慢性心力衰竭合并贫血患者证候特征的临床分析*

王曰林，金俊杰，冯 攀，唐蓓蕾，常阿喜，朱海燕，常佩芬△

(1．北京中医药大学东直门医院心血管内科，北京 100700;2．贵阳医学院第三附属医院中医科，贵阳 558000;3．北京首钢医院古城社区卫生服务站中医科，北京 100040)

慢性心力衰竭合并贫血患者证候特征的临床分析*

王曰林1，金俊杰2，冯 攀1，唐蓓蕾1，常阿喜3，朱海燕1，常佩芬1△

(1．北京中医药大学东直门医院心血管内科，北京 100700;2．贵阳医学院第三附属医院中医科，贵阳 558000;3．北京首钢医院古城社区卫生服务站中医科，北京 100040)

目的:分析CHF合并贫血患者的临床特征及中医证型。方法:回顾我院2012年4月至2014年12月住院的CHF患者170例，根据血红蛋白水平(Hgb)分为贫血组和非贫血组并比较2组间差异。结果:CHF患者中贫血发生率为45.29%，且随年龄增长、心功能分级增加而增高;贫血组LVEF、BNP、NT-proBNP、CRP、Cr、血清铁等与非贫血组比较差异有统计学意义;2组心虚证及气虚证发生率均为100%，脾虚、肾虚及血虚证发生率比较差异有统计学意义。结论:贫血在CHF患者中发生率较高，与患者心肾功能不全、炎症因子、铁缺乏等因素密切相关并严重影响患者心功能。心衰合并贫血为本虚标实之证，与心脾肾三脏密切相关，其治疗应在益气养血活血的基础上辨证施治。

心力衰竭;贫血;临床分析

慢性心力衰竭(chronic heart failure，CHF)是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈和(或)射血功能受损而引起的一组综合征［1］，是各种心血管疾病的终末阶段。研究发现，CHF患者常合并贫血，发生率在 4% ～55%之间［2］，且贫血程度与NYHA心功能分级、活动耐量及肾功能等密切相关［3-4］。本研究回顾分析了170例 CHF患者，对CHF合并贫血患者的临床特征及中医证型进行分析，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

CHF患者170例，男90例，女80例，NYHA心功能Ⅱ级36例，Ⅲ级85例，Ⅳ级49例。合并贫血患者77例(45.29%)，男45例，女32例，合并冠心病119例，高血压116例，糖尿病66例，慢性肾衰竭34例。

1.2 诊断标准

依据《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》确诊为CHF［5］，依据《慢性心力衰竭中医诊疗专家共识2014》［6］辨证为气虚血瘀证、气阴两虚血瘀证、阳气亏虚血瘀证及兼证(痰饮证)。贫血的诊断标准［7］为成年男性Hgb＜120 g/L，成年女性(非妊娠) Hgb＜110 g/L。

1.3 纳入标准

冠心病、高心病、心肌病等符合CHF诊断者;美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅱ～Ⅳ级;性别不限;年龄≥18岁。

1.4 排除标准

急性心力衰竭患者;2周内急性心肌梗死患者;慢性肾功能不全失代偿期、透析患者;原发性血液系统疾病所致的贫血;失血性贫血;妊娠。

1.5 研究方法

收集170例CHF患者一般情况(年龄、住院天数、合并症等)、相关理化指标(Hgb、LVEF、BNP、NT-proBNP、Cr、BUN、血清铁、CRP等)及中医证候资料，分析贫血组与非贫血组间差异。

1.6 统计学方法

采用SPSS 17.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差(±s)表示，采用t检验;计数资料率的比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。

2 结果

2.1 CHF贫血与非贫血患者一般情况比较

表1 2组患者一般情况比较

表1显示，贫血组患者年龄、住院天数大于非贫血组(P＜0.05)，说明年龄越高贫血的发生率也越高。贫血组慢性肾衰竭发病率高于非贫血组(P＜0.05)。贫血在心功能Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级中发生率分别为36.1%(13例)、43.5%(37例)、55.1%(27例)，差异无统计学意义(P＞0.05)，但其发生率有明显升高趋势。

2.2 CHF贫血与非贫血患者心脏结构及功能指标比较

表2 2组患者心脏结构及功能指标比较

表2显示，CHF贫血组患者LVEF低于非贫血组(P＜0.05)，BNP、NT-proBNP高于非贫血组(P＜0.05);2组间左房横径、左室舒张末期内径、左室后壁厚度比较差异无统计学意义(P＞0.05)。

