膝关节功能的康复。

关键词循序渐进式康复护理干预；胫骨平台骨折；膝关节功能

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.02.075

膝关节遭受内、外暴力的撞击或坠落造成的压缩暴力等均可导致胫骨髁骨折，胫骨平台骨折是膝关节创伤中最常见的骨折之一。由于胫骨平台骨折是典型的负重关节的关节内骨折，恢复关节面的平整，保持关节稳定，积极处理关节内其他结构损伤，对膝关节功能产生很大的影响，而膝关节功能的恢复与患者术后康复功能锻炼密切相关[1]。我科对胫骨平台骨折患者实施循序渐进式康复护理干预，效果满意，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料选择2012年1月~2014年6月我科收治的胫骨平台骨折患者43例为研究对象，男29例，女14例。年龄20~58岁，平均(42.6±3.1)岁。闭合性损伤34例，开放性损伤9例。车祸伤30例，重物砸伤7例，高处坠落伤6例。按Schatzker分型Ⅳ 25例，Ⅴ 13例，Ⅵ 5例。无合并损伤26例，合并半月板损伤4例，前交叉韧带损伤3例，内外侧副韧带损伤10例。所有患者均常规拍X线正侧位片，部分行MRI或CT确诊。纳入标准：手术治疗未经石膏固定，患者知情同意并自愿加入。排除标准：手术后经石膏固定治疗，不配合护理和康复锻炼，治疗中途强烈要求退出，失访者。将患者随机分为对照组21例和试验组22例，两组患者的性别、年龄等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法对照组给予胫骨平台骨折术后常规护理以及CPM机持续被动活动，CPM机活动于术后第3~4 d开始，每天2次，每次30 min，7 d为1个疗程，连续4个疗程共28 d。试验组采取循序渐进式康复护理干预，具体措施如下：

1.2.1早期康复干预(术后1~2周)(1)术后第1 d手术回房患肢放置功能位，小腿处垫软枕，保持膝关节屈曲5°，麻醉消失后指导和协助患者进行主动踝关节的背伸跖屈，环转足趾的屈伸，每次活动用力至最大程度，坚持5~10 s放松，每天3~4次，每次3~5 min。(2)术后第2天教会患者自主行股四头肌等长收缩锻炼：取平卧下肢伸直位，患侧膝关节尽量伸直，踝关节尽量背伸，绷紧大腿肌肉，持续10 s，然后放松，如此反复，以髌骨产生上下滑动为有效标准。每天练习4次，每次10 min。(3)直腿抬高训练。患者取平卧位，下肢伸直位，患侧膝关节尽量伸直，踝关节尽量背伸，缓慢抬起整个下肢大约15°~35°，保持5 s，再保持同样姿势，缓慢直腿放下；或取床沿坐位练习抬小腿等股四头肌锻炼方法，以增强膝关节的活动度。每天练习4次，每次10 min。(4)术后第3 d协助患者进行患肢被动伸、屈膝运动，程度以患者能耐受的痛感为宜，并做好每天最大活动幅度的记录，每30次连续屈伸为1组，每天坚持锻炼3组。以上锻炼内容重复2周。

1.2.2中期康复干预(术后3~8周)(1)加强膝关节的主动运动。患者主动进行膝关节的屈伸运动，每次屈曲并维持10 s，在屈曲最大程度上为1回，每次运动10回，每天早、中、晚训练1次，每次屈曲的力度以膝关节有轻微酸胀无明显疼痛为宜，每周增加5°~10°的活动度。2~3周后拍片骨痂生长良好可逐渐加大活动幅度和频率。(2)下肢肌力恢复训练。术后第6周开始患者取仰卧位，沙袋放置在左小腿前侧，若取俯卧位则沙袋放置在左小腿后侧，利用健侧下肢协助进行患侧肢体抗沙袋重量的屈膝和屈髋运动，从健肢协助的用力逐步过渡为患肢主动用力，训练次数由5次逐渐增加至30次，每天早晚各训练1次，沙袋由起始时的3 kg逐渐增加至8 kg，并做好每次训练的次数和沙袋重量的详细记录。(3)行走训练。患者疼痛缓解后，可拄拐或使用助行器离床不负重练习站立、躯体转移、行走，以及良好姿势训练。

1.2.3晚期康复干预(术后3~6个月)此期主要进行患肢负重训练、主动过屈、下蹲、压腿等动作的训练，以及继续增强耐力和发展肌力的训练，弃拐锻炼直至患者患肢膝关节功能达到预期理想目标，患肢能正常行走。

