右美托咪定复合曲马多超前镇痛对骨关节置换术后的镇痛效果及麻醉药物使用量的影响

王 宇， 朱云章， 刘 刚

(辽宁省沈阳市骨科医院麻醉科， 辽宁 沈阳 110044)



右美托咪定复合曲马多超前镇痛对骨关节置换术后的镇痛效果及麻醉药物使用量的影响

王 宇， 朱云章， 刘 刚

(辽宁省沈阳市骨科医院麻醉科， 辽宁 沈阳 110044)

【摘 要】目的:观察右美托嘧定(DEX)复合盐酸曲马多超前镇痛对骨关节置换术后镇痛效果及麻醉药物使用量的影响。方法:入选2013年6月至2014年5月间收治的100例行TKA或THA的患者为研究对象，随机分为观察组和对照组各50例，麻醉诱导前对照组静注100mg盐酸曲马多注射液，观察组静注100mg曲马多注射液复合0.5 μg/ kg DEX注射液，术后患者使用自控镇痛泵，记录术后24h内静息状态下视觉模拟疼痛(VAS)评分、平均动脉压(MAP)、指氧饱和度(SPO2)、镇痛泵按压次数、曲马多使用量及药物不良反应。结果:术后24h内，观察组术后4h(5.57±1.10 vs. 6.29±1.21)、8h(5.67±1.11 vs. 6.28±1.25)、12h(4.37±0.95 vs. 4.79±1.08)VAS评分显著低于对照组(p<0.05)；MAP、SPO2术后均呈现先下降而后略微升高趋势，观察组术后4hMAP(108.3±7.5 vs. 112.4±8.8)mmHg显著低于对照组(p <0.05)，其余观察时点两组MAP、SPO2数值差异均无统计学意义(p>0.05)。观察组镇痛泵按压次数(4.08±0.94 vs. 5.87±1.28)次与曲马多注射剂量(70.4±11.5 vs. 84.2±16.1)mg均显著低于对照组(p<0. 05)。观察组术后不良反应发生率均低于对照组水平，差异均无统计学意义(p>0.05)。结论:骨关节置换术前采用0.5 μg/ kg DEX复合盐酸曲马多超前镇痛，能明显改善术后24h镇痛水平，减少术后曲马多使用量，一定程度上减低不良反应发生率。

【关键词】关节置换术； 右美托咪定； 盐酸曲马多； 超前镇痛

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)、全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)均是骨科大型手术，手术本身会促使机体释放大量炎性物质，使机体外周和中枢神经系统痛觉敏化，术后尤其是术后3d内会伴剧烈性疼痛，术后剧痛一则可引起心、肺、脑等器官并发症，二则成为影响术后早期功能锻炼和手术效果的重要因素[1]。因此，围手术期良好的镇痛是确保手术顺利实施的前提。多模式镇痛是联合应用不同作用机制的镇痛药物或以不同的镇痛方式来获得更好效果的镇痛方法[2]。右美托咪定(DEX)是一种新型高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，能抑制交感神经活性，具有中度镇痛、镇静作用，目前已广泛用于临床辅助麻醉和围术期镇痛[3]。笔者将DEX与盐酸曲马多联合用于大型关节置换术前的超前镇痛，并对术后的镇痛效果及术后镇痛药物的使用量进行了观察，总结如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准:病例纳入标准:行单侧全髋关节置换术(THA)或全膝关节置换术(TKA)，美国麻醉协会评级(ASA)Ⅰ~Ⅱ级、手术方案均获得本人知情同意。排除标准:术前双下肢超声检查提示出现深静脉血栓者，凝血酶原活动度<60%者，恶性肿瘤患者，心、肝、肾功能不全者，活动性消化道溃疡者，服用非甾体抗炎药者，对麻醉涉及药物过敏者，有精神病史者，无法进行VAS评分者。

1.2 临床资料:入选本院关节外科2013年6月至2014年5月间收治的100例行TKA或THA的患者为研究对象。其中，男53例、女47例，年龄46~65岁，平均(57.4±5.2)岁；行单侧TKA手术49例、THA手术51例；合并2型糖尿病(T2DM)23例。患者入组后根据电脑产生的随机数字分为观察组和对照组，每组50例，两组患者术前基础特征无显著性差异(P>0.05)。

