肠内外营养支持对肝衰竭病人肝移植术后营养状况、肝功能及炎性反应的影响

史艳敏　曲红岩　魏　洁　(河北医科大学第三医院肝胆外科，河北　石家庄　050051)



肠内外营养支持对肝衰竭病人肝移植术后营养状况、肝功能及炎性反应的影响

史艳敏曲红岩魏洁(河北医科大学第三医院肝胆外科，河北石家庄050051)

〔摘要〕目的探究肠内营养( EN)与肠外营养( PN)联合支持对肝衰竭病人肝移植术后营养状况、肝功能及炎性反应的影响。方法选择2012年1月至2015年1月该院收治肝衰竭行肝移植患者70例;采用随机数字法分为研究组( 37例)和对照组( 33例)，研究组患者给予EN联合PN支持，对照组患者仅给予PN;在术后第1天和第10天观察并比较两组患者临床指标、实验室检查指标及全身炎性反应综合征的发生情况。结果

治疗10d后，研究组患者体重、上臂围明显高于对照组，术后住院时间明显低于对照组( P＜0．05) ;术后第10天相对于术后第1天，两组患者丙氨酸转氨酶( ALT)、天冬氨酸转氨酶( AST)、总胆红素( TBIL)、直接胆红素( DBIL)、C反应蛋白( CRP)水平均出现显著降低，血清总蛋白( TP)、清蛋白( ALB)、前清蛋白( PA)水平出现显著上升( P＜0．05) ;术后10 d研究组ALT、TBIL、DBIL与CRP水平均显著低于对照组( P＜0．05)，PA水平显著高于对照组( P＜0．05) ;两组全身炎性反应综合征的发生率无统计学意义(χ2= 1．004; P= 0．316)。结论肝衰竭患者肝移植术后给予EN与PN联合支持，能够明显改善患者营养状态、降低炎性反应、促进肝功能恢复，是一种方便、安全、有效的临床营养支持方法。

〔关键词〕肠内营养;肠外营养;肝移植

第一作者:史艳敏( 1978－)，女，主管护师，主要从事肝移植方面的研究。

肝移植是治疗肝衰竭的有效措施〔1〕。由于大多数肝移植患者为终末肝病，术前肝功能处于代谢障碍状态，机体糖、脂肪及蛋白质的代谢紊乱，因此患者出现不同程度的营养不良〔2〕。患者进行肝移植经过手术应激、肝脏冷缺血、热缺血和缺血再灌注损伤的打击，机体代谢情况进一步恶化，葡萄糖利用率下降，蛋白质合成能力降低，分解增加，氮丢失加重〔3〕。此外，研究显示肝移植患者疾病康复情况与患者术后营养支持存在密切关系〔4〕。因此对患者进行合理的营养支持能够改善患者的营养状况，降低炎症反应及并发症的发生，对患者的康复具有重要意义〔5〕。目前，常规的营养支持主要包括肠外营养( PN)和肠内营养( EN)。本研究旨在探究EN与PN联合支持对肝衰竭病人肝移植术后营养状况、肝功能及炎性反应的影响。

1对象与方法

1. 1研究对象选择2012年1月至2015年1月，我院收治肝衰竭行肝移植术患者70例。男49例，女21例;年龄33～74岁，平均( 49．38±8．19)岁，采用随机数字法分为研究组( 37例)和对照组( 33例)。纳入标准:①因肝衰竭进行同种异体原位肝移植患者;②肝移植后48 h能够进行营养支持者;③均能够在营养支持的状态下过渡到正常饮食者;④所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，所有操作均符合医学伦理学道德。排除标准:①术后早期出现急性肾衰竭者;②肝移植后1 w内出现急性排斥反应影响肝功能评定者;③肝移植后2 w内死亡者;④不满足纳入标准及研究中途退出者，两组患者性别、年龄、Child－Pugh分级及主观全面评价法( SGA)评价术前营养状况比较，无统计学意义( P＞0．05)，见表1。

表1两组患者一般资料比较(±s，n)

表1两组患者一般资料比较(±s，n)

组别　n　　性别(男/女)　　年龄(岁，x ±s)　Child－Pugh分级　术前营养评价A级　B级　C级　中度营养不良　　重度营养不良研究组　37　26/11　49．82±7．39　4　17　16　20　17对照组　33　23/10　48．85±8．07　2　15　16　19　14 t或χ2/P值　0．003/0．958　　－0．529/0．301　2．087/0．149　0．088/0．767

