鼻部和咽部非变应性炎症对下气道高反应的影响

阳玉萍，范宇琴，王　燕，雍　军，冯　娟，张　华

(新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科，乌鲁木齐 830054)

ChinJAllergyClinImmunol，2016，10(4)：320- 324

在耳鼻咽喉科疾病中，慢性鼻-鼻窦炎(chronic nasosinusitis，CRS)是以鼻塞、流脓鼻涕、头昏、头痛、嗅觉减退为主要表现的疾病，该病病程较长，可数年至数十年，反复发作，经久难愈。绝大多数是鼻窦内的多种细菌感染，致病菌以流感杆菌及链球菌多见，是鼻窦的慢性化脓性炎症，经常为多个鼻窦同时受累，严重者可以引起颅、眼及肺的并发症可能，少数伴有过敏、哮喘、阿司匹林不耐受等特异性体质的患者常反复发作；一直以来都是临床常见病、多发病，严重影响患者的工作生活。隋丽等[1]发现临床上鼻部炎症常常伴发支气管黏膜反应性增高。已经有文献证明变应性鼻炎(allergic rhinitis，AR)与下气道黏膜反应性增高有关[2]；另一方面，慢性扁桃体炎多由急性扁桃体炎反复发作转为慢性。急性传染病(如猩红热、麻疹、流感、白喉等)后可引起的慢性扁桃体炎，鼻腔鼻窦感染也可伴发AR。病原菌以链球菌及葡萄球菌等最常见。临床表现为经常咽部不适，异物感，发干、痒，刺激性咳嗽，口臭等症状。门诊工作中渐渐发现咽部的慢性炎症患者大多并发咳嗽等症状，但如何判定该咳嗽是局限在咽部还是蔓延至支气管黏膜，直接决定临床医师在药物治疗上的选择。鼻部变应性炎症与下气道的相互作用研究已经有了一定基础，并且不少专家学者已经完成并发表了相关试验研究结果[3- 5]，而在非变应性炎症中，尤其是慢性感染性炎症，上气道与下气道的关系往往因手术清除病变的主要诊疗方式而被退居于后方，随着研究进一步发展，渐渐开始被重视。本课题旨在研究上气道鼻部和咽部黏膜慢性感染性炎症对下气道黏膜反应性影响的特点和规律，以进一步探讨上气道慢性炎症与下气道高反应性之间的关联。

对象和方法

研究对象

选取于2014年8月至2015年8月在新疆医科大学第一附属医院耳鼻喉科确诊的慢性鼻窦炎患者58例、慢性扁桃体炎51例，并选取50例排除上下气道黏膜慢性感染性炎性症状以及体征的人群作为阴性对照组。

纳入标准

(1)年龄18～60岁之间；(2)排除鼻、咽喉、肺部占位性病变及手术史；(3)排除系统性免疫缺陷性疾病以及恶性肿瘤等。

分组

将患者按照病种分为鼻部(慢性鼻窦炎)、咽部(慢性扁桃体炎)、对照组三组，每例患者均完善鼻内镜检查、鼻窦CT、变应原皮肤点刺试验、支气管激发试验，其中对照组入组要求鼻内镜检查、咽部检查、间接喉镜及鼻窦CT检查结果均正常，并否认近2年内有超过1个月以上声嘶、咳嗽史以及否认哮喘病史。

根据支气管激发试验检查结果分为强阳性、阳性、弱阳性、阴性四组。所有患者检测前明确用药情况，如有使用抑制下气道反应以及皮肤点刺反应的药物，停药后排除药物对检测结果的影响再行测定。支气管激发试验采用本院呼吸科肺功能室日本CHEST公司的Jupiter21气道反应测定仪，试剂使用生理盐水稀释的25 μg/L乙酰甲胆碱溶液，依次降低一半浓度配制成浓度递减的10个剂型，从最低剂量逐步让患者雾化吸入，每种浓度雾化吸入时间为1 min，缓解试剂应用万托林溶液与生理盐水1∶1比例雾化吸入2 min。根据最小气道乙酰甲胆碱累积剂量(Dimn)0～3、3～10、10～15、>15 U，记为强阳性、阳性、弱阳性、阴性四组。诊断结果由专业肺功能室技师以及呼吸科医师联合确立。

