显微内镜腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出的效果及预后

高　嵩　杨　光　田书建　罗建平　(河南省人民医院骨科，河南　郑州　450003)



显微内镜腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出的效果及预后

高嵩杨光田书建罗建平(河南省人民医院骨科，河南郑州450003)

〔摘要〕目的比较显微内镜腰椎间盘摘除术( MED)以及传统常规开窗手术治疗腰椎间盘突出( LDH)的效果及影响预后的相关因素。方法回顾分析98例行显微内镜腰椎间盘摘除技术治疗LDH患者的临床资料，对照组60例行传统常规开窗手术治疗。按照Macnab标准评定两组治疗效果，并分析影响MED治疗LDH预后的相关因素。结果MED组术后平均4 d下地活动，平均住院时间10．5 d;平均15．3 d生活自理，6 w恢复工作。随访3～12个月后，MED组治疗率显著高于对照组(χ2= 22．768，P＜0．05)。MED组并发症显著低于对照组(χ2= 5．815，P＜0．05)。临床评分结果显示，MED组ODI及JOA评分均显著优于对照组(均P＜0．05) ; MED组患者术中出血量、病程、多节段病变、恐惧及焦虑心理、术后功能锻炼与对照组有统计学差异(均P＜0．05) ;进一步多因素非条件Logistic回归分析显示，术中出血量、多节段病变、术后功能锻炼是影响MED组预后的独立危险因素。结论MED术治疗LDH术后恢复快、效果较好，术中出血量少、住院时间短、无多节段病变及坚持术后功能锻炼是影响其治疗预后的主要危险因素。

〔关键词〕显微内镜腰椎间盘摘除术;腰椎间盘突出

传统的腰椎间盘突出( LDH)手术治疗包括椎间开窗椎间盘摘除术、半椎板切除椎间盘摘除术、全椎板切除椎间盘摘除术。这些手术缺点包括手术创伤较大，术后部分患者在椎板缺损区形成小的血肿，进而形成纤维瘫痕组织等〔1〕。显微内镜腰椎间盘摘除术( MED)是将开放腰椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机结合的一种被广泛接受的微创手法。由于术者可以直接通过监视系统中清晰放大的影像较容易地辨别各种组织，MED可彻底解决神经根压迫，同时避免损伤神经根和硬膜囊。此外，该技术还有可以彻底止血、同步示教等优点。但由于镜下操作的限制性，同时需要熟练的操作技巧，操作不当亦可以引起各种并发症。本研究拟分析MED的手术适应证、并发症，并探讨影响该手术预后的相关因素。

1资料与方法

1. 1临床资料2010年6月至2014年1月来本院就诊的98 例LDH患者，纳入标准:经CT、MRI或椎管造影检查确诊为LDH，且无既往腰椎手术史。排除标准:严重后纵韧带骨化患者以及腰椎滑脱患者。男46例，女52例;年龄29～64(平均44．5)岁。病程3个月～11年，平均12．5个月。所有患者临床表现为腰痛并伴有一侧或两侧腿痛，直腿抬高实验阳性，相应肌力减弱，神经支配区域感觉减退。所有患者均为单节段，其中腰5骶1节段49例;腰4～5节段44例;腰3～4节段5例。