1. 2方法

1. 2. 1一般处理所有患者均进行一般处理:①术前采用SGA评价营养状况;②术后均给予吗替麦考酚酯+他克莫司+激素的综合方案行免疫抑制治疗;③术后给予感染、抑酸、护肝等常规治疗;④术后控制血糖水平维持稳定;⑤对乙肝患者给予乙肝免疫球蛋白治疗。

1. 2. 2营养支持对照组:患者术后给予PN支持，经深静脉导管给予营养支持，营养液配置按非蛋白质热量125．5 kJ ( 30 kCal·kg－1·d－1)，其中葡萄糖(武汉双鹤药业)提供60%热量，脂肪(力能，华瑞制药有限公司)提供40%热量，氨基酸(乐凡命，华瑞制药有限公司)提供氮量按0．2 g/kg，氮∶热为1∶125，术后第1天起经深静脉穿刺营养匀速输注至术后10 d。

研究组:患者术后给予PN联合EN支持，经深静脉导管给予营养支持，营养液配置及操作均与PN组相同，待患者肠道通气后停止PN，改为正常饮食基础上增加EN支持，患者给予能全力(由荷兰纽迪西亚公司生产)，经患者锁骨下深静脉给予EN支持，本研究组患者能全力用量第1天给予500 ml，24 h匀速滴注。若未出现明显不良反应，第2天用量增加至1 000 ml，第3天增至1 500 ml，维持此用量连续至第10 d，营养液温度维持在25℃～30℃。

1. 3观察指标( 1)临床指标:患者体重、上臂肌围、感染率、肛门排气时间、ICU住院时间、术后住院时间。( 2)实验室检查指标:所有患者于手术后第1天与第10天取肘静脉血，注入EDTA抗凝管中，室温静置0．5～1 h后3 000 r/min离心5 min取血清，血清置于室温保存，并于2 h内在HITACHI 7 600－110E全自动生化分析仪和ABBOTTAXSYM化学发光分析仪上检测分析，①肝功能指标:天冬氨酸转氨酶( AST)、丙氨酸转氨酶( ALT)、总胆红素( TBIL)与直接胆红素( DBIL) ;②营养状态指标:清蛋白( ALB)、血清总蛋白( TP)、前清蛋白( PA) ;③炎性反应指标: C反应蛋白( CRP)。( 3)全身炎性反应综合征诊断标准:①体温＞38℃或＜36℃;②呼吸＞20次/min或PaCO2＜ 4．3 kPa;③心率＞90次/min;④周围血白细胞计数＜4．0×109/L或＞12．0×109/L或幼稚细胞＞0．1。具有两项及以上上述体征即可诊断，并记录手术前和营养治疗10 d后患者全身炎性反应综合征的发生率。

1. 4统计学分析采用SPSS16．0统计学软件进行t检验、χ2检验。

2结果

2. 1术后10 d两组患者一般临床指标比较治疗10 d后，研究组患者体重、上臂围明显高于对照组，术后住院时间明显低于对照组( P＜0．05) ;两组患者肛门排气时间及ICU入住时间不存在差异( P＞0．05)，见表2。

表2术后10两组患者一般临床指标比较(±s)

表2术后10两组患者一般临床指标比较(±s)

组别　n　　体重( kg)　　上臂围( cm)　　肛门排气时间( d)　 ICU入住时间( d)　　术后住院时间( d)研究组　37　62．29±6．39　27．39±1．32　3．31±0．93　3．13±1．42　23．29±7．19对照组　33　53．39±5．04　26．43±1．55　3．52±0．87　3．24±1．31　36．39±9．89 t/P值　　－6．223/＜0．001　　－2．789/0．003　0．927/0．832　0．335/0．631　6．386/＜0．001

2. 2两组患者术后1、10 d实验室检查指标比较术后1 d两组患者各项实验室检查指标比较均无统计学意义( P＞0．05) ;术后10 d相对于术后1 d，两组患者ALT、AST、TBIL、DBIL、CRP水平均显著降低，TP、ALB、PA水平显著上升( P＜0．05)，且术后10 d研究组ALT、TBIL、DBIL与CRP水平均显著低于对照组( P＜0．05)，PA水平显著高于对照组( P＜0．05)，见表3。

表3两组患者术后1 d、10 d实验室检查指标比较(±s)

表3两组患者术后1 d、10 d实验室检查指标比较(±s)