2.3 CHF贫血与非贫血患者实验室指标比较

表3 2组患者实验室指标比较

表3显示，CHF贫血组患者Hgb、Na+、白蛋白(ALB)及血清铁含量低于非贫血组(P＜0.01); CRP、Cr、BUN及平均红细胞分布宽度(RDW)水平高于非贫血组(P＜0.05，P＜0.01)。

2.4 CHF贫血组与非贫血组中医证型比较

表4 2组患者中医证型比较［例(%)］

表4显示，2组心虚证及气虚证发生率均为100%，为心衰的基础证型，与是否贫血无关;CHF贫血组中脾虚证、肾虚证及血虚证的发生率高于非贫血组，差异有统计学意义(P＜0.05)。

3 讨论

CHF患者中贫血发生率较高，并随年龄增长而增加，男女患病率比较差异无统计学意义。贫血发生与慢性肾功能不全密切相关［8］，此外还可能与高龄患者造血功能减退有关。相关研究［9-10］提示，NYHA分级越高贫血发生率越高。本研究中CHF患者贫血发生率随心功能分级增高而增加，虽无统计学意义，但其明显的增长趋势对进一步研究及指导临床治疗仍有一定的意义。

贫血初期心脏通过代偿性心室肥厚、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活等方式代偿性增加心输出量，纠正机体缺血缺氧。长期慢性贫血使心肌持续处于相对缺氧状态，引起心肌变性、坏死、凋亡造成心室重构，导致心脏功能和结构发生异常改变，影响心脏功能，促使病情恶化与进展。心功能失代偿后胃肠道瘀血及灌注不足，使消化吸收功能下降，导致铁等造血原料吸收减少;心衰兴奋交感神经和RAAS系统，加重水钠潴留，形成稀释性贫血; CHF导致TNF-α、CRP等炎症因子过度表达，干扰肾脏合成促红细胞生成素(EPO)，抑制骨髓造血功能和骨髓内EPO活性，并影响铁的释放和利用。此外，CHF患者心输出量不足影响肾脏供血，造成慢性肾缺血，肾功能下降，EPO生成减少，最终引起贫血，贫血又使心功能恶化并加重肾脏缺血形成恶性循环，即“心-肾-贫血综合征”。

CHF合并贫血患者的心衰程度相对较重，利尿剂使用时间相对更长或剂量更多，加之胃肠道吸收不良和血液稀释等因素造成较低水平的Na+、ALB，在临床治疗改善心肾功能、纠正贫血的同时，也要注意这些方面的治疗。本研究中未观察到贫血对心脏结构改变的显著影响，与部分研究［11］不同，可能与贫血程度及样本量有关，今后有待进一步研究。也有研究［12］显示，RDW可作为CHF患者的预后指标，本研究中贫血组RDW明显升高，对CHF合并贫血患者的临床预后也有一定意义。

心衰属于中医学“水肿”“胸痹”“水气病”“心水”等范畴，贫血属于中医“血虚”“虚劳”一类，心衰合并贫血多为本虚标实之证。本虚为气血亏虚，可伴见阳虚、阴虚，标实以血瘀为主兼见痰饮。《灵枢·决气》云:“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”心脾虚弱、气血生化乏源，致气虚血少、血不养心;心气亏虚，血运不利，致气虚血瘀;心气亏虚，日久累及脾肾，脾失运化，肾主水失调致水湿内停;心脾肾虚致气血亏虚、血瘀水停发为本病。因此，中医治疗时应在益气养血活血的基础上兼顾心脾肾三脏。

综上所述，CHF患者中贫血患病率较高，并与患者年龄、NYHA心功能分级及肾功能密切相关。CHF患者由于铁缺乏、肾功能不全、炎性因子作用、稀释性贫血、EPO分泌减少、RAAS系统激活等多重机制导致贫血发生，而贫血造成组织缺血缺氧、肾血管收缩、水钠潴留、交感神经和RAAS系统更进一步激活形成恶性循环，严重影响CHF患者生活质量及远期预后。在临床CHF的治疗中应关注对贫血的纠正，同时贫血作为CHF的独立危险因素之一，已成为评价CHF患者预后的重要指标。

