基于比较的互联网药品医保支付研究

郭翔,邵蓉

(中国药科大学 医药产业发展研究中心,江苏 南京 211198)



基于比较的互联网药品医保支付研究

郭翔,邵蓉

(中国药科大学 医药产业发展研究中心,江苏 南京 211198)

摘要:分析我国互联网药品支付存在的问题以及美国网上药店保险支付模式的现状，结果发现目前我国互联网医保支付面临区域差异、技术、统筹账户、监管以及政策方面的限制。虽然中国与美国国情存在差别，但美国关于互联网医保支付的监管模式、法律、与商业保险互补以及经营方式都值得为我国借鉴，因此，我国在借鉴的基础上可以再探索符合中国实际情况的互联网医保支付模式。

关键词:药品； 互联网； 医保支付

近年来，我国医疗保险覆盖范围的不断扩大，覆盖人群不断增加以及电子商务的快速发展，很多医保消费者希望用医保个人账户在网上进行消费(即互联网医保支付)。但因为国内大部分B2C(business-to-customer,商家对顾客)医药企业以及网上药店均未能与医保体系对接，无法支持互联网医保支付，使得医药电商流失了大量消费者。因此，网上购药无法进行医保支付已成为我国医药电子商务发展的瓶颈之一。

2008年，国家发布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》指出，要积极推广医保“一卡通”，未来有可能通过一个全国的医保信息控制中心系统，实现互联网医保支付[1]。可见，新医改政策为医保个人账户作为网上药店支付工具提供了一定的政策支持，而推广网上药店的医保支付也有一定的现实意义：①为未来全国医保联网(异地医保服务)打下良好基础，或能彻底打破异地结算的障碍；②有效促进我国医药零售市场的市场化改革，在药店之间、药店与医院之间形成良性竞争，进一步降低药品价格[2]；③可以实现慢性病，乃至整个处方药市场的比价，助推未来互联网处方药销售。因此，本文主要分析我国互联网医保支付发展现状、存在的问题，并且在学习美国网上药店医保支付现状的基础上，提出符合我国国情的互联网医保支付建议。

1现状

1.1我国医药电子商务发展情况

目前，我国现有医疗服务体系和药品供应体系仍以医院为主，尽管现有医保定点零售药店已成为重要补充，但在数量、分布以及便捷程度上仍无法完全满足方便消费者医保购药、缓解医院就诊压力的需求[3]。而当前我国电子商务发展迅速，其中医药B2C电子商务模式发展迅速，2013年更是呈现爆发式增长。据中国药店医药电商研究中心统计，2013年交易规模达到42.6亿元，与2012年的16亿元相比，同比增长166%,2014年，交易规模达到77.9亿元,同比增长83%[4]。预计2015年随着相关政策的不断完善，我国医药电商的交易规模将会进一步扩大。

1.2进行网上药店医保支付试点

随着医药电子商务的发展，我国有部分地区启动了互联网购药医保支付试点工作。2013年年底，海南省率先规定两家网上药店购药可享受医保报销；2014年，上海市也开展了网上药店医保支付试点工作，但因为目前医保政策实行地区统筹管理，消费者医保支付还只能在当地的药店，互联网医保支付彻底放开还需要“医保异地买药结算”的支持。此外，除了异地结算平台在短期很难成型之外，更具难度的是网上医保支付的监管[5]。

另一方面，在浙江海宁市医保部门的大力支持下，海宁老百姓大药房于2015年进行网上药店医保支付试点，实现了医保系统与网上药店的支付系统、实体药店的系统的对接。此外，沈阳也于2015年推出医保网上便民购药服务平台，参保人员可通过平台使用社会保障卡(或医保卡)个人账户购买沈阳市医保政策规定的药品、医疗器械等，其中药品还限于药监部门规定的网上销售范围。

