风湿性心脏病并肺高压妊娠患者的临床特征及妊娠结局

宋俏莉 梁杰聪

(广州市妇女儿童医疗中心成人内科，广东 广州 510623)

·临床实践·

风湿性心脏病并肺高压妊娠患者的临床特征及妊娠结局

宋俏莉 梁杰聪*

(广州市妇女儿童医疗中心成人内科，广东 广州 510623)

目的:探讨临床风湿性心脏病合并肺动脉高压的妊娠病例临床特征及治疗后的妊娠结局。方法：选取我院2013年5月与2015年5月收治风湿性心脏病与肺动脉高压合并发生的妊娠患者40例，回顾性分析其临床资料。结果：轻度肺高压17例，中度10例，重度13例。随肺动脉压力呈升高显示时，对心功能评估，表现为恶化，提示心功能评定结果与肺动脉压力检查结果呈正相关。本组应用二尖瓣球囊扩张术(PBMV)7例，瓣膜置换术10例，非手术23例。瓣膜置换与非手术比较，肺动脉压力明显降低(P<0.05)。PBMV相较非手术组，肺动脉压力在PBMV术后明显降低(P<0.05)。均采用剖宫产，足月分娩率、早产率对比，各组差异有统计学意义(P<0.05)，随着肺动脉高压不断增加，临床早产率或(和)流产率也呈增加趋势。重度肺高压产妇中，本组死亡1例。结论：妊娠风湿性心脏病合并肺动脉高压时，在治疗上相对棘手，需在妊娠前对心功能积极改善，依据需要应用手术方案；而已患病例，需综合分析心功能状态、瓣膜性质，制定治疗方案，以获得理想的妊娠结局。

风湿性心脏病；肺动脉高压；妊娠；临床特征；妊娠结局

风湿性心脏病在临床心血管疾病领域有较高发生率，肺动脉高压为其常见并发症，当有妊娠合并发生时，若未采取有效措施应对，极易导致母婴死亡[1]。本次选取有风湿性心脏病并发肺动脉高压的妊娠病例，就其临床特征展开探讨，制定应对方案，并评估妊娠结局，现将结果总对报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次选取风湿性心脏病与肺动脉高压合并发生的妊娠患者40例，年龄23～41岁，平均(28.2±0.3)岁。初产妇35例，经产妇5例。心脏病诊断：均于妊娠前依据心电图、心脏彩超、胸片、动态心电监测等检查确诊。

1.2 方法[2]

参照肺动脉高压(PAH)评估标准(美国胸科医师学会发布)，即左房压或毛细血管压≤15 mmHg(1 mm Hg=0.133 Kpa)，平均动脉压≥25 mm Hg，依据肺动脉压高低，划分级别：MPAP 20～30 mm Hg为轻度肺动脉高压；MPAP 30～40为中度肺动脉高压，MPAP>40 mm Hg为重度肺动脉高压。应用纽约心脏病协会制定的分级标准NYHA行心功能评定。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 心功能与肺动脉高压相关性

轻度肺高压17例，中度10例，重度13例。随肺动脉压力呈升高显示时，对心功能评估，表现为恶化，提示心功能评定结果与肺动脉压力检查结果呈正相关。见表1。

表1 肺动脉高压与心功能关系 (n)

2.2 肺动脉高压受手术影响

本组应用二尖瓣球囊扩张术(PBMV)7例，瓣膜置换术10例，非手术23例。瓣膜置换与非手术比较，肺动脉压力明显降低(P<0.05)。PBMV相较非手术组，肺动脉压力在PBMV术后明显降低(P<0.05)。见表2。

表2 肺动脉压力受手术非手术影响 (n)

2.3 妊娠结局

均采用剖宫产，足月分娩率、早产率对比，各组差异有统计学意义(P<0.05)，随着肺动脉高压不断增加，临床早产率或(和)流产率也呈增加显示。重度肺高压产妇中，本组死亡1例。见表3。

表3 不同肺动脉高压妊娠结局 (n)

3 讨 论

临床产科工作中，妊娠病例病发风湿性心脏病，且有肺动脉高压合并发生时，可定义为高危妊娠，直接威胁到对母儿生命健康，是导致孕产妇发生死亡的重要原因。肺动脉高压发病与病死率均居较高水平，其特征为肺血管阻力呈进行性增高，是医疗卫生保健中目前应对的严峻问题[3]。除可引发右心衰竭，增加病情控制难度外，且其它心脏病，特别是风险性心脏病，在有肺动脉高压合并出现时，加大了死亡风险[4]。

临床处于妊娠期的病例，对心排出量评估，以持续增加为临床表现，其增加情况通常在妊娠8周显现，妊娠中期增长进一步加速，孕32～34周发展至峰值，相较孕前，可呈30%～50%增加，心排出量在分娩时和分娩后初期，于继续增加的趋势维持[5-6]。而心排出量出现增加环节的过程，由机体心率增快和每搏输出量时增快共同完成。患者妊娠近展至与足月邻近时，每搏输出量明显减少，需以心率增快对其代谢作用发挥[7]。而针对病发风湿性心脏病者，在原发病基础上，上述因素可进一步促使肺动脉压力增加，诱导孕妇心功能恶化程度加重[8]。结合本次研究结果示，本组轻度肺高压17例，中度10例，重度13例。随肺动脉压力出现升高情况，对心功能进行评估，呈恶化表现，提示机体心功能水平与肺动脉压力呈正相关。有报道显示[9]，母体的单心室和右心房，在妊娠期对血流动力学检测，有系列改变发生，而加重了额外负担，孕妇死亡率达2%。本组风心病孕妇合并重度肺高压时，因采取的治疗措施延误，经抢救无效发生死亡，为临床为2.5%病死率，与临床报告一致。

