28例肠道子宫内膜异位症的诊治分析

邱雪茹，夏　怡，陶定菊，陈云萍



28例肠道子宫内膜异位症的诊治分析

邱雪茹，夏怡，陶定菊，陈云萍

[摘要]目的探讨肠道子宫内膜异位症（BE）的临床表现及诊治方法。方法对28例确诊BE患者的临床表现、诊断方法、治疗方法及效果进行回顾性分析。结果患者主要临床表现为与月经周期相关的妇科症状合并消化道症状。术前盆腔MRI诊断率为36.4%（8/22），结肠镜诊断率为78.6%（22/28）。28例均行腹腔镜手术治疗，术中探查异位的子宫内膜位于直肠14例，乙状结肠8例，小肠6例。12例病灶最大直径＜2 cm，16例≥2 cm；12例行肠道黏膜表面病灶切除，6例行病灶蝶形切除并行切口吻合，10例行肠段切除并行端端吻合。术后患者痛经、性交痛、排便痛、下腹痛VAS评分较术前均显著降低（P＜0.01），腹泻、便秘、肛门坠胀感均较术前明显缓解。结论BE临床表现多样，诊断需结合临床表现、结肠镜检查及腹腔镜探查；腹腔镜手术切除病灶及累及肠段是主要治疗方法。

[关键词]子宫内膜异位；肠道；临床表现；诊断；腹腔镜

子宫内膜异位症（endometriosis，EMs）是常见的妇科良性疾病，异位的子宫内膜具有浸润性，当其浸润至肠道时称为肠道子宫内膜异位症（bowe1 endometriosis，BE）。BE患者的临床表现多样，维持时间长，并且缺乏典型性，如不及时治疗，将会使患者长期痛苦。药物治疗仅能临时缓解BE患者的症状，不能长期受益。手术切除异位病灶是目前主要治疗方法，但手术会对肠道功能产生影响，也会对患者的生活质量带来一定的影响，因此，手术治疗目前尚存在争议[1]。为了探讨BE的诊治方法，本研究对28例BE患者的临床资料进行总结分析。

1　资料与方法

1.1病例资料以2008年1月～2014年6月我院及重庆市妇幼保健院妇科确诊的BE患者28例为研究对象，所有病例资料完整，均经手术治疗，并有术后病理结果证实为BE，BE的诊断标准符合2007年中华医学会妇产科学分会颁布的《子宫内膜异位症诊断与治疗规范》[2]。

1.2诊断方法术前根据患者的病史、临床症状和体征进行初步诊断，主要症状包括痛经、性交痛、排便痛，月经异常、不孕、盆腔包块等，与月经周期相关的腹痛、腹泻、便秘等。辅助检查包括妇科检查发现宫骶韧带、子宫直肠陷凹或后穹窿触痛结节，附件囊性、不活动性包块；血清CA125水平轻中度升高，经阴道超声检查、盆腔MRI检查、结肠镜检查等进行拟诊。对拟诊BE患者进行腹腔镜手术切除病灶或手术探查，术后经病理检查确诊[2]。

1.3治疗方法临床拟诊病例给予腹腔镜下异位病灶切除。术前充分评估手术风险及肠道功能的损伤，与患者及家属沟通获得知情同思，做好肠道准备。患者取截石位，全麻，于脐上3 cm穿刺置入腹腔镜，下腹部正中及两侧穿刺置入手术器械。根据病灶大小、肠道浸润深度、是否造成肠腔狭窄等情况决定病灶切除方式。如病灶直径＜2 cm、未侵犯肠壁肌层，可单纯切除病灶；如病灶侵犯肠道肌层、尚未造成肠腔狭窄，给予蝶形或楔形切除病灶，并进行缺口缝合；如病灶＞2 cm、浸润肠壁肌层或浆膜层且造成肠腔狭窄，切除病灶肠段，并进行端端吻合[3]。术后放置盆腔引流管和导尿管，给予促性腺激素释放激素类似物（醋酸曲普瑞林注射液，长春金赛药业有限责任公司生产，国药准字H20044922）皮下注射，150 μg/次，1次/d，疗程3～6个月。

1.4观察指标观察记录术中探查异位子宫内膜部位、大小，手术方式、疗效及术后并发症。以电话、门诊方式，分别于术后1、3、6个月对患者进行随访，采用视觉模拟评分法（Visua1 ana1og sca1e，VAS）进行疼痛评分，对比患者治疗前后临床症状缓解情况。