2存在问题

2.1各地医保支付存在区域性差异

目前我国医保管理体制相对较为复杂，各个地方的监管流程、报销标准以及财政状况都不尽相同。要开发适应互联网医保支付的接入平台，不但医保部门对信息系统改造投入巨大，而且与之对接的电商、医保定点医疗机构、药店和互联网支付平台也需要投入相当的资金[6]。因此，要短时间在全国范围内推广网上医保支付确实还存在一定的困难，即使是国家允许全面放开，企业也必须充分考虑区域性的问题，而且很多企业进入医保在线支付后，流出资金可能会超过地方政府预算[7]，一定程度上增加了政府的财政压力。

2.2医保支付技术系统有待完善

我国海宁网上药店实现医保在线支付过程如图1所示，而海宁药房医保在线支付系统最大的优势，是能够确认购药者身份(图1步骤3)，特别是对未来处方药开放作了准备，能够确认是否是本人的处方，安全认证得到保障。而其他城市的药店没有实现医保在线支付，其中一方面就是因为技术方面的瓶颈，从而很难确认药品购买者的身份以及购药情况，没有办法保证医保资金使用的安全。

图1网上医保支付过程

Figure 1Process of the internet medical insurance payment

2.3互联网医保统筹账户支付受到限制

我国目前试点互联网医保具体报销的原则是：现在医保药品分为甲类和乙类，甲类医保全部报销，乙类医保按照比例报销。当购买的是甲类药品，费用直接从用户的医保个人账户中在线扣除；当购买的是乙类药品，报销部分将直接从医保个人账户中在线扣除，自付部分可用支付宝在线支付。目前，医保支付还只能使用个人账号中的资金，不能用统筹基金。一旦个人账户中的资金用完，剩余的金额只能选择自费。而有些地区规定统筹基金可以在实体医保定点药店或者医疗机构进行购药，比如厦门规定统筹基金可以在实体定点药店或者医疗机构购买一些基本药物和中药饮片，在一定程度上影响了消费者对互联网药品的购买需求。

2.4缺乏医保支付有效监管措施以及法律政策支持

控制不合理医疗费用的增长 ，防止各种形式的骗保和资金不合理使用，是目前保证医保基金平稳安全运行的重要环节[8]，而全国医保控费形势依然严峻，医保运行中各类违规行为屡禁不止。同时，绝大部分网上药店没有在同等疗效下选用价位最合理的药品推荐模式，也会使得消费者的医保资金得不到最合理的使用。网站无边界，互联网医保支付监管的措施更加缺乏，想了解医保账户资金的流向并清楚显示资金与所购买的药品是否一致的难度也会进一步加大。

互联网医保支付除了需要有效的医保监管系统，还需要相关政策法律的支持。目前，我国关于医保资金的具体规定分散于国务院部门规章以及地方法规，总体体系散乱、层次不高。而关于规范互联网药品销售的法规，只有《互联网药品信息服务管理办法》和《互联网药品交易服务审批暂行规定》，没有涉及关于医保资金在互联网上流通的条文，这也在一定程度上影响了互联网医保支付的发展。

3美国互联网医保支付发展现状

3.1美国网上药店关于保险支付的模式

3.1.1医保支付过程关于网上药店的购药费用的支付，先以Walgreens(沃尔格林)为例说明。Walgreens是美国一家零售连锁药房，同时也开展网上药店服务，它的支付方式有mastercard(万事达信用卡)、 American express(美国运通卡)、paypal(美国支付宝)等，同样也支持像健康储蓄账户(health savings accounts,HSA)、医疗保险照顾计划等大部分保险计划支付方式。消费者进入网上药店，首先注册时要输入信贷和保险信息，消费前可以去居住附近的门诊部查看个人的保险计划，如果保险存在问题或者网上药店不接受消费者的保险项目，Walgreens会发电子邮件告知消费者。消费者可以选择自费或者由保险公司代缴，由保险公司代缴时，应当提供个人保险的复印件或者保险账号、身份证明，并且在医疗保险服务中心(centers for medicare and medicaid services，CMS)上填写收据，方便线上医保报销。如果个人保险计划能在线下进行报销，Walgreens也会提供一个收据让消费者去保险公司报销。