1. 2方法

1. 2. 1手术治疗MED组:患者硬膜外或全麻后俯卧在双轨腰椎手术架上，腹部悬空麻醉。术前用七号注射针头在C臂X线机下定位病变间隙。以定位为标志做长约1．6 cm左右的直切口，用扩张器依次扩张椎板外软组织，至通道管固定于椎板间孔或上位椎板的下缘。自由臂固定后将内窥镜放入通道管，双极电凝烧灼椎板间孔黄韧带外软组织，髓核钳清理软组织暴露黄韧带;用长臂神经剥离器和带拉钩吸引器试行剥离硬膜囊和神经根，如遇阻力较大，表明粘连严重，此时应再咬除下位椎板上缘和上关节突内侧用神经拉钩将硬膜囊和神经根牵向内侧，暴露突出的椎间盘;并用纤维环切开器切开纤维环。单侧椎间盘突出行髓核摘除术，中央型突出行双侧摘除，腰椎管狭窄行单侧减压，切除骨赘突出椎间盘组织及皱折的后纵韧带，以达到松解神经根的目的，同时可作上下椎板部分切除以扩大减压范围。术后应用抗生素及地塞米松3～6 d，术后第2天开始直腿抬高锻炼，第3天腰背肌功能锻炼，并在腰围保护下下床活动，但仍以卧床休息为主。卧床时应行直腿抬高训练，10 d后拆线出院。对照组予传统手术治疗:患者采用俯卧位、全麻，以定位的间隙为中心取正中旁切口3～4 cm，沿棘突边缘剥离骶棘肌后予直角椎板拉钩牵拉开，显露椎间隙的上下椎板及棘小关节突，用咬骨钳沿椎间隙分别向上下咬除椎板缘及关节突内侧1/3，形成圆形骨窗，用神经剥离子游离黄韧带，切开后用咬骨钳咬除形成与骨窗大小相近的窗口，显露出神经根及硬脊膜，保护神经根，小刀切开后纵韧带及纤维环，髓核钳摘除髓核，然后逐层缝合，术后留置引流管。

1. 2. 2疗效判定所有患者术后随访3～12个月，平均8．4个月。采用Macnab腰椎评价标准对术后患者进行评定:优:无腰腿痛，无活动受限;良:偶尔有腰和腿痛，但不影响生活和工作; 中:功能有所改善，有间隙性疼痛，不得不改变工作和生活;差:疼痛和功能无任何改善。同时，在随访时由专人询问患者对手术的满意程度，分为满意、可以和不满意。有效率= (优+良+ 中) /总例数×100%。Oswestry功能障碍指数( ODI)评分:采用Oswesuy功能障碍指数量表，由10个问题组成，包括疼痛的强度、步行、生活自理、提物、站立、干扰睡眠、坐位、性生活、旅行、社会生活，每个问题6个选项，最高得分5分。日本骨科协会( JOA)评分:总分29分，分数越高，表示疗效越好。

1. 3统计学分析应用SPSS18．0软件行单因素方差分析，多因素分析采用逐步Logistic回归分析。

2结果

2. 1一般临床资料MED组98例患者，术后平均4 d能够下地活动，平均住院时间为10．5 d;平均15．3 d生活能够自理，6 w可以恢复工作。随访时间12个月15例，10个月45例，6个月12例，5个月8例，4个月10例，3个月8例。按照Macnab腰椎评价标准，优77例( 78．6%)，良10例( 10．2%)，中7例( 7．1%)，差4例( 4．1%)，有效率为95．9%。对照组优31例( 51．7%)，良7例( 11．7%)，中3例( 5．0%)，差19例( 31．7%)，有效率68．4%，MED组治疗率显著高于对照组( P＜0．05)。

MED组治疗后出现中腰椎滑脱3例，小腿明显萎缩2例，抽筋2例;对照组并发症包括中腰椎滑脱6例，小腿明显萎缩5例，抽筋1例。MED组并发症发病率( 7．1%)显著低于对照组( 20%) (χ2=5．815，P＜0．05)。

2. 2两组ODI、JOA评分比较MED组的ODI和JOA评分( 9．54分、22．24分)显著高于对照组( 6．61分、18．42分) ( P＜0．05)。

2. 3两组患者一般临床资料的单因素方差分析术中出血量、病程、多节段病变、恐惧及焦虑心理、术后功能锻炼是影响MED治疗LDH效果的影响因素。见表1。

2. 4手术预后多因素回归分析术中出血量、多节段病变、术后功能锻炼是影响MED预后的独立危险因素( P＜0．05)。见表2。

表1 MED与传统手术治疗LDH的单因素方差分析( n)

