经食管超声心动图监测经胸微创室间隔缺损封堵术

肖霭仪 谢少波 方 剑 孙 婷 陆国梁 李 婷 廖丽斯

(广州医科大学附属第一医院1超声医学科，2心脏外科，广东 广州 510120)

·论著·

经食管超声心动图监测经胸微创室间隔缺损封堵术

肖霭仪1*谢少波2方 剑2孙 婷1陆国梁2李 婷1廖丽斯1

(广州医科大学附属第一医院1超声医学科，2心脏外科，广东 广州 510120)

目的:探讨经食管超声心动图(TEE)对外科微创室间隔缺损封堵术的应用价值。方法：回顾性分析2013年8月至2015年5月广州医科大学附属第一医院收治的224例TEE初筛可进行封堵的室间隔缺损(VSD)患者的临床资料，术中全部行TEE全程监测封堵过程，引导封堵器放置，术后即刻评价疗效。结果：224例VSD患者中成功实行封堵术206例，成功率为92%。手术时间30～255 min，平均时间(70.2±35.3)min。术后1年内定期随访，无封堵器脱落、移位、溶血和房室传导阻滞等并发症发生，仅2例出现中量以上残余分流和瓣膜反流。术后第一次复查时，左室舒张末内径为(29.3±5.9)mm，左室射血分数为(63.5±6.7)%，均较术前的(33.8±6.7)mm和(71.6±5.6)%明显降低(P<0.05)。结论：经食管超声心动图对室间隔缺损微创封堵术病例术前评估、术中监测引导及术后即刻评价疗效均有重要而可靠的应用价值。

经食管超声心动图；室间隔缺损；微创封堵

室间隔缺损(ventricular septal defect，VSD)是小儿最常见的先天性心脏病[1]。经食管超声心动图(the transesophageal echocardiography，TEE)引导经胸室间隔缺损微创封堵是先天性心脏病微创治疗的研究热点和发展方向，具有不需体外循环、创伤小、术后恢复快及避免受X线照射等优点[2-11]。该项手术成功的关键在于准确有效的超声心动图评估、监测和引导。我院2013年8月率先在省内应用TEE引导对室间隔缺损患者进行经胸微创室间隔缺损封堵术，本研究回顾性分析2013年8月至2015年5月我院收治的224例TEE初筛可进行封堵的VSD患者的临床资料，旨在探讨TEE对外科微创室间隔缺损封堵术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者224例，男113例，女111例；年龄2～33个月，平均年龄(4.65±5.06)岁；体重4.5～69 kg ，平均体重(17.13±12.23) kg；VSD直径2～14 mm，平均直径(5.74±2.36)mm。膜周部缺损197例，直径2～14 mm；其中隔瓣后型30例，直径4～13 mm；并膜部瘤60例(20例有两个以上开口)，瘤基底直径4～14 mm，开口直径1.5～7.5 mm。嵴内型缺损9例，直径3.0～6.6 mm。干下型缺损占13例，直径3～9 mm。肌部缺损3例，直径2.5～4.0 mm。另2例是膜周部VSD行开胸修补术后存在明显残余分流而拟行封堵术的。

全部病例TEE检查均为心室水平左向右分流，4例合并中度肺动脉高压；2例合并轻度肺动脉高压；2例并动脉导管未闭；3例并房间隔缺损；4例伴中度三尖瓣反流；7例并主动脉瓣轻度脱垂，其中4例伴轻度主动脉瓣返流。患儿心室功能正常，均未合并严重肺动脉高压及需体外循环下直视手术的心脏畸形。

1.2 仪器设备

术中采用Philips iE Elite 彩色多普勒超声诊断仪及GE Vividi便携式彩色多普勒超声诊断仪，配有成人与小儿经食管探头：S7-2和S7-3t。术前筛查、术后随访应用Philips IE33及iE Elite 彩色多普勒超声诊断仪，配有小儿及成人经胸探头：S8-3及S5-1。

封堵器选用上海形状记忆合金材料有限公司及深圳先健公司的镍钛合金封堵器，有对称型、偏心型等室间隔缺损封堵器及动脉导管封堵器，均有一系列型号(室间隔缺损封堵器有4～18 mm)。

1.3 手术方法

患儿取仰卧位在全麻气管插管下进行手术，放置TEE探头，膜周部及肌部缺损选择胸骨下段2～4 cm小切口，嵴内及干下型等高位缺损选择胸骨左缘第3肋间2～3 cm切口，剪开心包，在TEE监视下确定心室穿刺部位并缝制荷包，经荷包穿刺进入右心室，在TEE引导下将导引钢丝穿过VSD进入左心室，沿导丝置入输送鞘，退出钢丝后送入封堵器，顺序释放左室面伞盘，稍回撤，顺序释放腰部和右室面伞盘，观察有无残余分流及对各瓣膜的影响，推送试验后释放封堵器，撤出导管，部分缝合心包，根据情况放置引流管，封堵完成。