3.1.2合理推荐优惠服务当一些折扣、共付保险以及其他一些服务不包括在个人保险福利中时，消费者都要对超出保险的部分进行自费，但如果Walgreens是首选网上药店，他们与医疗保险D计划已经达成协议，Walgreens会在一定程度上降低自付费用。而当消费者没有消费折扣、没有保险计划和医疗福利时，Walgreens提供了很多合适价格的药品和服务，消费者能够进入价格菜单选项查看每一个步骤、诊断方法以及药品的价格，从而能够选择自己最能承受的价格范围。Walgreens中还有处方折扣储蓄俱乐部，个人每年只需20美元(家庭是 35美元)就可成为会员，俱乐部成员能够获得医疗保健服务10%的优惠以及8 000多种品牌药的折扣，而且在保险可能无法覆盖的预防和保健药品上也能有优惠，但是这些折扣不能和医疗保险一起使用，当然这个项目也不是医疗保险计划[9]。

3.1.3积极与医保、医疗机构合作除了Walgreens，作为美国另一家大型连锁药店，CVS health(CVS健康连锁药店)将个人账户与电子医疗记录，也就是采取电子病历，并且联合采用Surescripts(电子处方药网络)方案，有效获取患者的身份证明、医保状况以及处方信息，并且将这些信息同步到合作的医保或医疗机构，很大程度上减少了保险诈骗、非法获取处方等行为的发生。

3.2互联网医保支付监管现状

3.2.1针对互联网医保支付监管措施

(1)药品福利管理模式

网上药店隐蔽性很强，更容易产生药品滥用或者骗保欺诈现象。在这种情况下，药品福利管理模式(pharmacy benefit management，简称PBM)开始发挥优势。PBM既是将保险公司、网上药店、政府集合在一起的纽带，也是互联网医疗服务全程的监督者，服务包括福利计划设计、医药费用审核、保险费用的支付管理，以及药品报销种类管理、费用支付模式管理等。其中，作为第三方通过对药房的订单以及保险公司的保单的审核，掌握医保费用支出的流向，并且保证药店严格审查医保患者的医保资格，甚至提供合适的费用支出方案，一旦出现资金不合规、药品滥用或者身份不符等情况，会立刻进行弹窗提示，以达到提高医保资金的使用效率目的。此外，PBM作为商业保险的分支机构，利用自身医医疗信息平台网络优势，让参保人在指定医院就诊，可以通过平台控制费用，降低商业保险的经营风险。

(2)资格审查

此外，美国药房管理委员会要求合法的网上药店需要有保险公司的证明和担保证书。因此，保险机构会对申请支持互联网医保支付的网上药店进行仔细审查，筛选出经营规范诚信的企业，授予互联网医保付费的资格，并且会定期检查换发新证。

(3)制定黑名单

如果网上药店有骗保、资金滥用等欺诈行为，政府会授权监察主任办公室 (office of inspector general，OIG)取消药店的服务资格并进行罚款，并且公布涉嫌违法的个人或者网上药店名单，名单中的药店和个人均无法享受医疗保险计划的报销。同时，政府还会将类似事件通过在线网站公布，加大对其他参保人和网上药店的宣传和教育。

3.2.2制度互联网医保支付相关法律政策美国关于网上药店的法律相对比较完善，既有专门保护消费者的《互联网药房消费者保护法》，也有保障互联网医保支付安全以及网上购药系统可靠性的《健康保险的便携性与责任性法》(the health insur-ance portability and accountability act,HIPAA)。其中，HIPAA对于政府和商业医疗保险均适用， 明确了医疗诈骗的具体行为(包括虚假陈述、非法套现、洗钱等行为)，将医疗保险(包括私人保险)欺诈、滥用、信息隐私等提升法律层级，并制定了一系列关于骗保、滥用资金控制的计划和惩罚措施。