表1 两组患者术前信息比较n(%)

1.3 围手术期麻醉与镇痛方法:入组患者在纠正好血糖前提下择期手术。患者入手术室后建立双静脉通道，麻醉前监测心率(HR)、呼吸频率(RR)、平均动脉压(MAP)、指氧饱和度(SPO2)、脑电双频指数(BIS)、呼气末二氧化碳分压(PETCO2)等生命体征指标。术前麻醉与手术均由同一组麻醉师、医师实施。麻醉诱导前30min，对照组静注盐酸曲马多注射液(2mL: 50mg，上海旭东海普药业有限公司，国药准字H20023786)100mg，观察组静注曲马多注射液100mg复合盐酸右美托咪定注射液(2mL:200μg，江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20090248)0.5 μg/ kg。麻醉方法为喉罩插管静吸复合全身麻醉，麻醉诱导药物依次为咪达唑仑0.1 mg/ kg、舒芬太尼0.4μg/ kg、丙泊酚1mg/ kg、顺苯阿曲库铵0.2mg/ kg，术中喉罩吸入1%~2%七氟烷，维持麻醉药物为丙泊酚3mg·kg-1· h-1、瑞芬太尼0.4μg·kg-1·h-1，麻醉深度维持BIS值40~60、PETCO2<45mmHg。TKR采用膝关节前方正中入路，THR经髋关节后外侧入路，术中全程维持自主呼吸，如出现通气不足时给予呼吸机辅助通气。术毕48h使用自控镇痛泵，镇痛泵药物为舒芬太尼2μg/ kg、托烷司琼10mg，加生理盐水100mL，参数设置为:泵注速率2mL/ h，锁定间隔时间15min，自控量0.5 mL。术后24h内疼痛难耐者静注曲马多注射液100mg，最多每日2次。术后24h，疼痛难耐者改服曲马多片100mg，最高剂量每日2次。对术后考虑因麻醉药物引发的不良反应的处理措施:低血压纠正不满意者可静注麻黄碱10mg，心动过缓者可静注阿托品0.5mg，呼吸抑制者可给予静注纳洛酮0.4mg处理。

1.4 观察指标:静息状态下疼痛程度评分:依据视觉模拟评分法(VAS)法评估患者术前、术后4h、8h、12h、24h静息状态下疼痛程度，评分分10个疼痛级别，分值越高，自感疼痛越强。麻醉药物使用量:记录患者术后24h内自控镇痛泵按压次数与盐酸曲马多注射液使用量。围术期药物不良反应:纪录术后24h内胃肠道反应、低血压、呼吸抑制、头晕、嗜睡、尿潴留等不良反应发生率。

1.5 统计学方法:采用SPSS19.0软件进行统计学分析，组间定量数据比较采用两样本u检验，定性数据比较采用χ2检验，不满足χ2检验条件的四格表数据比较通过fisher精确概率法求取P值，P<0.05为差别有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期镇痛效果、平均动脉压、指氧饱和度比较:两组患者术前静息状态下VAS疼痛评分、MAP、SPO2无明显差异。术后24h内，两组VAS疼痛评分逐步下降，观察组术后4h、8h、12hVAS评分显著低于对照组(p<0.05)，术后24h，两组VAS评分无明显差异(p>0.05)。MAP、SPO2术后均呈现先下降而后略微升高趋势，观察组术后4hMAP水平显著低于对照组(p<0.05)，其余观察时点两组MAP、SPO2数值差异均无统计学意义(p>0.05)。见表2。

表2 两组患者围手术期静息VAS疼痛评分及MAP SPO2比较(±s)

表2 两组患者围手术期静息VAS疼痛评分及MAP SPO2比较(±s)