变应原皮肤点刺试验

试剂：采用默克公司按照国际标准化生产的阿罗格皮肤点刺液，选取15种常见吸入变应原皮肤点刺液。试验方法：将变应原点刺液滴在患者前臂掌侧皮肤，点刺液滴间距2 cm，点刺针垂直通过点刺液刺破表皮，使少量点刺液渗入表皮，避免刺入过深出血，并使用生理盐水和组胺作为阴性及阳性对照，15～20 min后判读试验结果；皮肤表面出现硬结样局部突出表面视为阳性反应，量取最长直径以及其垂直线之和，取平均值，大小与组胺作对比，50%组胺<变应原<100%组胺为“+”，100%组胺<变应原<200%组胺为“++”，变应原≥200%组胺为 “+++”，出现伪足为“++++”。 AR诊断标准符合ARIA诊断标准。操作人员为从事该项检查多年的经验丰富的主管护师。

统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件进行分析，一般情况分析采用单因素方差分析，计数资料采用卡方检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

患者一般情况

经过筛选统计，鼻部58例，男34例，女24例，平均年龄(42.57±16.20)岁，体质量指数(body mass index,BMI)(25.18±4.49)kg/m2；咽喉部51例，男27例，女24例，平均年龄(40.89±13.07)岁,BMI(27.10±5.14)kg/m2；对照组50例，男26例，女24例，平均年龄(38.79±14.58)岁，BMI(24.73±5.05)kg/m2；三组入选对象年龄、BMI、性别构成以及民族差异无统计学意义，具有可比性(表1)。

支气管激发试验结果

鼻部组支气管激发试验强阳性7例、阳性20例、弱阳性11例、阴性20例，其中合并AR者分别为3、15、7、3例；咽部组支气管激发试验强阳性2例、阳性9例、弱阳性11例、阴性29例，其中合并AR者分别为1、1、5、1例；对照组支气管激发试验强阳性1例、阳性6例、弱阳性13例、阴性30例，其中合并AR者分别为0、1、2、0例。

总阳性率(强阳性、阳性、弱阳性的总和)以及阴性率对比

三组对象支气管激发试验测试结果显示，鼻部慢性炎症患者下气道黏膜反应性总阳性率(65.5%)，相较于咽部组(43.1%)以及对照组(40.0%)的下气道黏膜反应性总阳性率增高。总阳性率中，三组弱阳性率差别并不是太大，咽部慢性炎症患者的下气道反应阳性率(17.6%)较对照组(12.0%)高(图1)。咽部组阴性率(56.9%)以及对照组阴性率(60.0%)较鼻部组阴性比率(34.8%)要高，差异有统计学意义(χ2=16.722，P<0.05)。

并发AR阳性率对比

将三组对象根据变应原皮肤点刺试验结果以及病史采集确诊并发AR的患者与排除AR的患者进行分别对比，发现鼻部组里并发AR比例最高，差异有统计学意义(P<0.05)，咽部组并发AR比例明显少于鼻部组，而由于咽部组的强阳性例数较少，后期继续收集相关资料后进一步补充，对照组中3例皮肤点刺试验出现阳性结果，但没有临床症状，将其归于并发AR组进行比较，例数明显少于前两组，且均分布在弱阳性到阳性结果中，差异有统计学意义(P<0.05)(表2)。

表1　入组对象一般情况Table 1　General situation of subjects

BMI：体质量指数；a：单因素方差分析；b：R×C卡方检验

图1　鼻部、咽部患者与对照组支气管激发试验结果对比Fig 1　Comparison of bronchial provocation test results in nasal, pharyngeal patients, and control group

(n)