1.4 超声心动图观察内容及引导封堵操作程序

1.4.1 术前TEE筛选病例 多切面扫查观察室间隔缺损位置、大小，有无膜部瘤及与主动脉右冠瓣、三尖瓣隔瓣距离，多普勒超声观察心室水平分流方向、分流速度及瓣膜反流等。

1.4.2 术中TEE引导VSD封堵 封堵前用TEE再次评估，主要在食管中段通过四腔心、左室长轴、主动脉根部短轴等切面，显示VSD的位置、大小、形态，及VSD缺口距主动脉瓣环的距离、主动脉瓣的反流、与邻近三尖瓣的情况，膜部瘤形态及开口情况，确定封堵器大小及类型。如VSD 缺口上缘距主动脉瓣环距离为0～1 mm的患者，选用偏心型封堵器，选择封堵器型号比缺口大2～3 mm；VSD 缺口上缘距主动脉瓣环距离>1 mm的，则首先选用对称型封堵器，型号比缺损最大径加1～2 mm。针对膜部瘤有3例选用小腰大边型封堵器。干下型缺损均选用偏心型封堵器。肌部缺损选用动脉导管封堵器。

TEE在术中首先指导外科医生选择右室穿刺点，然后跟踪导丝及鞘管进入缺损口送入左室腔(图1)，退出钢丝在TEE监测下送入封堵器，释出左室面伞盘，回拉使左伞面紧贴室间隔左室面，释出封堵器腰部和右室面伞盘。即刻用TEE多切面评价封堵效果，看有无残余分流及主动脉瓣、房室瓣开放和返流情况，若没有或只有少许残余分流(束宽<2 mm，流速<1.5 m/s)，及没有或只有线状主动脉瓣返流(图2)和轻度三尖瓣返流，撤出鞘管，封堵完毕。如有明显残余分流、主动脉瓣返流或三尖瓣返流，则收回封堵器重新调整角度后放置或更换封堵器型号，不行即改体外循环下心内直视修补术。

图1 TEE引导鞘管及导丝进入缺损口

1.4.3 术后TEE随访 术后1年内多次随访。测量各房室大小及左室功能，观察封堵器有无移位，有无残余分流，及主动脉瓣、房室瓣返流情况，探查心内有否异常团块，心包腔有否积液。若有残余分流则测量分流束宽度及流速、压差。

表1 封堵VSD成功的资料

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 手术情况

224例VSD患者中206例成功实行封堵术，成功率为92%。手术时间30～255 min，平均时间(70.2±35.3)min。术中应用封堵器大小4～16 mm，平均大小(6.91±2.67) mm，其中167例(81.1%)采用对称型(等边)封堵器(含3例小腰大边型封堵器)、36例(17.5%)采用偏心型封堵器、3例(1.4%)肌部室间隔缺损选用动脉导管封堵器。同期进行微创手术5例，其中1例动脉导管未闭封堵、2例房间隔缺损封堵、2例肺动脉瓣狭窄球囊扩张术。见表1。

13例(5.8%)术中未成功封堵，当即改体外循环辅助开放修补手术均获成功。其中1例是对位不良型膜周部VSD；4例为膜部瘤VSD含多个开口；3例隔瓣后型VSD，置入封堵器后仍有明显残余分流；1例干下型缺损；1例为嵴下型VSD缺口直径较大，置入及更换封堵器后仍出现明显主动脉瓣返流；1例膜部瘤VSD基底直径12 mm，在应用14号封堵器时亦难以固定；1例虽成功置入封堵器，但关胸时检查发现左室后壁出血，但出血位置难以显露；1例膜部瘤有两个开口均为2 mm，导引钢丝未能进入缺口。

2.2 术后情况

5例术后发现异常，再行常规开胸修补手术，其中3例膜周部VSD、1例膜部瘤VSD术后再发心脏杂音(3例出现在24 h内，1例出现在术后72 h)，床边心脏彩超提示封堵器移位并出现较严重的残余分流；另1例膜周部VSD在术后1个月发现右室流出道明显狭窄及少量残余分流。

206封堵成功病例中182例(88%)返院复诊，随访时间4～14个月。术后复查TEE示封堵器位置正常，心内未见异常团块。仅1例(0.5%)于术后24 h内出现完全性房室传导阻滞，应用临时起搏器24 h及激素治疗后恢复窦性心律；另1例出现频发室早，经用药后好转。

22例(10.7%)出现残余分流，其中膜部瘤VSD 11例、嵴下型VSD 8例、嵴内型VSD 2例、肌部VSD 1例。残余分流束宽度1.3～4.7 mm，分流速度1.82～4.83 m/s。16例为宽<3 mm的残余分流，其中3例在1个月后复查消失；5例为宽>3 mm的残余分流；1例为肌部缺损封堵术后发现在另处肌部有一束小分流。

