临床药师参与1例老年前列腺癌合并高血压病及房颤患者的药学监护

2016-04-09郭益俊王茹稼南通市第一人民医院药剂科江苏南通6000台州市中心医院药剂科浙江台州318000

中国医院用药评价与分析 2016年2期

郭益俊，王茹稼(1.南通市第一人民医院药剂科，江苏南通　6000； .台州市中心医院药剂科，浙江台州　318000)

郭益俊1*，王茹稼2(1.南通市第一人民医院药剂科，江苏南通226000； 2.台州市中心医院药剂科，浙江台州318000)

DOI10.14009/j.issn.1672-2124.2016.02.044

摘要目的：探讨药学监护在减少合并基础疾病的老年肿瘤患者化疗所致不良反应中的作用，为临床药师在此类患者中进行药学监护的切入点提供借鉴。方法：介绍临床药师参与1例老年前列腺癌合并高血压病及房颤患者的药学监护过程。结果：针对该患者的个体情况，临床药师分析了化疗药物可能带来的不良反应及其对老年人基础疾病的影响，配合医师为患者提供了合适的个体化辅助抗肿瘤和基础疾病治疗方案，并对相关药物进行了药学监护。结论：临床药师为该患者提供了合适的个体化辅助抗肿瘤和抗凝治疗方案，使患者避免了严重不良反应的发生，体现了临床药师在减少此类特殊人群化疗药物所致不良反应发生中的作用。

关键词前列腺癌；化疗；高血压；房颤；药学监护

Clinical Pharmacists’ Practice in Pharmaceutical Care for One Elderly Patient with Prostate Cancer Combined with Hypertension and Atrial Fibrillation

GUO Yijun1, WANG Rujia2(1.Dept.of Pharmacy, First People’s Hospital of Nantong, Jiangsu Nantong 226000, China; 2.Dept.of Pharmacy, Taizhou Central Hospital, Zhejiang Taizhou 318000, China)

ABSTRACTOBJECTIVE：To investigate the effects of pharmaceutical care in reducing the adverse reactions caused by chemotherapy in elderly patients with tumor and combined basic diseases, and to provide reference for the entry point of pharmaceutical care provided by the clinical pharmacists. METHODS: To introduce the process of clinical pharmacists’ practice in pharmaceutical care for one elderly patient with prostate cancer combined with hypertension and atrial fibrillation. RESULTS: According to the patient’s individual conditions, the clinical pharmacists analyzed the adverse reactions caused by chemotherapy drugs and the effects on the basic diseases in the elderly, and then assisted the clinicians to provide appropriate individual treatment schemes of adjuvant antitumor and the basic diseases for the patient. Pharmaceutical care was carried out on the related drugs. CONCLUSIONS: Clinical pharmacists provided appropriate individual adjuvant antitumor and anticoagulation therapy for the patient, which makes the patients away from the severe adverse reactions. It reflects that the clinical pharmacists’ significant role in reducing adverse reactions caused by chemotherapeutic drugs in such special crowd.

KEYWORDSProstate cancer; Chemotherapy; Hypertension; Atrial fibrillation; Pharmaceutical care

前列腺癌是泌尿外科老年男性患者常见的恶性肿瘤之一。随着人们生活质量的改善、寿命的延长，前列腺癌发病率有明显上升的趋势[1]。虽然绝大多数患者对内分泌治疗敏感，但几乎所有患者在治疗18个月后都会进展至激素抵抗性前列腺癌(hormone refractory prostate cancer，HRPC)，此类患者生存期一般不超过2年[2]。对于HRPC患者，标准的治疗是以多西他赛注射剂联合醋酸泼尼松龙片进行化疗。而老年晚期前列腺癌患者的生理机能衰退，肝脏合成、解毒功能也逐渐减弱，肾脏排泄、清除功能、骨髓再生功能及储备功能减弱，全身功能状态较差[3]。尤其是那些存在多种基础疾病的老年患者，在使用化疗时需特别注意化疗所引起的不良反应。药师深入临床是开展临床药学工作、实施药学服务的基本方式，培养临床药师、开展临床药学工作将是现代医院药学工作的发展方向和重要工作内容之一[4]。药学监护是指临床药师利用自己所掌握的专业知识向公众提供直接的、与药物使用有关的服务，以提高其治疗的有效性、安全性与经济性[5]。临床药师在用药过程中加强药学监护，提出合理的用药建议及患者用药教育，可协助医师提髙治疗成效[6]。本文通过对1例老年前列腺癌伴高血压病房颤患者化疗的用药监护，探讨药学监护在减少此类特殊人群化疗药物所致不良反应发生中的作用。