与治疗前比较: 1) P＜0．05;与对照组比较: 2) P＜0．05

指标　　研究组( n=37)对照组( n=33)术后1 d　　术后10 d 术后1 d　　术后10 d ALT( U/L)　 988．28±329．12 84．32±78．391) 2)931．38±394．29 130．29±101．141)AST( U/L) 1 102．38±683．3961．29±55．291)993．48±534．93 78．39±43．391)TBIL(μmol/L) 122．18±66．29 17．26±12．281) 2)117．38±56．38 30．04±14．391)DBIL(μmol/L) 55．28±30．32 14．93±10．291) 2)55．73±21．03 26．73±12．391)TP( g/L)　 58．03±4．38　 63．16±3．011)　58．93±5．19　 62．19±2．891)ALB( g/L)　 41．29±3．72　 59．07±2．981)　40．83±4．72　 55．31±3．721)PA( g/L)　 157．26±30．28 351．38±54．291) 2)133．29±32．18 253．27±40．831)CRP( mg/L) 166．38±39．89 31．29±10．391) 2)170．38±34．38 68．39±20．381)

2. 3全身炎性反应综合征术后第10天研究组2例( 5．41%)患者发生全身炎性反应综合征，对照组4例( 12．12%)两组比较无统计学意义(χ2=1．004; P=0．316)。

3讨论

目前，肝移植是治疗终末期肝病的常规方式，由于患者机体长期处于肝功能障碍状态，机体糖、脂和蛋白质的代谢紊乱，出现不同程度的营养不良。此外，患者肝移植手术创伤大，创伤后出现高应激状态，产生多种促分解激素，导致机体葡萄糖利用率和耐受能力下降，消耗机体更多的脂肪和蛋白质来补充能量〔6〕，肝移植后早期患者肝功能恢复缓慢，进一步加重肝移植导致营养不良的程度。研究显示，肝移植后给予患者进行肠内、外营养支持不仅能够改善肝衰竭患者营养状态，维持内环境稳态，而且可以促进肝功能的恢复，促进患者康复，较少并发症的发生〔7〕。因此，术后给患者进行合理的营养支持具有重要意义。

常规的营养支持主要包括PN和EN两种方式，研究显示，两种营养支持方式联合对患者进行营养支持具有明显的优势〔8〕，主要表现为:①PN联合EN更符合人体生理，不仅给患者消化道提供丰富的营养，而且能够维持肠道功能及结构的完整性，降低感染的发生率〔9〕;②有利于肝功能、肝泌胆及肝代谢功能的恢复，避免肝内胆汁淤积;③PN联合EN能够保护肠黏膜，预防肠道细菌易位，降低炎症反应综合征的发生〔10〕;④在改善患者营养、调理应激和代谢反应、提高免疫功能方面相对EN和PN单独应用均具有更明显的优势;⑤PN联合EN可以促进患者康复，降低住院时间以及住院费用。本研究结果说明两种营养支持措施在改善患者术后营养状态、促进肝细胞修复、加快胆汁生成与分泌、降低机体炎症反应方面均具有明显优势，但给予EN联合PN支持较PN支持具有更明显的优势，与既往报道结果相一致〔11〕。此外，EN联合PN对改善患者营养状态方面、促进患者肝功能恢复方面较PN具有更为明显的优势，且与既往报道一致〔12〕。两组患者全身炎性反应综合征发生率与既往研究存在不一致〔13〕，其原因可能与本研究纳入研究对象例数较少有关。

4参考文献

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11 Binhas M，Amathieu R，Campillo B，et al．French survey on perioperative nutrition in cirrhotic adult patients waiting for liver transplantation〔J〕．Ann Fr Anesth Reanim，2013; 32( 5) : 302－6．

12蔡秋程，杨芳，张小进，等．肝移植术后重症间质性肺炎的诊治〔J〕．临床肝胆病杂志，2014; ( 11) : 1198－200．

13 Oh PS，Fingeret AL，Shah MY，et al．Improved tolerance for enteral nutrition after serial transverse enteroplasty( STEP) in infants and children with short bowel syndrome－a seven－year single－center experience〔J〕．J Pediatr Surg，2014; 49( 11) : 1589－92．

〔2015－05－23修回〕

(编辑李相军/滕欣航)

基金项目:河北省医学科学研究重点课题计划( 20110414)

〔中图分类号〕R65

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0375-03;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 056