老年风湿性二尖瓣中重度狭窄合并主动脉瓣轻中度关闭不全患者行经皮二尖瓣球囊扩张术的疗效

周裔忠　洪　明　盛国太　李华泰　(江西省人民医院心内1科，江西　南昌　330006)



老年风湿性二尖瓣中重度狭窄合并主动脉瓣轻中度关闭不全患者行经皮二尖瓣球囊扩张术的疗效

周裔忠洪明盛国太李华泰(江西省人民医院心内1科，江西南昌330006)

〔关键词〕风湿性二尖瓣狭窄;主动脉瓣关闭不全;经皮球囊二尖瓣成形术

第一作者:周裔忠( 1970－)，男，博士，副主任医师，主要从事心脏病介入研究。

经皮二尖瓣球囊扩张术( PBMV)具有创伤小、疗效佳、相对安全且术后恢复快的优点，使其成为风湿性二尖瓣狭窄的首选治疗方法。在临床中发现老年风湿性二尖瓣狭窄多合并有主动脉瓣关闭不全，外科手术由于创伤高龄等因素多不被患者及其家属接受，因此，PBMV对此类患者显得较为重要。本研究旨在观察老年风湿性二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全患者进行PBMV的疗效。

1资料与方法

1. 1受试对象我院住院的风湿性二尖瓣中重度狭窄合并主动脉瓣关闭不全患者56例，男42例，女14例;年龄60～70〔平均( 64．2±2．6)〕岁;二尖瓣中度狭窄41例，重度狭窄15例。合并主动脉瓣轻度关闭不全38例，中度关闭不全18例;合并房颤43例。均无左房血栓，超声心动图提示左室收缩末径和舒张末径均在正常范围，瓣膜willins评分在8～10分。均有明显的胸闷、心悸、气短、双下肢水肿等症状，心功能Ⅲ～Ⅳ级，入院后药物改善其心力衰竭症状，平均6 min步行距离( 346±14) m。合并房颤者术前预防性用尿激酶20万U+生理盐水100 ml静脉点滴，2次/d，连续使用5 d〔1〕。均拒绝行瓣膜置换术，均无PBMV的手术禁忌证，均知情同意。

1. 2排除对象排除合并主动脉瓣狭窄、年龄70岁以上、严重肝肾功能及凝血功能异常、冠心病、既往有脑出血等患者。

1. 3二尖瓣狭窄及主动脉瓣关闭不全程度的判定二尖瓣口面积＜1．0 cm2为重度狭窄，1．0～1．5 cm2为中度狭窄。主动脉瓣反流面积4～8 cm2为中度关闭不全，反流面积＜4 cm2为轻度关闭不全〔2〕。

1. 4观察指标患者行PBMV时分别记录扩张二尖瓣口前后的右房平均压力和左房平均压力，于术后第2天及出院后第6个月及第12个月复查超声心动图，记录左房内径、二尖瓣口面积、主动脉瓣瓣反流面积、左室舒张末径及左室收缩末径、每搏输出量等指标。

1. 5房间隔穿刺方法房间隔穿刺是顺利完成PBMV的关键，采用改良法穿刺房间隔。经皮穿刺股静脉后，导入房鞘管至右心房中下部近三尖瓣口处，快速注入造影剂15～20 ml，经过肺循环后显示出左心房影，将左心房影进行上、中、下和左、中、右平均三等分，取右、下1/3交界点为穿刺点，见图1。

1. 6 PBMV扩张终点达到以下一点即为扩张终点:①心尖部舒张期隆隆样杂音消失或基本消失;②左房平均压明显下降至正常或下降达50%;③前囊充盈最大后回拉导管球囊可从左室脱入左房〔3〕;④床边心脏超声示二尖瓣口面积增大25%。球囊导管连接压力转化器可自动测出扩张二尖瓣口前后的左房压力和右房压力。

1. 7统计学处理采用SPSS13．0软件进行t检验和单因素方差分析。

图1房间隔穿刺示意图

2结果

2. 1术前和术后相关参数变化右房平均压力在PBMV前后〔( 4．6±0．4) mmHg、( 4．1±0．3) mmHg〕变化不大，左房平均压力PBMV后〔( 17．8±2．2) mmHg〕较PBMV前〔( 27．4±2．3) mm－Hg〕明显下降( P＜0．05)。左房内径于术后第6个月及第12个月均较术前减小( P＜0．05)，二尖瓣口面积于术后第2天、第6个月、第12个月均较术前增加( P＜0．05)。每搏输出量于PBMV后第6个月、第12个月较术前增加( P＜0．05)。各时间点的主动脉瓣反流面积、左室收缩末径、左室舒张末径同术前相比无差异。见表1。

