脑卒中后抑郁症的研究进展

王春方 孙长城 王勇军 綦宏志 周鹏 赵欣 张颖 明东 杜金刚

300121天津市人民医院康复医学科，天津市康复医学研究所（王春方、孙长城、王勇军、张颖、杜金刚）；300072天津大学精密仪器与光电子工程学院（綦宏志、周鹏、赵欣、明东）

脑卒中后抑郁症的研究进展

王春方 孙长城 王勇军 綦宏志 周鹏 赵欣 张颖 明东 杜金刚

300121天津市人民医院康复医学科，天津市康复医学研究所（王春方、孙长城、王勇军、张颖、杜金刚）；300072天津大学精密仪器与光电子工程学院（綦宏志、周鹏、赵欣、明东）

脑卒中后抑郁症（PSD）是卒中后发病率最高的精神类并发症，严重阻碍了患者的康复进程，降低了患者及其家人的生活质量。PSD是生物因素与社会心理因素共同作用的结果，其临床表现多样，误诊漏诊率高。目前尚无针对此病统一的筛查诊断标准，缺乏特殊的仪器和特异性的生理指标进行评估和治疗，且临床重视不足。对于损伤部位与抑郁发生的关系目前亦无定论，值得进行深入研究与探讨。心理疗法、西医及中医在PSD的治疗上各有侧重，临床证明各种方法相结合可达到较好的治疗效果，值得进一步推广应用。从定义、诊断、流行病学、发病机制、损伤部位及治疗方法等方面对PSD这一精神障碍类疾病进行综述，希望可以对PSD的后续研究提供帮助。

脑卒中后抑郁症；流行病学；发病机制；受损部位；治疗

Fund program：Foundation of Scientific and Technological Projects of Tianjin Municipal Commission of Health and Family Planning(13KG109,14KG107)

0 引言

脑卒中是全球范围内最常见的神经系统疾病和第3大导致成年人死亡的原因，且发病率逐年上升，发病人群逐渐年轻化。每年全世界新增患病人数高达1500万，约1/3的人留有严重的肢体残疾[1-2]。但是脑卒中所引发的不仅是肢体活动障碍及认知障碍等，还引发出精神类并发症。脑卒中后抑郁症（poststroke depression，PSD）是卒中后发病率最高的精神类并发症，性格改变、偏执及自杀倾向是患者自身伤害和困惑家庭的主要障碍[1-4]。

PSD对卒中的全面康复有明显负面影响，主要表现在住院时间延长、死亡率升高、使躯体疾病治疗复杂化、影响肢体及语言的康复等，是影响患者功能恢复和卒中复发的独立危险因素[5-7]。有关报道称，脑卒中后10年以内，并发抑郁症状的病死率是无抑郁症状的3～4倍[6-8]，这严重影响了患者今后的生活质量，推迟甚至阻碍了康复和回归社会的过程，给社会和家庭带来了极大的经济负担和精神负担。及时发现从而介入治疗不仅可加速患者的康复过程，改善康复效果，而且可防止卒中复发，降低死亡率。但是卒中患者这一特殊人群所伴发的抑郁症经常受到临床和科研工作者的忽视，目前其研究主要为国外学者，国内相关研究相对较少，本文从定义、诊断、流行病学、发病机制、损伤部位及治疗方法等方面综述了PSD的研究进展，希望可以对PSD的后续研究提供帮助。

1 定义、诊断及流行病学

PSD定义为“有明显临床症状的脑卒中（相对于静息性卒中（silent CVD）而言）引发的抑郁症”[1]。其主要表现为忧伤或郁闷及情绪低落，是对丧失、失望或失败所产生的一种异常的负面情绪反应。对于PSD在表型及神经解剖学基础上是否为内源性抑郁症（endogenous depression，ED）（亦称为功能性抑郁（Functional depression），即抑郁症的发生与急性脑损伤无关），学术界尚存在争论[8-10]。但是无论其所属何种抑郁亚型，研究学者普遍同意以美国精神障碍诊断与统计手册第4版（DSM-IV）为诊断标准，并借鉴一些抑郁症自评或他评量表（汉密尔顿抑郁量表、贝克抑郁自评量表等）[1-3,11]。对于PSD，诊断过程中以下因素可能会导致其误诊和漏诊：①由于量表的打分涵盖很多患者和医生的主观因素，不同的医生很可能会给出差别很大的诊断结果。②由于脑卒中患者常伴有意识障碍、失语及认知障碍等，结构式的访谈比较困难，自述或家属代述病情时常无法准确描述情绪信息，抑郁的病情有可能被掩盖。③很多诊断标准中列出的症状可能来自于脑卒中本身，而不是抑郁发作[8]。此外，灾难性反应、创伤后应激障碍及冷漠等因素也干扰了PSD的诊断。有文献调查显示，临床对PSD的误诊漏诊率高达80%[3]。