表2患者术后预后的多因素Logistic回归分析

3讨论

腰背痛是一个世界性问题，每个人的一生中发生腰背痛的可能性达到60%～90%〔2〕。腰背痛最常见的病因就是LDH〔3〕。传统的治疗LDH的方法主要是通过外科手术，如全椎板切除并经硬脊膜入路的方法以及半椎板切除并经硬脊膜外入路的方法等，然而这些手术方法的并发症相当高，对患者造成了严重的损伤。临床上越来越多采用微创方法治疗这一疾病，其中是将传统的开放椎间盘摘除技术与内窥镜技术有机结合的一种被广泛接受的微创手法。该法采用先进的内窥镜影像监视系统及其冷光源系统伸入到手术部位，将手术野清晰地显示于监视器上:一方面，手术者可观看荧屏进行手术，使术者能够看清一些比较深部的结构，同时也不会因视野小而影响手术操作;另一方面，影像监视系统清晰而且有放大作用，使术者易于辨别各种组织及神经血管等，降低风险并有助于手术的成功〔4〕。研究认为，MED法和其他经皮穿刺技术相比，尽管MED并发症相对高，但其治疗优良效果很具有优势〔5〕。

本研究发现，MED治疗LDH具有较为优异的效果。这与以往Matsumoto等〔6〕研究的结果一致。MED的手术并发症包括脑脊液外漏、硬膜损伤、感染、神经根损伤等，此外，Sommerstein等〔7〕发现MED术后亦出现脑静脉窦血栓并发症。本研究中MED患者早期并发症发生率显著低于传统手术，进一步提示了MED比传统的手术治疗LDH效果好。

术中出血量、病程、多节段病变、恐惧及焦虑心理、术后功能锻炼都是引起治疗效果不同的影响因素，从而要求术者在MED治疗LDH的过程中应该主要对上述因素进行密切关注，并且在MED手术操作过程中要及时减轻患者的出血量，并加强术后的功能锻炼。Smith等〔8〕研究发现，MED治疗LDH的危险因素除了多节段病变及术后锻炼外，还与年龄有关，该研究认为，高龄患者往往伴有退行性的改变，骨质的硬度高，给手术的操作带来一定的难度。

4参考文献

1 Wang JC，Dailey AT，Mummaneni PV，et al．Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine．Part 8: lumbar fusion for disc herniation and radiculopathy〔J〕．J Neurosurg Spine，2014; 21( 1) : 48－53．

2 Jacobsen LM，Schistad EI，Storesund A，et al．The COMT rs4680 Met allele contributes to long－lasting low back pain，sciatica and disability after lumbar disc herniation〔J〕．Eur J Pain，2012; 16( 7) : 1064－9．

3 Lurie JD，Tosteson TD，Tosteson AN，et al．Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation〔J〕．Spine，2014; 39( 1) : 3－16．

4 Kulkarni AG，Bassi A，Dhruv A．Microendoscopic lumbar discectomy: Technique and results of 188 cases〔J〕．Indian J Orthop，2014; 48( 1) : 81－7．

5 Lin B，Lu C，Yu H，et al．Comparison of microendoscopic discectomy system and anterior open approach in treatment of unstable odontoid fracture with cannulated screw internal fixation〔J〕．Acta Orthop Belg，2014; 80 ( 4) : 529－36．

6 Matsumoto M，Watanabe K，Hosogane N，et al．Recurrence of Lumbar Disc Herniation after Microendoscopic Discectomy〔J〕．J Neurol Surg Part A，2013; 74( 4) : 222－7．

7 Sommerstein R，Jung HH，Knoblauch C．Cerebral venous sinus thrombosis as a complication of a microendoscopic discectomy〔J〕．Eur Neurol，2011; 65( 2) : 72－3．

8 Smith JS，Ogden AT，Shafizadeh S，et al．Clinical outcomes after microendoscopic discectomy for recurrent lumbar disc herniation〔J〕．J Spinal Disord Tech，2010; 23( 1) : 30－4．

〔2015－01－22修回〕

(编辑袁左鸣)

〔中图分类号〕R68

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0396-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 067

第一作者:高嵩( 1973－)，男，硕士，副主任医师，主要从事创伤骨科方面的研究。