1病例资料

患者解某，男性，78岁。既往否认家庭疾病遗传史，否认结核病史，否认食物、药物过敏史。患者3年多前因“排尿困难”来院就诊，行前列腺活检术，术后病理示：前列腺增生症，部分腺体伴高级别上皮内瘤变。术后一直“口服氟他胺片250 mg/次、1日3次，皮下注射醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg/次、每28 d给药1次”治疗，排尿困难症状缓解。2年多前因再次出现排尿困难，至复旦大学附属肿瘤医院就诊，于2012年4月20日腰麻下行经尿道前列腺切除术(transurethral resection of prostate，TURP)，过程顺利。术后病理示：前列腺癌组织学分级(Gleason)评分为5+4。术后继续口服“氟他胺片250 mg/次、1日3次，醋酸戈舍瑞林缓释植入剂3.6 mg/次、每28 d给药1次”治疗，期间随访总前列腺特异性抗原(TPSA)、游离前列腺特异性抗原(FPSA)均属正常范围。后前列腺特异性抗原(PSA)反弹，遂来院就诊。查骨发射型计算机断层扫描(ECT)示：骨盆多处局灶成骨异常增强，考虑肿瘤转移可能；于2012年11月26日行盆腔根治性放疗剂量为60 Gy/30 F，过程顺利。之后“皮下注射注射用曲普瑞林控释剂3.75 mg/次、4周1次，口服氟他胺片250 mg/次、1日3次”治疗。2014年2月26日，查上腹部增强CT示：左肝占位，转移瘤可能性大。2014年7月23日，查上腹部CT考虑疾病进展，于2014年7月24日起行“多西他赛注射剂120 mg、静脉滴注+醋酸泼尼松龙片5 mg、1日2次、口服，连用21 d)”化疗3周期，化疗过程顺利，末次化疗时间为2014年9月5日。现该患者一般情况尚可，无畏寒、发热，无尿频、尿急、尿痛，无恶心、呕吐等不适。为行再次化疗入院。患者有高血压病史20余年，最高血压(收缩压/舒张压)170/90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，一直自服“苯磺酸氨氯地平片5 mg/次、1日1次”控制血压。发现“房颤”2年余，未进一步治疗。

2诊疗经过

2.1入院查体

患者体温36.5 ℃，脉搏65次/min，呼吸20次/min，血压138/80 mmHg。神志清醒，慢性病容，功能状态(PS)评分1～2分。双侧颈部、锁骨上区、腋窝下淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，呼吸运动对称，语颤无减退，叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。胸骨无压痛。心律不齐，心音强弱不等，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛反跳痛，未触及实性包块。双下肢无浮肿，全身骨骼无压痛。

2.2入院诊断

(1)前列腺癌多发转移Ⅳ期；(2)高血压病；(3)心房颤动。

2.3入院辅助检查

(1)血常规(2014年10月6日)示：红细胞计数4.1×1012/L，白细胞计数7.8×109/L，中性粒细胞绝对值5.2×109/L，血红蛋白128 g/L，血小板计数132×109/L。(2)血生化(2014年10月6日)示：丙氨酸转氨酶(ALT)24 U/L，天门冬氨酸转氨酶(AST)26 U/L，肌酐58 μmol/L，甘油三酯2.28 mmol/L↑，总胆固醇5.74 mmol/L↑。(3)肿瘤标志物(2014年10月6日)示：PSA5.04↑，FPSA 0.26。(4)尿常规(2014年10月6日)示：尿蛋白1+。(5)心电图(2014年10月6日)示：心房颤动，T波改变。(6)凝血常规(2014年10月11日)示：凝血酶原时间(PT)22 s，国际标准化比值(INR) 1.8。(7)血常规(2014年10月11日)示：红细胞计数3.9×1012/L，白细胞计数6.0×109/L，中性粒细胞绝对值3.8×109/L，血红蛋白120 g/L，血小板计数122×109/L。

