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现行制度下对“医养结合”的思考

2016-04-10

四川劳动保障 2016年9期
关键词:医养结合医养医疗机构

钟 涛

现行制度下对“医养结合”的思考

钟 涛

2015年,《关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》出台,提出医疗卫生和养老服务资源实现有序共享。但由于老年人所患疾病种类较多、住院时间较长、费用较高,如果按照现行的医疗保险支付方式进行结算,将对有限的医保基金造成巨大冲击,因此要想致力于推进“医养结合”大政方针,必须对现有的医保支付方式及相关政策进行改革,破除目前面临的一些体制性障碍。

“医养结合”面临的制度性障碍

部门分割体制阻碍“医”与“养”有效结合。“医养结合”涉及民政、卫生、医保三条主线呈分立状态,受限于部门工作壁垒难以实现政策协同,造成医疗机构“治病不养老”,养老机构“养老不治病”。

现行医保政策的瓶颈。由于“医养结合”的养老机构处于医院和普通养老院之间的模糊地带,未被纳入医疗机构范畴,老人住院产生的费用可以报销,而在“医养结合”的养老机构接受的护理、康复、医疗等费用无法享受医保报销政策。

“医养结合”的发展方向

根据《国务院关于推进医疗卫生与养老服务相结合的指导意见》,“医养结合”是我国积极应对人口老龄化的一个长久之计,未来的“医养结合”可能会有以下四种存在形式。

鼓励原有医疗卫生机构开展养老服务。结合当前公立医院改革,原来的医疗机构只要有条件就可以转变成康复医院或护理医院,为周围社区提供综合、连续的养老医疗服务。

养老机构增设医疗服务资质。

2014年国家卫计委印发了养老机构医务室、护理站的基本标准,批准只要有一个医生、一名护士就可以申请医务室,门槛大大降低。还将鼓励有条件的养老机构开设老年病医院、专科医院、护理医院、康复医院等专业医疗机构。

医疗机构与养老机构协议合作。这一模式目前比较普遍,很多养老院就建在社区服务中心附近,社区卫生服务中心可以定期上门巡诊,遇到紧急情况社区服务中心也能及时处理,及时转诊。

“医养结合”进社区、进家庭。这种模式主要依靠社区卫生服务网络,通过推行家庭医生模式为社区老人提供上门服务。

对制度的改革建议

“医养结合”面临的困难包括多部门管理导致政策标准不统一、不明确、隶属关系不清晰、机构设置准入难、医养对接难等诸多问题。促进“医养结合”快速健康发展需要有关部门创新体制,明确相关标准,破除其发展障碍。

建立多部门监管模式。建立卫生、民政、医保三部门联席会议制度或是借鉴国外设立高一级的统筹协调部门,统筹协调区内养老医疗资源。

明确准入标准。医疗机构开设养老业务需要达到养老机构服务标准才能纳入“医养结合”服务机构范畴;而卫生部门在机构准入标准上应明确养老机构的“医”应达到什么标准才能纳入医疗机构范畴。只有这样才能避免个别养老机构“挂羊头卖狗肉”,借此骗取医保基金。

发挥优势侧重方向性发展。现有养老机构和医疗机构转型为“医养结合”机构后在发展方向上应结合自身优势资源,侧重于自身所能提供的服务发展。具体来说,医疗机构转型后应“以医为主”,而养老机构转型后应“以养为主”。因为医疗服务成本较高,医疗机构的病床必须尽快轮换。而养老机构仍然是以生活照料为主,病情严重时还是需要送往医院治疗。

医保基金分段式购买服务。医保基金可按照临床治疗阶段和康复护理阶段进行分段式付费,结合付费方式改革采取按项目付费与病种付费、服务单元付费及床日付费相结合的多元付费模式;而以日常生活照料为主的,则属于社会服务,可以考虑以社会保险的形式成立专门的长期照护保险进行购买服务。两种服务区别对待的原因就是要避免医疗服务的高成本,进而提高医保基金的支付效率。

探索长期照护险。“十三五”规划建议明确提出了“探索长期护理保险制度”的要求。当前国内进行长期照护保障制度探索的城市中,以青岛最具代表性。2012年7月,青岛市率先试行了“医、养、康、护”与“临终关怀”相结合的长期医疗护理保险制度,从城镇职工基本医疗保险历年结余中划转20%作为启动和支持资金,每年再从医保基金划入8亿元左右到当期护理保险基金。这样解决了照护保险的资金来源问题,减轻了患者及其家庭的负担,提高了社保基金的使用效率。当然,青岛模式的成功是因为当地医保基金有较大盈余,并不能代表全国各地的整体情况。因此,要将长期照护保险这一制度推广,还需建立合理稳定可持续的筹资制度。

(作者单位:都江堰市人力资源和社会保障局)

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