表1入选患者PBMV前后左房内径等相关参数变化(±s，mmHg)

表1入选患者PBMV前后左房内径等相关参数变化(±s，mmHg)

与PBMV前相比: 1) P＜0．05

PBMV前　　术后第2天术后第6个月术后第12个月左房内径( mm)　 50．24±3．60 49．6±2．72 44．2±2．521)41．3±2．681)二尖瓣口面积( cm2)　 1．16±0．32 1．96±0．341)2．04±0．261)1．98±0．441)主动脉瓣瓣反流面积( cm2) 7．36±1．82 7．41±2．12 7．44±2．06 7．39±1．68左室收缩末径( mm)　 36．3±1．24 35．8±1．18 35．2±1．16 35．9±1．06左室舒张末径( mm)　 53．2±1．52 53．0±1．46 52．8±1．34 52．6±1．26每搏输出量( ml)　 50．2±6．2　 51．3±6．2 58．6±5．81)59．2±5．41)

2. 2 PBMV成功率和心功能改善情况均顺利完成手术，成功率100%。1例术中左房钢丝进入左房时出现心率减慢，血压下降，但患者无明显不适，观察约2 min后血压及心率均恢复正常，考虑是左房钢丝接触左房壁导致一过性迷走反射。术中术后无1例出现严重并发症，全部患者行PBMV后活动耐量增加，胸闷症状减轻，心功能改善明显，平均6 min步行距离由术前的( 346±14) m增加至术后( 376±12) m。

3讨论

相对于闭式二尖瓣成形术而言，PBMV最大优点是微创、安全性高、可反复操作、临床疗效确切，目前PBMV已完全代替闭式二尖瓣成形术〔4〕。无论风湿性二尖瓣狭窄患者是否为房颤心律，PBMV能改善其心功能〔5〕。最新欧洲心脏病协会( ESC)瓣膜性心脏病指南对于风湿性轻中度主动脉瓣关闭不全患者不推荐行外科瓣膜置换术〔6〕，风湿性二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全患者行双瓣置换后有发生心肌梗死的报道〔7〕，最近研究发现对于需要行二尖瓣置换或修复术同时合并有中度主动脉瓣关闭不全患者，不推荐预防性行主动脉瓣置换术〔8〕。因此，PBMV对风湿性二尖瓣狭窄伴主动脉瓣关闭不全患者显得尤为重要。

综上，只要无PBMV的禁忌证，瓣膜willins评分在8～10分，且左室舒张末径和收缩末径均在正常范围，经过术前仔细筛查后老年风湿性二尖瓣中重度狭窄合并主动脉瓣轻中度关闭不全患者可安全接受PBMV术，能明显改善患者心功能，提高生活质量。

4参考文献

1周裔忠，盛国太，洪明，等．经皮二尖瓣球囊成形术治疗老年风湿性二尖瓣狭窄130例〔J〕．中国老年学杂志，2013; 33( 14) : 3506－7．

2叶任高，陆再英．内科学〔M〕．第7版．北京:人民卫生出版社，2008: 303－32．

3张玉顺，尹传贵，朱鲜阳，等．结构性心脏病介入治疗新进展〔M〕．西安:世界图书出版公司，2008: 583－7．

4 Arora R，Nair M，Kalra GS，et al．Immediate and long－term results of balloon and sur gical closed mitral valvotomy: a randomized comparative study〔J〕．Am Heart J，1993; 125: 1091－4．

5 Krittayaphong R，Chotinaiwatarakul C，Kangkagate C．Improvement of quality of life after percutaneous balloon mitral valvulotomy in patients with mitral stenosis: does rhythm matter〔J〕? J Heart Valve Dis，2007; 16 ( 1) : 13－8．

6 Vahanian A，Alfieri O，Andreotti F，et al．Guidelines on the management ofvalvular heart disease( version2012) : the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology ( ESC ) and the European Association for Cardio－Thoracic Surgery ( EACTS)〔J〕．Eur Heart J，2012; 33( 19) : 2451－96．

7白玲强，于军，姜敏华，等．主动脉瓣、二尖瓣机械瓣置换术后急性心肌梗死1例〔J〕．西北国防医学杂志，2012; 33( 6) : 620．

8 Weisenberg D，Omelchenko A，Shapira Y，et al．Mid－term echocardiographic progression of patients with moderate aortic regurgitation: implications for aortic valve surgery〔J〕．J Heart Valve Dis，2013; 22( 2) : 192－4．

〔2014－11－12修回〕

(编辑杜娟)

〔中图分类号〕R541. 2

〔文献标识码〕A

〔文章编号〕1005-9202( 2016) 02-0459-02;

doi:10. 3969/j. issn. 1005-9202. 2016. 02. 099