30例(14.5%)出现心包积液。3例为中量心包积液，随访3～6个月后均消失；27例为微量-少量心包积液，8例在1周后消失，16例在3～6个月后复查消失，有3例仍未复查。均未发现心包粘连。

6例出现右室流出道血流加快(速度范围在200～244 cm/s)。6例术前合并主动脉瓣反流者，2例术后复查为中度返流、2例术后反流消失、2例返流不变；3例术后新出现轻度主动脉瓣返流。2例术前为轻度三尖瓣返流，术后复查为中度返流；4例术前为中度三尖瓣返流，术后复查为轻度返流；其余术前、后的三尖瓣轻度反流无改变。

术后第一次复查时，左室舒张末内径为(29.3±5.9)mm，左室射血分数为(63.5±6.7)%，均较术前的(33.8±6.7)mm和(71.6±5.6)%明显降低(P<0.05)，其中12例术后首次复查左室射血分数为43%～59%者，再次复查时均超过60%。

3 讨 论

室间隔缺损传统的治疗方法是采用外科体外循环下直视修补或经导管介入封堵治疗，前者虽效果确切，但创伤大，恢复时间长，后者创伤小，但操作复杂，且患者及术者需承受一定量的X线辐射[13-14]，出现意外情况时处理较困难。

我院自2013年8月开始应用TEE引导对室间隔缺损患者进行经胸微创室间隔缺损封堵术，至2015年5月已成功完成室缺封堵206例，绝大部分是小儿患者。微创封堵术是在心脏不停跳状态、TEE引导下经右室壁表面穿刺入心腔而封堵VSD，近几年该术式已逐步应用于临床[2-11]。术中通过TEE实时监测，可以清晰显示VSD 大小、部位，及时发现残余分流、有否累及周围组织与瓣膜，利于及时处理。该法治疗VSD恢复快，不需体外循环，明显缩短了手术时间及住院时间，基本不需要输血，明显优于传统心脏外科手术[2-12]。

本组病例中绝大部分是小儿患者，年龄最小2个月，体质量最轻4.5 kg，直接封堵缺口的最大直径达14 mm，对35例隔瓣后型、52例膜部瘤型、7例嵴内型、13例干下型患者成功封堵。而经皮导管介入封堵术，对于直径>10 mm，与主动脉瓣邻近的VSD，内科封堵成功概率很低，对距主动脉瓣缘为零及干下型VSD内科介入根本视为禁忌[15 ]。体现本法对患儿年龄体质量限制相对较宽松，应用范围基本涉及各种类型VSD，并且该法封堵全过程在TEE实时动态引导下连续监测，更好保证手术成功率与安全性；本组13例封堵失败病例能及时在手术室转为体外循环下心内直视修补术补救，相对经皮导管介入封堵治疗，更好地保障患者的安全。

微创手术对TEE探测要求较高，不但需要术前精确检测缺损位置、大小、形态、膜部瘤情况及周边比邻关系等，判断能否封堵，确定穿刺点，指导输送轨道建立，及封堵器准确放置，观察有否残余分流、瓣膜返流及对周围结构的影响。通过实践，本组得到如下几点体会：

①TEE要在食管中段进行多点连续探查，需为一些病例寻找特殊最佳切面。无论是观察缺口情况还是引导导丝进入、封堵器放置等，常常要在标准切面基础上调整合适的探查角度 。主动脉根部短轴是引导建立输送轨道的重要切面，两心腔切面(90°)对观察膜部瘤、房室瓣等也很重要[16]。对于伴有主动脉瓣脱垂的VSD，因受脱垂瓣叶遮挡，主动脉根部短轴及左室长轴切面是准确判断缺损大小的关键切面；左室长轴也是观察缺损口与主动脉瓣环的关系、显示主动脉瓣脱垂程度的重要切面[16]，本研究显示VSD合并主动脉瓣脱垂病例当脱垂未超过右室平面时，可尝试进行封堵(图2)。

②术中TEE需注意跟踪输送鞘的端，随时注意有否影响心脏结构及功能。本组曾有一例术中突发血压下降，用TEE发现输送鞘端顶撞主动脉瓣而影响其开放，当即后退输送鞘时血压很快回升；还有一例置入封堵器后，关胸时检查发现左室后壁出血，考虑可能是输送鞘端损伤所致。这是需要吸取教训的例子。

图2 干下型VSD并主动脉瓣脱垂(左图)，应用偏心封堵器封堵成功(右图)

③本组有6例膜周部VSD术后随访发现右室流出道血流加快， 1例狭窄较严重后来重做直视修补术的。这是由于术前未观察到合并右室流出道狭窄的缘故，而其他几例是由于封堵器的存在引起右室流出道内径变小。这就需要注意在术后TEE当即观察右室流出道的情况。