［1］Theresa A．McDonagh，Roy S．Gardner，Andrew L．Clark等．牛津版心力衰竭临床指南［M］．杨水祥，霍勇，胡大一，编译．北京:人民军医出版社，2013:1-2．

［2］Mitchell JE．Emergine role of anemia in heart failure［J］．The American Journal of Cardiology，2007，99(6B):15D-20D．

［3］Efstratiadis G，Konstantinou D，Chytas I，et al．Cardio-renal anemia syndrome［J］．Hippokratia，2008，12，1:11-16．

［4］AC Salisbury，K Mikhail．Outcomes Associated with Anemia in Patients with Heart Failure［J］．Heart Failure Clinics，2010，6 (3):359-372．

［5］中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员会．中国心力衰竭诊断和治疗指南2014［J］．中华心血管病杂志，2014，42(2):98-122．

［6］冠心病中医临床研究联盟，中国中西医结合学会心血管疾病专业委员会，中华中医药学会心病分会，等．慢性心力衰竭中医诊疗专家共识［J］．中医杂志，2014，55(14):1258-1260．

［7］葛均波，徐永健．内科学［M］．8版．北京:人民卫生出版社，2013:543．

［8］Virani S A，Khosla A，Levin A．Chronic kidney disease，heart failure and anemia［J］．Canadian Journal of Cardiology，2008，24:22B-24B．

［9］叶长青，郑兴，赵仙先，等．住院慢性心力衰竭患者贫血患病率及血红蛋白浓度变化与其心功能的相关性［J］．中国临床康复，2006，44:22-25．

［10］Felker GM，Shaw LK，Stough WG，et al．Anemia in patients with heart failure and preserved systolic function［J］．American Heart Journal，2006，151:457-462．

［11］郭维琼，黄承．彩色多普勒超声检测重度贫血患者心脏结构和功能的研究［J］．医学研究生学报，2005，18(7):659-600．

［12］郑刚．红细胞分布宽度是预测心力衰竭和死亡危险的标记物［J］．中华老年心脑血管病杂志，2012，14(11):1219-1220．

Clinical Analysis of Patients with Chronic Heart Failure and Anemia

WANG Yue-lin1，JIN Jun-jie2，FENG Pan1，TANG Bei-lei1，CHANG A-xi3，ZHU Hai-yan1，CHANG Pei-fen1△
(1．Dongzhimen Hospital Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100700，China; 2．The Third Affiliated Hospital of Guiyang Medical University，Guiyang 558000，China; 3．Gucheng Community Health Center of Peking University Shougang Hospital，Beijing 100040，China)

Objective:To analyze the clinical and TCM syndrome features of patients with chronic heart failure with anemia．Methods:Review the clinical data of 170 CHF patients hospitalized in our hospital between April 2012 and December 2014，according to the level of hemoglobin(Hgb)，divided into anemia group and no anemia group，and compare their differences．Results:The incidence of anemia in patients with CHF is 45.29%，which rised with the growth of age and NYHA classification grading．The LVEF，BNP，NT-proBNP，CRP，Cr，serum iron etc．is statistically significant difference between the two group．In the two groups，the incidence of heart deficiency and qi deficiency syndrome is 100%，the difference of spleen deficiency，kidney deficiency and blood deficiency syndrome is statistically significant．Conclusion: Anemia prevalence is high in patients with CHF，and is closely related to heart and renal insufficiency，inflammatory cytokines and lack of iron etc．And seriously affecting the patients’heart function．CHF with anemia is asthenia in origin and asthenia in superficial syndrome，and it is closely related to heart，spleen and kidney．The treatment should be evidencebased medicine which based on invigorating qi，nourishing blood and actirating blood circulation．

Heart Failure;Anemia; Clinical Analysis

R541.6+2

B

1006-3250(2016)09-1201-02

2016-03-14

北京中医药大学自主课题(2015-JYB-JSMSD053)-益气泻肺养血方对心衰合并贫血患者的心脏保护研究

王曰林(1990-)，男，山东济南人，在读硕士，从事中西医结合心血管疾病的防治与研究。

△通讯作者:常佩芬(1972-)，女，北京人，副主任医师，医学博士，从事中西医结合心血管疾病的防治与研究，Tel: 13661022016，E-mail:changpeifen@medmail．com．cn。