AR：变应性鼻炎

讨　　论

慢性鼻窦炎严重影响患者的生活质量，发病率在全球达到了3.4%～12%，慢性鼻窦炎是为全世界的患者带来困扰的慢性疾病之一。在美国，每年约有1%的儿童患者罹患鼻窦炎。在亚洲，6%～10%的患者因急性鼻-鼻窦炎(acute rhinosinusitis，ARS)就诊于全科、耳鼻喉科或儿科门诊。南美地区局部研究显示：鼻窦炎的发病率为5.51%。而在欧洲，1%～2%的患者因怀疑ARS而就诊。在我国，3～8岁儿童鼻窦炎的患病率较高，最近刚完成的全国七大城市慢性鼻窦炎流行病学调查显示，乌鲁木齐发病率高达9.53%[6]。

上下呼吸道疾病相关性问题早在二世纪时期就有学者提出，以往所提倡的上下气道统一管理，主要是针对AR和哮喘的治疗管理，但近年来，我们在临床工作中发现慢性鼻窦炎患者在进行术前评估过程中鼻部黏膜的非变应性炎症存在与变应性炎症类似的对下气道黏膜反应性影响及相互作用[7- 8]。并且很多咽部慢性炎症的患者常常伴有咳嗽症状，专科医师仅凭咳嗽的深浅进行判断病变局限在咽部还是下气道还是存在局限性。

微创的鼻内镜手术是临床上保守治疗慢性鼻窦炎无效以及重度鼻窦炎选择的有效方式，且多数学者认为慢性鼻窦炎的治愈或好转有助于哮喘的康复。而慢性扁桃体炎手术麻醉方式多选择全麻以减少术后并发症的发生，在麻醉前后诱发哮喘急性发作并不多见，这是由于近年麻醉药物、器械的进步和对围手术期治疗的重视，其发生有下降趋势，但哮喘患者机体的高反应状态和肺、心功能的低代偿能力，使此类患者在手术麻醉过程中极易发生过敏反应，甚至危及生命，二者相互影响的发病过程一方面增加了手术风险，另一方面对患者术后恢复以及生活、工作、学习等也都造成极大困扰，麻醉引发的气道痉挛有些学者认为是由于气管插管行为本身对气管的刺激以及术前患者精神高度紧张从而诱发所致[9- 10]。

本研究结果更进一步说明鼻部和咽部慢性感染性炎症也同样具有影响下气道黏膜反应的作用，尤其是慢性鼻窦炎的作用更为明显；同时，将变应性因素加入进行分析发现两种炎症合并作用下对下气道影响更加明显。此外，本研究结果还显示，鼻部炎症对下气道的影响明显大于咽部，考虑其原因与患者呼吸功能主要通过鼻肺系统，咽部对其作用不明显，但咽部与对照组相比仍然存在一定影响，鼻部及咽部的解剖关系，使得二者之间具有一定相互作用，可能是慢性扁桃体炎出现部分阳性数据的原因，同时扁桃体组织产生的炎症为呼吸道炎症的发生提供了更多的炎性因子，切除扁桃体组织使致病因子有效减少，可改善免疫系统的功能状态[11]。

综上所述，作为在两个专科部分常见的同一个气道、同一个黏膜的非变应性炎症性疾病，目前日益受到临床医师、公众和卫生决策部门的关注和重视。并且有学者建议成立上、下气道联合治疗中心，联合耳鼻喉科和呼吸科医师对这类患者共同进行统一管理和临床诊疗[12]。基于本研究结果发现在做好AR、哮喘的统一管理同时，不能忽略鼻部和咽部的非变应性炎症与下气道统一管理与联合治疗，后期进行将本课题中下气道反应增高患者术后随访，进一步观察其与慢性鼻窦炎术后复发的可能关联，进一步补充和扩展该项研究，为临床医疗工作提供更确切的诊疗依据，并为制订更规范化的治疗方案出一份微薄之力。

[1]隋丽, 陈冬, 马晓峰, 等. 老年慢性鼻窦炎伴鼻息肉患者外周血嗜酸性粒细胞与肺功能的相关性[J].中国老年学杂志, 2014, 34: 2629- 2631.

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