组别　例数　指标　　术前　　术后4h　　术后8h　　术后12h　　术后24h观察组　50 VAS评分　2.42±0.67　5.57±1.10　5.67±1.11　4.37±0.95　3.92±0.67 MAP(mmHg)　 113.4±8.9　108.3±7.5　111.6±9.2　118.4±10.5　117.2±10.0 SPO2(%)　 98.2±1.3　95.8±1.8　97.3±1.7　97.5±2.0　97.2±2.2对照组　50 VAS评分　2.63±0.75　6.29±1.21　6.28±1.25　4.79±1.08　4.19±0.77 MAP(mmHg)　 111.2±9.4　112.4±8.8　113.4±10.3　119.8±10.7　118.4±8.5 SPO2(%)　 98.7±1.5　96.3±2.0　97.8±1.5　97.7±2.1　97.7±2.0 u值　-　 -　 1.476 1.202 1.781　 3.113 2.507 1.314　 2.580 1.434 1.559　 2.065 0.660 0.488　 1.870 0.647 1.189 P值　-　 -　 0.143 0.232 0.078　 0.002 0.014 0.192　 0.011 0.155 0.122　 0.042 0.511 0.626　 0.064 0.519 0.237

2.2 术后镇痛泵按压次数与麻醉药使用剂量:术后24h内，观察组镇痛泵按压次数与曲马多注射剂量均显著低于对照组，差异均有统计学意义(p<0.05)。见表3。

2.3 不良反应发生率比较:观察组术后不良反应发生率均低于对照组水平，差异均无统计学意义(p>0. 05)。见表4。

表3 两组患者术后24h内镇痛泵按压次数与曲马多使用剂量比较(±s)

表3 两组患者术后24h内镇痛泵按压次数与曲马多使用剂量比较(±s)

组别　例数　　镇痛泵按压次数　平均曲马多使用剂量(mg)观察组　50　4.08±0.94　70.4±11.5对照组　50　5.87±1.28　84.2±16.1 u值　-　7.970　4.932 P值　-　<0.001　<0.001

表4 两组患术后不良反应比较n(%)

3 讨 论

疼痛已成为继体温、呼吸、脉搏、血压之后的第五大生命体征。关节置换术后炎性反应与致痛物质释放，损伤区的痛阈降低、疼痛增强，疼痛通常会持续数天至数周，术后疼痛会影响患者的术后锻炼，若术后关节锻炼较差可导致局部肌力降低，置换关节僵硬，不但失去了关节置换的意义，而且术后的剧烈疼痛可转化为慢性疼痛，进一步影响关节功能的回复。因此，做好围术期的镇痛既有助于减少疼痛引发的并发症的发生，又有助于术后早期功能锻炼的开展[4]。近年来，多模式镇痛、超前镇痛等麻醉方法在骨科大型手术的围手术期镇痛方面方兴未艾。超前镇痛是在伤害性应激作用于机体之前采取措施，防止外周和中枢神经的敏感化，达到减少或消除伤害性刺激引起的疼痛[5]。盐酸曲马多是非阿片类中枢性镇痛药，用过抑制神经元突触对去甲肾上腺素(NE)的再摄取，影响痛觉传递而产生镇痛作用。曲马多主要用于外科手术的术后镇痛，镇痛作用可维持4~6 h，无平滑肌痉挛和明显呼吸抑制作用，但大剂量应用会引起眩晕、恶心、呕吐等不良反应，降低了患者满意度和舒适度[6]。研究报道曲马多超前镇痛能减轻术后应激反应和炎症反应水平[7]。DEX是一种高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，既能通过激动脊髓后角α2肾上腺素能受体抑制伤害性刺激向大脑传导，又可激动第四脑室旁的蓝斑核α2肾上腺素能受体，降低交感神经兴奋性，产生镇静、镇痛、抑制交感活性作用[8]。