④本组22例(10.7%)发生残余分流，相比其他医院报道稍多[3-11]，其中5例分流宽度大于3 mm，还有4例是术后3 d内发现严重残余分流而重做开胸手术的。分析原因部分可能是病例筛选及手术经验不足；部分是因术后即时未仔细观察，如果术后即时能多切面判断，及时发现残余分流及时调整或更换封堵器，不满意时改行开胸修补，应可减轻及减少残余分流的发生；还有些可能是膜部瘤瘤壁薄，封堵器在反复心搏下出现轻度移位等引起术后残余分流。

⑤以往报道缺口上缘距主动脉瓣环距离为0～2 mm的患者，均选用偏心型封堵器[3-11]，而本研究组此距离有1 mm以上的多首选对称型封堵器(图3)，如TEE发现不满意即时更换偏心型。因为采用对称型封堵器更稳固，封堵效果更好。这充分体现了应用TEE引导封堵的优势。

⑥膜部瘤型VSD较复杂，要看具体情况决定封基底部或封堵出口，一般瘤壁不完整时不宜在出口处封堵。缺口较小时宜选择封堵基底部(图4)；缺口较大并存在两个以上出口，或两个出口相距较远时，也尽可能选择封堵基底部较稳妥。隔瓣后型通常缺损较大，多紧贴三尖瓣环，并与传导束关系密切[16]，瘤壁完整时可选择在出口处封堵(图5)，如瘤壁不完整则不宜做封堵术。

图3 缺口距瓣膜(左图为主动脉瓣，右图为三尖瓣)距离1.5 mm

图4 小膜部瘤型VSD(含两个出口)，应用等边封堵器封堵VSD基底部成功

图5 隔瓣下型VSD并膜部瘤(含两个出口)，应用封堵器封堵出口成功

⑦本研究中大部分病例在术后出现室间隔运动减弱或反常运动，致术后第一次复查LVEF较术前明显降低(P<0.05)，其中12例术后第一次LVEF在43%～59%之间，以后复查LVEF逐渐恢复60%以上，以往暂未见报道[2-11]。可能是封堵器的放置早期影响了室间隔的运动，后期室间隔的运动逐渐回复正常。

虽然术前应用高档经胸超声心动图仪显示室缺图像清晰度已较高，但由于VSD结构相对复杂，用TEE再次检测缺损口及评估毗邻瓣膜组织、肌束非常重要，尤其对主动脉瓣及膜部瘤情况的观察更清晰。因此，术前TEE评估是TEE无法比拟及代替的；术中应用TEE实时引导和监测也是经胸微创封堵术成功的关键[5-12]，此外还需要有经验丰富的超声医师配合。

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(本文编辑:张辉)

Transesophageal echocardiography in monitoring minimally invasive transthoracic closure of ventricular septal defect

XiaoAiyi1*,XieShaobo2,FangJian2,SunTing1,LuGuoliang2,LiTing1,LiaoLisi1

(1DepartmentofUltrasound,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou5101202;2DepartmentofCardiacSurgery,FirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou5101202,China)

*Correspondingauthor:Email:xaydoctor@126.com

Objective:To investigate the clinical value of transesophageal echocardiography in monitoring the minimally invasive transthoracic closure of ventricular septal defect (VSD). Methods: The clinical data of 224 VSD patients,who were hospitalized in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University between August 2013 and May 2015,and underwent transthoracic echocardiography (TEE) in preliminary screening for closure,were analyzed retrospectively. All patients underwent transesophageal echocardiography in monitoring the whole process of closure during the operation to guide the placement of occludes. The effects were evaluated immediately after the operation. Results: In 224 patients with VSD,206 patients underwent successful closure,with a success rate of 92%. The operation time was 30-255 min,and the mean time was(70.2±35.3)min. All patients were followed up regularly for 1 year after the operation. No shedding and shift of occluder,or complications of hemolysis and atrioventricular block occurred. More than median amount of residual shunt and valvular regurgitation occurred in 2 cases. At the first reexamination after the operation,the left ventricular end diastolic diameter was (29.3±5.9) mm and the left ventricular ejection fraction was (63.5±6.7)%,which were significantly decreased compared with preoperative (33.8±6.7) mm and (71.6±5.6)%,respectively (P<0.05). Conclusion: Transesophageal echocardiography shows significant and reliable value in the preoperative evaluation,intraoperative monitoring and guidance,and postoperative immediate evaluation of minimally invasive transthoracic closure of VSD.

transesophageal echocardiography; ventricular septal defect; minimally invasive closure

10.3969/j.issn.2095-9664.2016.05.06

*通讯作者：Email:xaydoctor@126.com

R540.4+5

A

2095-9664(2016)05-0025-05

2016-08-15)