2.4主要治疗经过

入院后完善相关检查，于2014年10月7日起予阿司匹林肠溶片抗血小板治疗。临床药师建议予患者华法林抗凝治疗并监测INR。排除化疗禁忌后，患者于2014年10月9日起行“多西他赛注射剂120 mg/次、静脉滴注+醋酸泼尼松龙片5 mg/次、1日2次、口服，连用21 d”方案化疗，同时醋酸地塞米松片口服预防水钠潴留预处理、异甘草酸镁注射液护肝、注射用奥美拉唑护胃等支持治疗。临床药师建议将异甘草酸镁注射液换为注射用还原型谷胱甘肽，以减少对血压的影响。在患者化疗期间，临床药师对其进行用药监护。期间患者未发生严重药品不良反应，于2014年10月11日顺利出院。

3药物治疗分析及药学监护

3.1化疗辅助用药方案的选择

临床医师在化疗前准备使用异甘草酸镁注射液进行护肝治疗。异甘草酸镁属于甘草酸类药，因其结构与醛固酮结构相似，故有可能引起假性醛固酮增多症。甘草酸和甘草次酸引起的假性醛固酮增多症起因于其保钠排钾的基本作用，症状有水钠潴留(水肿)、高血压、头痛、低血钾引起的代谢性碱血症、肌无力，肾小管因缺钾变性而使浓缩功能降低、产生多尿和烦渴症状，严重时可表现出肌麻痹、横纹肌溶解、代谢性碱中毒、肾衰竭、心力衰竭和心律失常[7]；患者已78岁高龄，有高血压病病史20余年，最高血压达170/90 mmHg，一直自服“苯磺酸氨氯地平片5 mg/次、1日1次”控制血压。综合以上分析，异甘草酸镁注射液并不适合该患者，尽管其保护肝脏作用疗效显著。由于还原型谷胱甘肽是一种细胞内重要代谢调节物，广泛存在于细胞中，对细胞具有多种生化作用[8]。其保护肝脏作用显著，且副作用小，价格低廉。故临床药师建议使用还原型谷胱甘肽进行护肝，临床医师接受建议。

多西他赛可能引起恶心、呕吐等消化道反应。根据《肿瘤治疗相关呕吐防治指南(2014年版)》：多西他赛属于低度致吐风险药物，低度致吐风险药物建议使用单一止吐药如地塞米松、5-羟色胺(HT3)受体拮抗药或多巴胺受体拮抗药(如甲氧氯普胺)预防呕吐(推荐等级：2A)[9]。由于患者使用多西他赛化疗前需使用地塞米松8 mg/次、1日2次、静脉注射进行预处理，而之前患者使用多西他赛化疗过程中并未出现严重恶心、呕吐等消化道反应，故临床药师建议医师不要另外加用止吐药并密切观察患者反应。患者化疗过程顺利，并未出现严重的消化道症状。

3.2卒中一级预防方案的调整

患者78岁，并且有高血压病、房颤病史。根据《2013抗血小板治疗中国专家共识》：血栓栓塞并发症是心房颤动患者致残和致死的主要原因，建议根据心房颤动患者血栓风险评分(见表1)进行卒中危险分层，选用华法林或新抗凝药物，抗血小板治疗作用有限。卒中高危患者(积分≥2分)，不推荐双联抗血小板或单用阿司匹林替代口服抗凝药；中低危患者(积分=1分)建议口服抗凝药或阿司匹林；低危患者(积分=0分)可不服用抗血栓药物[10]。该患者积分为2分，需口服抗凝药。另外，恶性肿瘤发生过程中通过多种机制破坏机体凝血、抗凝、纤溶系统的平衡，使机体处于高凝状态。而抗肿瘤治疗在抑制肿瘤的同时，有加重肿瘤患者高凝状态的可能，而高凝状态又利于转移和降低疗效[11]。近年来，国内、外研究结果表明，化疗期间抗凝治疗能有效地预防血栓的发生，并具有潜在的改善患者预后的价值[12]。综合以上分析，临床药师建议将阿司匹林肠溶片改为抗凝药华法林片口服并监测INR，临床医师接受建议。患者于2014年10月8日开始服用华法林，1次2.5 mg。