1.5统计学方法应用SPSS16.0软件对数据进行统计学处理，计量资料比较采用t检验，计数资料比较行X2检验，P＜0.05为差异有统计学思义。

2　结果

2.1临床特征共28例BE患者，年龄22～50 （36.6±13.8）岁；已婚26例，未婚2例；无孕产史18例（64.3%%），孕产1次8例（28.6%），2次2例（7.1%）。主要临床表现为与月经周期相关的妇科症状合并消化道症状，如痛经（26例）、下腹痛（19例）、腹泻（6例）、性交痛（5例）、排便痛（6例）、便秘（3例）、肛门坠胀感（3例）等。其中痛经＋下腹痛10例（35.7%），痛经＋腹泻＋下腹痛6例（21.4%）、痛经＋性交痛＋下腹痛3例（10.7%），痛经＋排便痛2例（7.1%），性交痛＋排便痛2例（7.1%），痛经＋便秘＋排便痛2例（7.1%），痛经＋肛门坠胀感2例（7.1%），痛经＋便秘＋肛门坠胀感1例（3.6%）。病程1 w～16个月，平均（23.8±18.2）w。12例（42.9%）诊断为不孕症。妇科检查发现阴道后穹窿结节18例（64.3%），结节大小0.5～5.5（3.2±2.4）cm；血清CA125升高18例（64.3%）。

2.2术前诊断28例术前均拟诊BE，其中行盆腔MRI检查22例，发现可疑BE 8例，诊断率（36.4%）；结肠镜检查28例，发现可疑异位子宫内膜22例，诊断率为78.6%，其中异位内膜位于直肠14例，乙状结肠8例。

2.3术中探查及手术情况28例均成功完成腹腔镜手术治疗，无中转外科开腹手术者。术中探查均发现肠道异位的子宫内膜，其中位于直肠14例，乙状结肠8例，与结肠镜检查结果相符；位于小肠6例。12例病灶最大直径＜2 cm，16例≥2 cm；12例行肠道表面病灶切除，6例行病灶蝶形切除并行切口吻合，10例行肠段切除并行端端吻合；切除肠道4～14（7.8±3.6）cm。手术时间60～280（136±72）min，术中出血40～180 m1，平均106 m1。

2.4手术疗效术后1、3、6个月进行随访，结果发现，术后患者痛经、性交痛、排便痛、下腹痛VAS评分较术前均显著降低（P＜0.01，表1）；腹泻、便秘、肛门坠胀感术后1个月均较术前明显缓解。

2.5手术并发症28例中，发生并发症8例（28.6%），其中1例为直肠吻合口瘘，给予横结肠造瘘，3个月后直肠吻合口瘘愈合，再次还纳横结肠造瘘；3例出现尿潴留，给予延长留置尿管2～4 w后，膀胱功能恢复，排尿正常；2例出现盆腔脓肿，给予抗生素抗感染治疗后痊愈。

表1　术前和术后不同时间患者疼痛VAS评分对比（n＝28）

3　讨论

据报道，BE的发生率在EMs中为3.8%～37%[4]。BE临床表现多样，除了痛经、性交痛等妇科症状外，多伴有肠道症状，如排便痛、便秘、腹泻、肛门坠胀感等[2]。本组28例的临床症状涵盖了上述所有症状，但以痛经、下腹痛为主，还有腹泻、便秘、排便痛等，并且2～3种症状并存，这些症状的出现多与月经周期相关，与文献报道[3-5]相似。文献报道约有50% 的BE患者可出现不孕症[6]，本组资料中有42.9%患者诊断为不孕症。妇科检查可发现阴道后穹窿结节，并且血清CA125水平可不同程度升高[2]。本组病例中60%以上的患者经妇科检查发现阴道后穹窿结节，并且血清CA125水平升高。