大量的临床报道显示PSD的发病率较高，但是由于研究对象来源、评估方法、诊断标准以及测查时间等因素的影响，不同的学者给出的发病率不尽相同，一般在（16～79）%之间[5-8]。卒中后2年内为PSD的易发阶段，发病率可达（18～78）%，尤其是卒中后3～6个月期间[2]。文献调查显示，卒中前4周PSD的发生率为（17～52）%[12-15]；卒中后3～6个月以及卒中后1年，PSD的发病率与急性期发病率相仿[16-18]；在卒中恢复期，PSD的发病率一般在（27～55）%之间，但是在社区研究中此发病率可达62%，相比稍有升高；对于门诊患者，发病率约为40%[3]。

2 发病机制

生物学、行为学以及社会学等多种因素导致了卒中患者抑郁情绪的发生，表1提供了PSD发病的潜在因素[2]。对于PSD的发病机制一直是研究学者争论的话题，目前尚未得到统一结论。占主导地位的主要有两种解释，一种是生物机制，认为卒中损害了情绪调节相关神经环路从而导致了抑郁的发生；另一种是反应机制，认为卒中患者由于应激反应和精神压力而产生抑郁情绪[8]。

对于反应机制学说，Gainotti等[19]调查发现，重性PSD患者主要表现为反应性昼夜情绪变化、焦虑、感情主义以及灾难性反应，这与ED所表现出的晨发性、抑郁心境、自杀倾向以及自责感有很大区别。并且，PSD患者抑郁情绪的产生多与其身体残障及能力感减退有关，而并非脑损伤部位。支持此假说的结果还有，卒中前的重大生活事件、抑郁症既往史、人格特征、残疾及社交孤立感等社会心理因素均为PSD发生的危险因素[20-21]；此外，调查显示心理疏导在PSD患者的治疗中具有积极有效的作用[22]。反对生物机制学说的一个重要原因是对于卒中损伤部位与PSD的关系尚未得到一致性的结论[23]。

但是也有很多数据调查与研究结果支持了生物机制学说。临床和影像学数据显示，ED存在着大脑和认知方面的异常表现，尤其是基底节区和前额叶的机能失调[21，24]；另外，有研究发现，PSD患者相对不抑郁患者的脑电信号也存在着异常，侧面支持了生物机制学说[25-26]。1997年，Alexopoulos等[27]提出了“血管性抑郁”的假说，认为老年期抑郁与血管性疾病有关，提出血管性抑郁是老年期抑郁的一种亚型，其在发病机制、临床表现和影像学特征等方面均有自己的特点。随着影像学技术的进步，越来越多的研究结果支持该假说，血管性抑郁的概念也逐渐得到认同。有研究学者将卒中后抑郁归为血管性抑郁的一种亚型。通常认为，额叶、海马和颞叶参与情感调节，5-羟色胺（5-hydroxyptamine,5-HT）和去甲肾上腺素（Norepinephrine）等神经递质参与其中，回路受损或脑内5-HT和去甲肾上腺素水平下降将导致抑郁症状。由于额叶—纹状体—苍白球—丘脑—皮质回路参与情感和执行功能的调节[27-28]，而脑卒中多损害这些部位，因此，PSD常伴有执行功能损害、精神运动迟缓、缺乏自知力和日常生活能力减退。研究显示，血管性损害可直接导致抑郁（如直接损伤情感调节通路），也可能是损害积累到某一阈值后产生抑郁[27-28]。

表1 脑卒中后抑郁症的潜在发病因素

3 损伤部位

对于损伤部位与抑郁发生、发展及严重程度的关系诸多学者进行了研究，虽然未得到一致性的结论，但是也有很多有价值的结果。有研究显示，左半球尤其是左前额叶损伤会增加PSD的患病风险以及抑郁严重程度，但是也有人得出抑郁发生与右半球损伤有关[23]，或抑郁的发生与卒中偏侧化无关[29]。根据现有研究基本可确定基底节区和额叶皮层受损与PSD的发展有一定的关联，但是半球侧化程度与抑郁发生风险间的关系尚未明确；另外，研究发现，高白质信号与抑郁和执行功能障碍有一定的关系，提示基底节—前额叶神经传导通路受损是血管性抑郁可能的发病机制[30]。

普遍认为杏仁核和与情绪及情感相关的前脑结构有密切关系，来自悉尼卒中研究协会的学者对杏仁核与卒中患者、认知受损和精神状况的发展关系进行了调查，发现卒中患者尤其是伴有认知障碍的患者杏仁核体积明显减小，尽管不能建立杏仁核体积与心境障碍的关系，但是可认为杏仁核体积减小会增加抑郁症的患病风险[31]。

4 治疗方法

虽然临床开展了大量对PSD的相关研究，但是对其治疗方法研究相对较少。临床医生因为担心抗抑郁药物对心血管系统的不良反应或药物间的相互影响，或者相关经验不足而不能对需要治疗的患者给予积极的干预治疗，这在很大程度上影响了脑卒中患者的康复[3]。