1.3评价标准

1.3.1膝关节肿胀程度测量方法及评定标准[2]患者膝关节伸直拉位，测量髌骨中线水平周径。分级：0级，无肿胀；Ⅰ级，膝关节周径大于健侧1 cm以内，皮纹清晰，内外膝眼变浅，肿胀范围局限于膝关节；Ⅱ级，膝关节周径大于健侧1 cm以上，皮纹消失，内外膝眼变平，肿胀范围在髌骨缘周围5 cm以内；Ⅲ级，膝关节周径大于健侧2 cm以上，皮肤透明，内外膝眼明显肿胀，范围在髌骨缘周围5 cm以上。

1.3.2全膝关节评定所有患者均在术后4周和6个月随访时应用Insall等设计、膝关节学会推荐的全膝关节评定系统[3]进行评价。该评定系统包含膝关节分项评分(含疼痛、关节活动度、关节稳定性、屈曲挛缩、伸展迟滞缓、关节对线、其他等7个项目)、步行和上下楼梯评分两个内容，基本分为100分，其中每部分都设有减分和评定参数。

1.4统计学处理所有数据均应用SPSS 13.0统计，计量资料比较采用重复测量设计的方差分析，等级资料比较采用独立样本的Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

2结果

2.1两组患者术后1周膝关节肿胀程度的比较(表1)

表1　两组患者术后1周膝关节肿胀程度的比较　(例)

2.2两组患者术后4周和随访时全膝关节评定系统评分比较(表2)

表2　两组患者术后4周和随访时全膝关节评定系统评分比较(分，±s)

注：两组患者治疗4周、6个月膝关节功能评分和步行上下楼梯评分比较，组间、不同时间点、组间与不同时间点交互作用有统计学意义P<0.05

3讨论

胫骨平台骨折是膝关节骨折所致的关节软骨原发性损伤和关节面不平整，致残率高。术后正确系统科学的康复功能锻炼、促进膝关节功能康复、提升生活质量十分重要[4]。本研究中试验组采用循序渐进式康复护理干预措施即小腿渐进式的伸屈肌力锻炼，可逐步增强膝关节的活动度和小腿屈伸肌力；行走功能的渐进式训练可使关节周围的关节囊、肌腱、肌肉、韧带等软组织伸展，使关节活动度得到逐步提高；术后膝关节的稳定性主要靠其周围的肌肉力量来维持[5]，股四头肌等长收缩锻炼可促进静脉回流和动脉供血，使血液循环加速，促进肌肉和骨骼功能恢复，防止废用性肌萎缩，增强关节稳定性，加速膝关节功能恢复；小腿负重屈伸运动能增强肌力，维持和改善关节的活动度，受外力时产生瞬间保护反射和保护关节正常活动。对照组使用CPM虽然能让患者进行关节活动，但会增加患者很多痛苦；CPM机使患者的伤腿不停地活动，每一下都会造成1次伤口的继续损伤，患者疼痛较重，消肿消退速度较慢，有的由于活动不适而使关节渗出增多而加重肿胀，严重影响术后的康复和关节功能恢复。表1可见，对照组患者膝关节肿胀程度高于试验组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者术后4周和随访时膝关节功能、步行和上下楼梯评分比较，试验组明显高于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。

胫骨平台骨折术后患者的康复功能锻炼是一个漫长的过程，选择合适的锻炼方法有利于患者锻炼的持续性和有效性，CPM机是目前临床上常规使用的骨折术后锻炼方法，但由于其渐进性较差、运动强度相对较大、患者疼痛较重，导致患者耐受性差；循序渐进式康复护理遵循骨折术后循序渐进康复功能锻炼原则，各训练方法根据不同康复周期逐步实施过渡，在护理干预过程中，要注意观察患者的心理状态和情绪变化，及时做好心理疏导，同时做好家属的思想工作，尽量避免患者情绪低落，鼓励患者加强康复功能锻炼增强康复信心。

参考文献

[1]胡艳，严小蓉，李伦兰.关节镜监视下微创内固定治疗胫骨平台骨折的护理[J].护理实践与研究，2012,9(9)：50-51.

[2]范柳萍，李晓芳，黄房珍.膝关节镜术后不同冰敷方法的效果比较[J].护理学报，2014,21(10)：52-53.

[3]郑瑜峰，郭凯，杨宏庆，等.关节置换前后髌骨高度对膝关节功能的影响[J].现代生物医学进展，2014,14(26)：5063-5067.

[4]何朝霞.胫骨平台骨折病人的术后护理[J].全科护理，2014，12(12)：1149.

[5]徐晓文.人工全膝关节置换术后早期康复训练对关节功能恢复的影响[J].齐鲁护理杂志，2013,19(12)：88-90.

(本文编辑冯晓倩)

(收稿日期：2014-12-30)

唐宝萍:女，大专，主管护师