BE患者缺乏特异性临床表现，单凭临床症状不能诊断，容易被误诊为肠道肿瘤[7]。本组28例术前均拟诊BE，我们的诊断思路如下：首先根据患者与月经周期相关的临床症状考虑BE的可能，然后安排盆腔MRI及结肠镜检查；如发现可疑的异位内膜可临床拟诊，然后进行腹腔镜手术探查；术中发现并切除病灶后行病理检查确诊。MRI肠道成像技术能够显示病灶的部位、大小，其检查BE的敏感性为92%，特异性为100%[8]。但本组资料MRI检出率仅为36.4%，这可能与检测技术及检测者经验或对BE的认识和诊断水平有关。结肠镜检查能够直观地观察肠道黏膜并且可取活检进行病理检查，联合超声内镜还可判断病变的浸润深度[7]。本组28例均行结肠镜检查，并且发现的异位子宫内膜与术中发现完全相吻合，可见结肠镜检查对BE的诊断思义重大，因此，对可疑BE患者行结肠镜检查是必不可少的。BE的治疗原则是减灭和消除病灶，缓解症状，改善和促进生育，减少和避免复发[2]。目前腹腔镜手术治疗是BE的主要治疗方法之一，Ruffo等[9]报道了774例经腹腔镜切除肠道的BE患者，经过平均54个月的随访，结果发现术后能够明显缓解BE患者的性交困难、便秘、盆腔疼痛症状，但对排尿困难、直肠出血的缓解无显著效果。并且，腹腔镜对BE诊断的特异性为98%，阳性预测率85%，阴性预测率57%[10]。本组经6个月的随访，结果显示腹腔镜治疗对BE患者临床症状的缓解近期疗效显著。腹腔镜手术方式的选择应根据病变范围、严重程度、生育要求及患者思愿[2]。本研究在患者知情同思的基础上，根据术中病灶的范围、是否造成肠梗阻等，选择单纯病灶切除、病灶蝶形切除及肠段切除的术式。单纯病灶切除适用于病灶＜2 cm，并且浸润深度在黏膜层，未侵犯肌层，仅切除肠道黏膜层，这对肠道功能无明显损伤。对侵犯肠道肌层者选择蝶形切除或肠段切除，如病灶＜2 cm并未造成肠梗阻者选择前者；对病灶＞2 cm并且浸润肠壁肌层或浆膜层且造成肠腔狭窄者选择后者。

综上所述，BE患者主要表现为与月经周期相关的妇科症状合并消化系统症状；其诊断依据临床表现、MRI或结肠镜检查、腹腔镜手术探查；腹腔镜手术切除病灶及累及肠段是治疗BE的有效方法。

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Diagnosis and theraPy of 28 Patients with bowe1 endometriosis

Qiu Xueru1，Xia Yi1，Tao Dingju1，Chen YunPing2

1. DePartment of Gynaeco1ogy and Obstetrics，PeoP1e's HosPita1 of Shuangqiao Economic and Techno1ogica1 DeVe1oPment Zone，Chongqing，400900，China；2. DePartment of Gyneco1ogy，Chongqing Materna1 and Chi1d Hea1th Care HosPita1，Chongqing，400013，China

[Abstract]ObjectiVe To exP1ore the c1inica1 manifestations and diagnostic and treatment methods for bowe1 endometriosis（BE）. Methods A retrosPectiVe ana1ysis was made in the c1inica1 manifestations，diagnostic and treatment methods，and theraPeutic effects of 28 Patients fina11y diagnosed as BE. Resu1ts The main c1inica1 manifestations inc1uded gyneco1ogica1 symPtoms comP1icated with digestiVe symPtoms which were re1ated to menstrua1 cyc1e. The diagnostic rate of Pe1Vic caVity MRI was 36.4%（8/22）before the oPeration，and that of the co1onscoPe was 78.6%（22/28）. A11 the 28 Patients were treated by 1aParoscoPic oPeration. There were 14 Patients with the heterotoPic endometrium 1ocated in rectum，and 8 ones in sigmoid co1on，and 6 in sma11 intestine. There were 12 Patients with the 1argest diameter of focus sma11er than 2 cm and 16 Patients with the diameter 1arger than or equa1 to 2 cm. The focuses of 12 Patients were excised from suPerficia1 intestina1 mucous；those of 6 Patients were excised with butterf1y shaPed incision；those of 10 Patients were treated by excision of intestina1 section and end-to-end anastomosis. The VAS scores of mena1gia，a1goPareunia，defecation Pain，and hyPogastra1gia a11 significant1y decreased after the oPeration（P＜0.01）. The diarrhea，constiPation，and anus fa11 and distension were obVious1y re1ieVed after the oPeration. Conc1usion The c1inica1 manifestations of BE are mu1tiP1ex. The diagnosis of BE shou1d be based on the c1inica1 manifestations and co1onscoPic and 1aParoscoPic examinations. The main method is 1aParoscoPic excision of the focuses and inVo1Ved intestina1 segments.

[Key words]endometriosis；intestina1 tract；c1inica1 manifestation；diagnosis；1aParoscoPe

收稿日期：（2015-09-23）

文章编号1004-0188（2016）02-0157-03

doi:10.3969/j.issn.1004-0188.2016.02.015

中图分类号R 711.71

文献标识码A

作者单位：400900重庆，重庆市双桥经济技术开发区人民医院妇产科（邱雪茹，夏怡，陶定菊）；重庆市妇幼保健院妇科（陈云萍）