对于单相抑郁症患者，心理疏导和提高认知功能是一种有效的方法。药物疗法的效果相对比较复杂，尤其是对于有其他基础病或对抗抑郁药物反应不良的老年PSD患者[32-33]。认知-行为疗法（cognitivebehavioraltherapy,CBT）以及问题-解决疗法（problemsolvingtherapy，PST）是两种常见精神心理干预疗法[3]，CBT侧重于让患者学习怎样用自己的思想调节自己的情绪，PST侧重于系统地传授患者应对具体日常生活问题的方法。非药物疗法还包括电休克疗法（electronconvulsive therapy,ECT）以及经颅磁刺激疗法（transcranial magnetic stimulation,TMS）。ECT在20世纪八九十年代国外有报道用于治疗PSD患者有效，但是效果持续时间不长，且容易产生并发症,因此不推荐使用。重复经颅磁刺激（repetitive TMS, rTMS）是一种针对神经元回路的无创脑部刺激技术，对难治性抑郁症有较好的疗效。有研究发现rTMS能安全有效地改善PSD患者抑郁症状[3，34]。

抗抑郁药物广泛应用于轻度以及重度抑郁症患者，但是对卒中患者是否有效尚需进一步观察。早期对PSD患者的治疗主要使用三环类抗抑郁药物（tricyclic antidepressants,TCAs），如阿米替林和去甲丙咪嗪等；后来多使用副作用较小的选择性5-HT再摄取抑制剂（selective serotonin reuptake inhibitors, SSRIs），如氟西汀、舍曲林及氟伏沙明等。由于各研究人员实验设计周期及治疗时机均不同，而缺乏对比性，但是实验结果一致表明，PSD对TCAs和SSRIs两类药物治疗有较好的反应性[2-3，35-36]，只是何种治疗最为有效目前尚无定论。

PSD在传统中医角度属于“中风”、“肝郁”范畴，中医方面也有相应的治疗方法，主要包括针灸和中药汤剂。其中针灸疗法主要包括针刺疗法、电针疗法及穴位注射法等[37]；中药汤剂主要有地黄饮子合用逍遥散及补阳还五汤合柴胡疏肝散等，且坚持中风与郁证并治。针刺结合中药疗法也是较为常用的治疗PSD的综合疗法之一，临床观察证明可收到良好的效果[38]。

心理疗法、西医及中医在治疗方法上各有千秋，也各有不足之处。临床试验证明各种方法相结合，包括针刺结合西药疗法、中西药结合疗法及针刺结合心理疗法等可较好地改善抑郁症状，值得进行临床推广应用。

5 展望

脑卒中后抑郁症（PSD）作为脑卒中后发病率最高的精神类并发症，是影响患者功能恢复和卒中复发的独立危险因素，严重阻碍了患者的康复进程，降低了患者及其家人的生活质量。PSD是生物因素与社会心理因素共同作用的结果，其临床表现多样，误诊漏诊率高。目前尚无针对此病统一的筛查诊断标准，缺乏特殊的仪器和特异性的生理指标进行评估和治疗，且临床重视不足。对于损伤部位与抑郁发生的关系目前亦无定论，值得进行深入研究与探讨。心理疗法、西医及中医在PSD的治疗上各有侧重，临床证明各种方法相结合可达到较好的治疗效果，值得进一步推广应用。总之，早期识别并尽早开展干预治疗可降低死亡率，促进神经功能恢复，节省资源并提高生活质量。

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Research progress of poststroke depression

Wang Chunfang,Sun Changcheng,Wang Yongjun,Qi Hongzhi, Zhou Peng,Zhao Xin,Zhang Ying,Ming Dong,Du Jingang
Rehabilitation Medical Department,Tianjin Union Medical Centre,Rehabilitation Medical Research Center of Tianjin,Tianjin 300121,China(Wang CF,Sun CC,Wang YJ,Zhang Y,Du JG)；College of Precision Instrument and Opto-Electronics Engineering,Tianjin University,Tianjin 300072,China(Qi HZ,Zhou P,Zhao X,Ming D)
Corresponding author:Du Jingang，Email:rmyy126du@sina.com

Poststroke depression(PSD)is the highest incidence of psychiatric complications,which may seriously hinder the rehabilitation process of post-stroke patients and reduce the life quality of patients and their family members.As the combined outcome of biological and social psychological factors,PSD has diverse clinical manifestation and high rate of misdiagnosis and miss diagnosis.However,there is lack of unified screening or diagnosis standard at present and no special equipment and specific physiological index for evaluation and treatment. The relation between lesion location and depression remains inconclusive,which is worth further research and discussion.Psychological therapy,western medicine and Chinese medicine had their own advantages in the treatment of PSD.It is proved that combination of various methods could gain good treatment effect.This paper reviewed the affective disorder of PSD in terms of the definition,diagnosis,epidemiology,mechanism,stroke location and treatment,hoping it may be helpful for the future study of PSD disease.

Poststroke depression;Epidemiology;Mechanism;Stroke location;Treatment

杜金刚，Email:rmyy126du@sina.com

10．3760/cma．j．issn．1673-4181．2016．01．012

天津市卫计委科技攻关项目（13KG109，14KG107）

2015-10-21）