保留肋间臂神经对乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的感觉障碍影响的研究

傅少梅 殷初阳 宋晖

200011上海，复旦大学附属妇产科医院乳腺科

保留肋间臂神经对乳腺癌腋窝淋巴结清扫术的感觉障碍影响的研究

傅少梅 殷初阳 宋晖

200011上海，复旦大学附属妇产科医院乳腺科

目的探讨乳腺癌手术腋窝淋巴结清扫时保留肋间臂神经（ICBN）对感觉障碍影响的研究。方法对146例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者行改良根治术的临床资料进行分析。将其随机分为两组：保留组（67例）行腋窝淋巴结清扫术时保留ICBN，对照组（79例）行腋窝清扫时常规切除ICBN。比较两组在手术时间、腋窝淋巴结清扫数量及术后上臂内侧感觉异常等情况。结果保留组及对照组术后1、3、6个月患侧上臂内侧感觉障碍发生率分别为17.9%、74.9%，11.9%、60.7%，7.4%、59.5%，差异均有统计学意义（χ2=46.78，P＜0.001；χ2=36.54，P＜0.001；χ2=42.80，P＜0.001）。手术时间及腋窝淋巴结清扫数量差异无统计学意义（P＞0.05）。术后8个月到5年期间随访无局部复发。结论对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者在行腋窝淋巴结清扫时保留ICBN可明显减少术后患侧上臂内侧感觉障碍，从而提高生活质量，不影响局部复发率。

乳腺癌改良根治术；腋窝淋巴结清扫术；肋间臂神经

0 引言

影响因子144.8的CA杂志发布的2015年中国癌症统计数据显示，30～59岁女性最常诊断的肿瘤即为乳腺癌，并且乳腺癌是45岁以下女性最常见癌症死亡原因，我国癌症筛查和早诊以及诊治工作也面临诸多问题和挑战。随着医疗技术的提高及各种新型诊断技术的出现，乳腺癌的发现也越来越早[1]；同时随着对乳腺癌转移机理的深入研究[2]，乳腺癌手术治疗方式也从经典的Halsted根治术式转向尽量保全功能的改良根治术和保乳术式，其目的是在保证治疗效果的同时尽可能保全功能和减少手术并发症，以提高生活质量。目前，改良根治术仍是我国乳腺癌治疗的主要术式，外科医生已意识到术中保留运动神经能尽量保全功能和美容效果，但对保留支配感觉的肋间臂神经（intercostobrachial nerve，ICBN）的临床意义和方法重视不足。患者术后臂内侧皮肤疼痛及感觉障碍等症状会加重其心理负担，从而降低患者术后的生存质量。为改善患者术后感觉障碍的症状，笔者对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌手术均开展了保留ICBN的腋窝淋巴结清扫术。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集复旦大学附属妇产科医院乳腺科2010年1月至2015年1月收治的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者146例，均为女性，年龄31～76岁，平均年龄（46.7±8.2）岁；病变部位：右侧71例，左侧75例。按国际抗癌联盟（UICC）临床TNM肿瘤分期系统分期，Ⅰ期42例，Ⅱ期65例，Ⅲa期39例。146例患者采用抛硬币方式，随机分入保留组和对照组（切除组），如术中因神经探查中发生误切，则转入对照组。所有患者均签署知情同意书，并获得复旦大学附属妇产科医院伦理委员会批准，批件号：2011KY023。

1.2 手术方法

所有病例均采用改良根治术Auchincloss或Patey术式。保留组在清扫腋窝淋巴结时，先清除腋静脉周围的脂肪淋巴组织，至胸小肌外侧缘后方与第2肋间交界处找到于胸壁穿出的ICBN，沿此神经走向，向外侧解剖其浅层的组织，并用橡皮筋悬吊予以保护，外侧至腋窝与上臂交界处，清除神经以外的脂肪淋巴组织。术中若发现腋窝淋巴结肿大、质硬与神经粘连，则放弃保留。对照组清扫腋窝淋巴结时连同ICBN一并切除。保留组解剖ICBN时发现单干型52例（52/67，77.6%），二干型9例（9/67，13.4%），三干型6例（6/67，8.9%），单干型全程保留，二、三干型保留上支。对照组行常规改良根治术，均切除ICBN。

1.3 统计学方法

采用SPSS17.0统计软件处理数据。保留组和对照组的手术时间及淋巴结数采用独立样本t检验，两组间的感觉障碍比较采用卡方检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

随机分组结果，74例进入保留组，72例进入对照组。保留组中4例因淋巴结肿大、质硬，并与ICBN粘连而切除，3例术中发现ICBN较细，寻找时误切，而最终将此7例纳入对照组，故最终保留组67例（31例左侧，36例右侧），平均年龄（43.9± 10.3）岁；对照组79例（40例左侧，39例右侧），平均年龄（48.2±9.7）岁。两组间病理分期、病理类型的差异均无统计学意义（P=0.34、P=0.48）。保留组及对照组手术清扫淋巴结平均数分别为14.2±2.6（8～20个）和15.6±3.3（7～21个），组间差异无统计学意义（P＞0.05）；平均手术时间则分别为（112.6±17.3）min（90～130 min）和（96.5±13.2）min（90～115 min），保留组手术时间略长于对照组，但组间差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。术后患侧上臂内侧及腋部感觉障碍，主要表现为上臂后内侧、腋窝及侧胸壁有麻木感、灼痛，范围为（5～8 cm）×（7～12 cm）。保留组患侧上臂内侧感觉障碍于术后逐步恢复，术后1个月障碍患者12例（17.9%），术后3个月减少至8例（11.9%），术后6个月则为5例（7.4%）；对照组虽在术后2～4个月症状开始有所改善，但在术后1个月仍有59例（74.7%），术后3个月48例（60.7%），术后6个月减至47例（59.5%），其后便无进展，药物治疗无效，两组间差异有统计学意义（χ2=46.78，P＜0.001；χ2=36.54，P＜0.001；χ2=42.80，P＜0.001）（表2）。