表1　心房颤动患者血栓风险评分

3.3药学监护

3.3.1肿瘤化疗方案的监护：患者有高血压病、房颤病史，入院后查心电图示：心房颤动，T波改变。患者使用的化疗方案为多西他赛注射剂静脉滴注联合醋酸泼尼松龙片口服。国外研究结果表明，多西他赛有心血管副反应，可发生低血压、窦性心动过速、心悸、肺水肿及高血压[13]。糖皮质激素能够增加血管平滑肌细胞的儿茶酚胺受体的数量，促进儿茶酚胺的生物合成，引起继发性高血压[14]。临床药师建议化疗期间予患者心电监护，并嘱患者如感心悸等不适立即告知医务人员，临床医师接受建议。患者化疗过程中心电监护未现异常，患者未诉心脏不适。患者入院时血压为138/80 mmHg，化疗期间血压维持在135/78～145/87 mmHg，并未出现大幅波动。

中性粒细胞计数降低是化疗药物多西他赛最常见的不良反应，并且通常较严重。患者入院后化疗前查血常规示：红细胞计数4.1×1012/L，白细胞计数7.8×109/L，中性粒细胞绝对值5.2×109/L，血红蛋白128 g/L，血小板计数132×109/L。化疗期间嘱患者注意保暖、避免着凉。化疗后复查血常规示：红细胞计数3.9×1012/L，白细胞计数6.0×109/L，中性粒细胞绝对值3.8×109/L，血红蛋白120 g/L，血小板计数122×109/L。未予特殊处理。

多西他赛可能引起恶心、呕吐等消化道反应。另外，患者化疗期间需大量服用糖皮质激素醋酸泼尼松龙片，又使用地塞米松进行预处理，这也可能引起消化道溃疡、出血等不良反应。临床药师嘱患者如有恶心、呕吐或腹痛、大便发黑等症状，需要及时告知医务人员。该患者化疗过程顺利，并未出现严重的消化道症状。

3.3.2抗凝治疗的监护：华法林开始服用时应常规测定INR，用药后3 d复查INR在1.5以上，可暂不增加剂量；INR在1.5以下，1日增加0.5 mg。根据INR确定下次服用的剂量，INR第1周查3次，以后2～4周复查1次，达目标并稳定后每月1次[15]。该患者10月8日服用华法林1次2.5 mg，10月11日测INR为1.8，故可暂不增加剂量。并嘱患者出院后2 d回院复查INR。嘱患者于每晚固定时间服用华法林，漏服药物超过4 h不应补服。出院后不要随意改变饮食结构。服药过程中如出现牙龈出血、流鼻血、眼底出血、皮肤紫斑、血尿或肢体麻木、无诱因的头痛、视力减退、呼吸困难等应及时就医[16]。

4结论

前列腺癌是老年人常见的肿瘤。由于老年人特殊的生理特点，加之基础疾病的存在，在肿瘤的治疗过程中需要权衡利弊、通盘考虑。既要治疗肿瘤，也要控制基础疾病；既要了解使用的化疗药物可能引起的不良反应对患者基础疾病的作用，又要考虑到肿瘤对基础疾病治疗药物选择的影响。

临床药师针对此例患者的个体情况，讨论了化疗药物可能带来的不良反应及其对高血压病、房颤的影响；并根据相关文献对并发高血压病、房颤的老年前列腺癌患者抗凝治疗的必要性进行了分析；配合医师为患者提供了合适的个体化辅助抗肿瘤和预防血栓治疗方案，并对相关药物进行个体化的药学监护，使患者避免了严重不良反应的发生，体现了临床药师在减少此类特殊人群化疗药物所致不良反应发生中的作用。

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