同时，HIPPA规定患者的健康、财务记录采用标准化格式，患者和网上药店以及医保机构采用唯一电子认证码，从而确保每个数据的保密性和完整性，参保信息随个人转移，让参保人不因工作转移等原因而无法享受保险待遇[10]。根据HIPPA相应款项，美国要求全国各州的医院，药房(包括网上药店)使用同一的信息接口标准，成立全国信息交流中心，实现了保险机构、医院、药房之间不同医保信息的对接。

3.3小结

虽然中国的情况与美国有些不同，美国的医疗主要是由商业保险来付费，通过移动医疗降低成本，而中国的医疗主要是通过医保来付费，且网上药店与医保还未对接，但美国关于互联网医疗保险支付的监管措施、法律政策、网上药店优惠政策以及与商业保险互补的模式等方面都是值得我国借鉴的。因此，我国可以在学习美国的基础上，探索符合中国实际国情的网上药店医保支付模式。

4发展我国互联网医保支付的建议

4.1克服区域差异，探索医保支付可行模式

4．1.1完善医保法制政策建设在美国，颁布的HIPAA从法制上既保证了异地就医的方便性以及互联网医保支付的安全性和隐私性，也加大了对滥用资金、骗保等行为的处罚，各州也均有相应的法律法规配合。因此，在行政层面，我国在实现信息系统全国统一的硬件设施基础上，再逐步实现省级统一到跨省再到全国统一的3个层次医保政策，包括逐步扩大医保病种、报销比例等。在立法层面，提高医保资金使用的法律层级和统一性，完善具体互联网医保支付中异地医保、骗保、滥用资金、处罚等方面的法律政策。

此外，我国人口众多，老龄化问题逐渐严重，政府支出压力越来越大。而商业保险公司运作成熟，相对国家相关部门运营效率较高，能降低一部分成本，同时还能与医疗机构进行议价和商业谈判，推进自由市场化，减少贪污腐败和不必要浪费。因此，针对有些地区政府预算不足的问题，可以借鉴美国将商业保险与公共保险相结合的模式，用引入商业保险的方式来缓解政府医保预算。

4.1.2完善医保支付技术系统医疗机构在对接医保部门时，可能会存在结算响应时间过长的问题，同样对于网上药店也是如此，如果医保在线结算需要很长的等待时间，则未真正提高医疗服务的效率[11]。在美国，网上药店、医院、医保机构采取相同信息接口标准，各州也建立了信息交换中心，从而实现三者医保信息的快速连接。因此，我国可以促成全国各省市的医保卡管理中心建立一个统一的网上医保管理信息系统。通过该信息系统,个人消费者可以在此将自己的医保卡转成网上可以支付的,具有用户名、密码、网上医保卡号的虚拟医保卡[12]。同时，还可以学习美国PBM模式，建立一个将医保经(包括商业保险公司)、政府、网上药店、基金联合在一起的第三方服务机构，对网上医疗服务进行全程监督，减少骗保以及资金不合理使用现象发生。此外，我国商业保险诈骗时有发生，让PBM服务于商业保险，不仅可以推动我国商业保险发展，还可以降低经营风险。

对于网上药店，我国可以借鉴美国网上药店对消费给予电子收据，加强与医保机构和医院的合作，运用手机APP(如CVS Pharmay)扫描保险卡快速在药店网站建立个人档案的模式，及时获取医保或处方信息并同步更新到医保机构，方便参保人员的医保报销与申请减免。

4.2合理运用统筹基金

我国医保制度采用“统账结合”的管理办法，基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户构成。目前，网上购药只能用医保个人账户，不能用统筹基金。而在美国互联网医保支付中，以HSA为例，因为HSA必须与统筹计划配合使用，在达到自付额之前，很多网上药店或者在线医疗会给予自费费用的优惠，当达到自付额之后，支持统筹计划的服务可以用统筹账户进行给付。因此，我国相关部门可以对各个地区关于统筹账户的规定进行统一和整合，提炼出一套适合统筹账户网上支付的规定。比如参保人员个人账户用完后，可以先用支付宝或者网银进行自费消费，之后达到一定额度后，可以在较高自费金额并且比较特殊的药品或服务范围(罕见病、大病、基本药物等)内进行互联网医保统筹账户支付，享受统筹基金较高比例报销的待遇；如果没有达到统筹基金的要求，网上药店可以在一定程度上降低自费费用。