表1 两组手术时间及淋巴结清扫数目比较

表2 两组术后上臂内侧感觉障碍情况比较（例（%））

3 讨论与结论

乳腺癌手术方式的选择在不同地区由于医疗条件不同而存在一定差异，在医疗条件良好的发达城市和发达地区，由于能及时配合术后综合治疗，“扩大超根治切除术”已完全摒弃，经典根治术也较少使用。单纯乳腺切除加腋窝淋巴结清扫（Auchincloss术）是最常用的手术方式，保留胸大肌切除胸小肌的Patey术也较常用。腋窝淋巴结切除是乳腺癌手术的重要组成部分，以往各型乳腺癌术中常忽略保留ICBN的意义，认为保留ICBN不利于彻底切除腋窝淋巴结，加之技术操作繁琐及认为保留该神经意义不大，常默认术中切断或切除该神经。国内外资料显示常规乳腺癌改良根治术后（不保留ICBN），上肢感觉障碍发生率为（47.5～63.3）%[3-5]，认为感觉障碍的发生与术中损伤或切除ICBN有关，其中疼痛发生率为（25.0～26.5）%，而保留ICBN的患者出现患侧上臂内侧感觉障碍者能逐渐恢复，说明其发生可能与术中钳夹损伤、过度牵拉或滋养血管损伤有关[6-8]。本研究结果显示，保留组感觉障碍发生率仅为7.4%（5/67），与对照组比较差异有统计学意义（χ2=42.80，P＜0.001），说明保留ICBN可在很大程度上避免术后上臂内侧感觉障碍的发生，有利于改善术后生活质量，具有一定的临床应用价值。

本研究在对Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫时，在不影响根治性的前提下，通过精准细致的操作，小心分离，可完整地保留ICBN，从而保留其感觉功能。在分离皮瓣至背阔肌前缘上端时，不要一次性过多过深地切断腋窝与上臂内侧之间的脂肪组织，以防止损伤该神经的末梢及分支。通常寻找ICBN的途径有3种：①起始部途径。②腋静脉下途径。③背阔肌途径。笔者习惯采用腋静脉下途径，在切开剥离腋静脉下方的淋巴脂肪组织时，显露出胸背神经、肩胛下血管及胸长神经后，钝性横向解剖腋窝脂肪组织，以食指向下在剥离的脂肪组织中可触及横行的索状物，即为ICBN，左手食指勾起ICBN，用剪刀或小刀片锐性解剖分离其浅层脂肪组织，即可找到该神经，然后顺行沿神经向背阔肌前缘上段浅面解剖。若术中发现腋窝淋巴结明显肿大、质硬或与ICBN粘连、浸润，则应放弃保留ICBN，以免影响手术效果。文献显示保留ICBN不增加局部复发的风险[9-11]。本研究经随访观察无局部复发，且完成ICBN保留过程并未明显增加手术时间。

综上所述，只要熟悉ICBN解剖特点及走行，通过手术技巧的改进，保留肋间臂神经（ICBN），可在一定程度上减少术后上肢的感觉障碍和疼痛，明显改善术后生活质量，随访结果也表明保留ICBN不增加局部复发率，与国外的报道一致。腋窝淋巴结切除术保留ICBN后仍出现的感觉障碍与术中牵拉钳夹ICBN有关，可通过手术方法的改进得以改善。

利益冲突无

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Effect of intercostobrachial nerve preserving in axillary lymph node dissection on sensory disturbance for breast cancer

Fu Shaomei,Yin Chuyang,Song Hui
Department of Breast Surgery,Obstetrics and Gynecology Hospital,Fudan University,Shanghai 200011,China

Song Hui,Email:vipsonghui@139.com

ObjectiveTo explore the effect of preserving intercostobrachial nerve(ICBN)in axillary lymph node dissection on sensory disturbance for breast cancer.MethodsClinical data of 146 cases of stageⅠ,ⅡandⅢa breast cancer patients treated by modified radical mastectomy was analyzed.The patients were randomly divided into two groups.Retention group included 67 patients who were performed axillary lymph node dissection preserving ICBN,and 79 cases undergoing axillary lymph node dissection were taken as control group.Data of the two groups were assessed to compare the operation time,number of lymph nodes dissection and sensory abnormalities of upper arms.ResultsIn the follow-up of 1,3 and 6 months,the incidence rate of the lateral upper arm sensory disturbance were 17.9%and 74.9%,11.9%and 60.7%,7.4%and 59.5%respectively in the retention and control group,and the difference was statistically significant(χ2=46.78，P＜0.001；χ2=36.54，P＜0.001；χ2=42.80，P＜0.001).Meanwhile,there was no obvious difference between the retention and control group in operation time and number of lymph nodes (P＞0.05).No local recurrence after operation occurred in the follow-up of 8 months to 5 years.ConclusionsFor stageⅠ,ⅡandⅢa breast cancer patients undergoing axillary lymph node dissection,retaining ICBN can significantly reduce the chance of the postoperative medial upper arm sensory disturbance,improve the quality of life with no increase of local recurrence rate.

Modified radical mastectomy of breast cancer;Axillary lymph node excision;Intercostobrachial nerve

宋晖，Email：vipsonghui＠139．com

10．3760/cma．j．issn．1673-4181．2016．03．013

2016-03-06）