本次选取的病例中，行瓣膜置换治疗或PBMV治疗17例，其中妊娠期间采用PBMV治疗的患者3例，1例虽PBMV治疗在孕中期开展，但因合并重度肺高压发生，及使治疗方案延误，未能避免引发死亡。另2例肺动脉高压患者，在PBMV手术后，水平显著降低，并对患者加强观察，继续妊娠至足月。结合本次结果示，实施瓣膜置换术和PBMV术后，17例患者再妊娠，肺动脉高压在整个妊娠过程中，均于轻-中度状态维持，本组应用非手术方案治疗23例，妊娠过程中检测肺动脉压，出现持续增加，向重度发展有13例，手术与非手术治疗差异明显，严重威胁母儿健康。

故临床在对妊娠合并风湿性心脏病患者处理时，需积极治疗、定期复查，依据需要，积极开展手术治疗，以改善患者心功能状态，维持临床妊娠。对换瓣术后妊娠及分娩均成功的病例进行统计，改善心功能为关键。心功能在实施换瓣术后，约需1～2年的恢复时间，育龄妇女术后>1.5年，心功能一、二级患者均可怀孕，针对二尖瓣替换者，需要较长的恢复心功能的时间，故相较主动脉替换者，适宜妊娠时间相对较晚，在风湿性心脏病患者有妊娠要求，又适合手术治疗，需在妊娠前开展。

联合瓣膜病为风湿性心脏病诱导肺动脉高压的原因，且多有程度不等的二尖瓣狭窄伴发。本次重组织13例，二尖瓣多有严重狭窄。分析二尖瓣狭窄在疾病生理、病理上发生的改变，为舒张期时，血流由左心房向左心室流入过程受限，促使左心房压力升高出现异常，左心室与左心房存在的压力阶差增加，以对心排血量维持，左房压力出现升高时，肺毛细血管和肺静脉压力出现增高、扩张，部分病例非孕期临床症状可不明显，但在孕产期及分娩后，肺毛细血管压力和肺静脉压力因血流动力学发生改变，而明显升高，可有紫绀、呼吸困难发生，甚至诱导急性肺水肿。肺动脉压力在长期超负荷的肺循环血容量下，可呈上升显示[10]。因肺高压诱导的临床严重症状，部分病例需对妊娠终止，本文仅60%诊治后继续妊娠。故风湿性心脏病有肺动脉高压合并妊娠发生时，风险较大，应防范妊娠，已妊娠者，特别是肺动脉高压重度者，需加强随访，即使症状在孕前和妊娠前3个月均不明显，在妊娠第3月、第5月至此后每个月，均需用超声对肺动脉压和二尖瓣口面积测量，以保障孕妇临床安全。在终止妊娠时，需依据下述原则作为实施指征，如患者有较重的心脏病，曾有心力衰竭史，心功能大于三级，或风心病伴慢性心房颤动，合并有其它严重疾病，如肺结核等。但妊娠时间>3个月，一般不对妊娠终止，因此时终止妊娠有更大危险性。故已有心力衰竭发生者，需适时对妊娠终止。

综上所述，妊娠患者为风湿性心脏病合并肺动脉高压时，在治疗上相对棘手，需在妊娠前对心功能积极改善，依据需要应用手术方案，而已患病例，需综合分析心功能状态、瓣膜性质，制定治疗方案，以获得理想的妊娠结局。

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(本文编辑:郑颖)

Clinical characteristics and pregnancy outcomes of pregnant patients with rheumatic heart disease and pulmonary hypertension

SongQiaoli,LiangJiecong*

(DepartmentofInternalMedicine，GuangzhouWomenandChildren′sMedicalCenter,Guangzhou510623,China)

*Correspondingauthor:Email:996967413@qq.com

Objective:To investigate the clinical characteristics and pregnancy outcomes of pregnant patients with rheumatic heart disease and pulmonary hypertension. Methods: The clinical data of 40 pregnant patients with rheumatic heart disease and pulmonary hypertension,who were hospitalized in our hospital between May 2013 and May 2015,were retrospectively analyzed in the study. Results: There were 17,10 and 13 cases of mild,moderate and severe pulmonary hypertension,respectively. The cardiac function aggravated along with the increasing pulmonary artery pressure,suggesting that the findings of cardiac function assessment and pulmonary artery pressure test results were positively correlated. There were 7 cases of percutaneous balloon mitral valvuloplasty (PBMV),10 of valve replacement,and 23 of non-surgery. The pulmonary artery pressure in the valve replacement group was significantly decreased compared with that in the non-surgery group (P<0.05). The pulmonary artery pressure in the PBMV group was significantly decreased after the operation compared with that in the non-surgery group (P<0.05). All patients underwent cesarean section,and there were differences in the term delivery rate and premature delivery rate between different groups (P<0.05). With the increasing pulmonary hypertension,the clinical premature delivery rate or (and) abortion rate also showed an increase. In the pregnant patients with severe pulmonary hypertension,1 patient died. Conclusion: The treatment of rheumatic heart disease and pulmonary hypertension in pregnant patients is relatively complicated. The cardiac function should be improved aggressively before pregnancy,and the surgical protocol should be used according to the need. The cardiac function and valve characteristics should be analyzed comprehensively in sick patients to develop the treatment,and to obtain an ideal pregnancy outcome.

rheumatic heart disease; pulmonary hypertension; pregnancy; clinical characteristics; pregnancy outcomes

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.05.13

*通讯作者：Email:996967413@qq.com

R540

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2095-9664(2016)05-0054-03

2016-03-21)