值得一提的是，统筹基金有着实现医疗费用共济的作用，影响着全体参保人员的利益。所以我国可以学习美国先选择一些比较正规的网上药店进行互联网医保支付(包括统筹支付)试点，同时医保部门加强对相应的账户核对，网上药店积极配合掌握参保人的真实需求，国家根据试点情况将网上统筹支付的服务范围、金额标准以及处罚措施上升到法律层级，最终保证参保人更加方便网上购药的同时，实现二者互助共济的保障功能。

4.3加强互联网医保支付监管

在美国，政府的CMS部门构建和维护庞大的数据库，用于跟踪每一笔医疗保险报销并监控其背后的医疗行为，再加上网店医保支付资格审查、黑名单以及PBM模式等完善的监管措施，很大程度上缓解了医保资金风险以及处方问题。因此，我国应当多地、多部门组织配合，积极探索政府、行业、社会多方合作监管的长效机制，医院、监管部门、医药协会要加强与网上药店的合作。监管部门建筑好医保事前防范和事后稽核的防护墙，建立医保信息数据库，要求网上药店记录交易全过程，必须上传药监要求的相关出库信息，通过事后数据对比或实地监查，审核数据的真实性和一致性。对于进行医保资金诈骗、滥用等非法行为的个人和网上药店进行黑名警示并严厉惩罚。

药店可以学习美国网上药店选用价位最合理的药品推荐模式，公开相关服务和药品信息，实现价格透明，让消费者自主选择能够承受的价格范围，使得消费者的医保资金得到最合理的使用，同时也有利于监管部门监管。

5结束语

虽然互联网医保支付目前面临种种困难，但随着我国互联网的不断创新发展，再加上新医改政策为医保个人账户作为网上药店支付工具提供了政策保障以及美国等发达国家一些值得借鉴的模式，互联网医保支付将是大势所趋。在这种趋势下，监管部门可以对更多经营规范的线下医保定点药店开放医保支付试行，最终根据多个地区试点的情况来制定政策。如果能够实现互联网医保支付，各类医疗信息化平台的便利性将大大提高，患者使用率不高、医保患者流失、看病难看病贵等问题也会逐渐减少，患者以及企业都会从中受益，我国医药电子商务发展将会迎来新一轮发展，同时也为促进深化医药分开改革创造有利条件。

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(责任编辑：王昌栋)

A comparative study on the internet medical insurance payment

GUO Xiang,SHAO Rong

(PharmaceuticalIndustryDevelopmentResearchCenter,ChinaPharmaceuticalUniversity,Nanjing211198,China)

Abstract:This paper analyzes the problems of the medicine online payment system in China and the current situation of the insurance payment mode of American online pharmacies. Results show that there are some limitations in our system on the respects of disparity,technology,pooling accounts,supervision and government policies. Despite the different national conditions,we still can draw a lesson from America in the supervision mode,laws,insurances and operation approaches. Therefore,based on the experiences drawn from America,we can explore an online health care payment mode in line with China’s situation.

Key words:drug; internet; medical insurance payments

DOI:10.16809/j.cnki.1006-8783.2015102301

中图分类号:R954

文献标志码:A

文章编号:1006-8783(2016)01-0097-05

作者简介：郭翔，男(1989—)，2013级硕士研究生，主要从事社会与管理药学研究，Email: 15151820705@163. com；通信作者: 邵蓉，教授，主要从事医药法规政策研究，Email: shaorong118@163.com。

收稿日期：2015-10-23

网络出版时间：2015-12-31 14:44网络出版地址：http://www.cnki.net/kcms/detail/44.1413.R.20151231.1444.001.html