研究表明，小儿全麻手术后采用DEX(0.05μg/ h)复合三种剂量曲马多(0.15mg/ kg / h、0.20mg/ kg / h、0. 25mg/ kg / h)自控镇痛，结果证实DEX可减少患儿术后曲马多用量，推荐DEX复合0.20mg/ kg / h方案既能减少曲马多用量，又可减少术后恶心呕吐发生率[9]；DEX复合罗哌卡因连续股神经阻滞超前镇痛后较单纯罗哌卡因能显著降低TKA患者术后疼痛，并能降低曲马多使用剂量及术后麻醉药物不良反应[10]。本研究中，笔者对观察组采用DEX复合曲马多超前镇痛，术后4h、8h、12h VAS评分显著低于对照组，且自控镇痛泵按压次数与术后曲马多使用量减少，说明术前曲马多超前镇痛基础上复合使用DEX能发挥协同镇痛作用，可以减少与之配伍的曲马多的用量而不减少麻醉深度；同时有助于减轻曲马多的药物不良反应，此外，观察组术后不良反应发生率低于对照组，也有可能与α2受体激动剂可以降低交感神经张力，降低儿茶酚胺的释放，进而减轻恶心、呕吐的发生有关。术后镇痛期间维持血流动力学和呼吸稳定尤为重要。DEX具有中度镇痛效果，基本无呼吸抑制效应是其最大优点。后颅窝手术中DEX(0.2μg·kg-1·h-1)复合曲马多的麻醉效果表明，DEX呼吸抑制作用较弱，较复合麻醉后RR及及SpO2均无明显改变[11]；但大剂量的静脉负荷用量(>1.0μg/ kg)可直接收缩血管，导致血压升高，反射性引发心率减慢。本研究中，采用DEX剂量为中小剂量，术后4h观察组MAP甚至明显低于对照组，说明DEX与其他麻醉药物产生了协同镇静作用，术后8h对血管的影响作用逐步消失，两组MAP趋向接近，说明0.5μg/ kg DEX对机体的负荷量较小，血管收缩作用轻微，而主要表现为与其他药物的协同镇静作用；考虑到术中及术后24h两组SPO2接近，观察组亦未发现有突发心动过缓与血压明显波动病例，说明中小剂量DEX复合曲马多超前麻醉基本能确保患者血流动力学的稳定。

【参考文献】

[1] Fritsch G，Danninger T，Allerberger K，et al.Dexmedetomidine added to ropivacaine extends the duration of interscalene brachial plexus blocks for elective shoulder surgery when compared with ropivacaine alone: a single - center，prospective，triple - blind，randomizedcontrolled trial [J]. Reg Anesth Pain Med，2014，39(1):37~47.

[2] 张承华，麻伟青，杨云，等.右美托咪啶复合麻醉对高龄髋关节置换术患者术后谵妄的影响[J].中华麻醉学杂志，2012，32(8):936~938.

[3] 范慧慧，范莹盈，徐浩等.右美托咪啶用于颌面外科手术清醒纤维支气管镜插管镇静的临床研究[J].实用口腔医学杂志，2012，28(2):93~95.

[4] 范子寒，喻飞，李强，等.全膝关节置换术中膝关节周围注射混合镇痛药物的前瞻性研究[J].中国临床医生，2014，42(9):52~55.

[5] 顾莉萍，周嫣，廖佳莉，等.帕瑞昔布钠超前镇痛对全髋关节置换术后患者疼痛的影响[J].解放军护理杂志，2014，31(6):69~72.

[6] 许学兵，宋文涛.小剂量右美托咪定复合曲马多用于改良乳腺癌根治术后病人自控静脉镇痛的临床效果[J].广东医学，2012，33(17):2670~2672.

[7] 杨慧蓉，洪红.右美托咪定复合曲马多用于老年高血压患者术后镇痛的效果[J].实用药物与临床，2013，16(2): 116~118.

[8] 黄辉.刘陕岭.王世端.等.硬膜外麻醉下膝关节置换术老年患者右美托咪啶与异丙酚镇静效果的比较[J].中华临床医师杂志(电子版)，2011，5(18):5282~5284.

[9] 胡伟，安礼俊，李金玉，等.右美托咪定复合不同剂量曲马多对患儿术后静脉白控镇痛的效果[J].临床麻醉学杂志，2013，29(11):1099~1101.

[10] 黄奕，林成新.右美托咪定复合罗哌卡因超前镇痛对全膝关节置换术患者术后镇痛效果的观察[J].广西医科大学学报，2015，32(1):70~72.

[11] 周永伟，贺静，杨涛，等.曲马多复合右美托咪定用于后颅窝手术术后镇痛效果观察[J].重庆医学，2015，44 (5):660~662.

【基金项目】国家医学教育发展中心医学研究课题，(编号:2010-37-02-038)

【文章编号】1006-6233(2016)03-0415-04

【文献标识码】B 【doi】10.3969/ j.issn.1006-6233.2016.03.023