深静脉血栓置管溶栓术

2016-04-08张启文

山东医药 2016年18期

关键词：尿激酶下腔抗凝

张启文

(莱芜市人民医院，山东莱芜271100)

·适宜卫生技术推广·

深静脉血栓置管溶栓术

张启文

(莱芜市人民医院，山东莱芜271100)

1　技术概况

深静脉血栓形成(DVT) 是血管外科的常见疾病之一，发病率约为1‰。其严重影响患者的肢体功能，甚至造成股青肿导致肢体坏死需截肢，游离血栓一旦脱落还可引发致命性肺动脉栓塞(PE)。DVT的后期可发生血栓后综合征(PTS)，给患者的生活质量带来严重的影响。导管接触性溶栓(CDT)是在DSA透视下将溶栓导管经深静脉直接插入深静脉血栓中的一种介入性溶栓方法，能在减少出血风险的前提下提高血栓清除率，提高药物的溶栓效率，快速开放受阻的静脉。CDT在临床得到了迅速普及和发展，其优势在于溶栓导管直接插入血栓部位, 微泵持续推注尿激酶, 使局部维持较高的药物浓度, 血栓得以迅速溶解；其次能较好地保存患肢近端深静脉瓣膜, 尽可能减少对下肢深静脉瓣膜功能的影响;另外, 药物直接与血栓接触，使主干静脉尽可能地通畅，并使大量侧支开放, 改善静脉回流降低静脉压, 缓解胀痛和水肿症状, 有利于恢复肌肉泵功能。CDT的血栓完全溶解率是76%～90%，出血并发症的发生率是0.3%～3.8%；而系统性溶栓分别为28%、8%～10%。

2　培训内容

2.1CDT 适应证①急性髂股静脉血栓形成；②急性股腘静脉血栓形成；③病程≤14 d。目前认为非卧床的年轻健康患者可能受益最大，而长期卧床、高出血风险、高龄、伴有其他严重疾病、预期寿命<1年的患者应严格掌握其适应证。

2.2CDT禁忌证 ①使用抗凝剂、造影剂和溶栓药物有禁忌或过敏者；②近3个月内有颅脑、胃肠等活动性内出血史或脑梗死史；③近4周内有严重外伤史或接受过大手术者；④妊娠；⑤难以控制的高血压(收缩压>180 mmHg，舒张压>110 mmHg)；⑥细菌性心内膜炎；⑦有凝血功能障碍者。

2.3CDT的操作方法及路径

2.3.1术前准备术前通过病史采集、体格检查、彩超或静脉造影明确诊断。常规行血常规、凝血常规、病毒检测、心电图等检查，排除手术禁忌。

2.3.2下腔静脉滤器置入DSA下患者取平卧位，采用Seldinger技术，健侧股静脉进入，首先行健侧髂静脉及下腔静脉造影；如发现血栓累及下腔静脉，改由右侧颈内静脉穿刺行下腔静脉造影，观察血栓情况、双肾静脉开口位置及下腔静脉分叉部位，测量下腔静脉直径。在下腔静脉肾静脉开口以下置入下腔静脉滤器，对于置入的滤器为可回收性的患者，拔除溶栓导管前再行下腔静脉造影，若滤器下方无血栓残留则将其取出，若有则永久放置。滤器置入指征参照中华医学会外科学分会血管外科学组制定的《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南》。

2.3.3导管溶栓入路及方法顺行入路：①经小隐静脉置管适用于中央型和混合型下肢DVT。俯卧位，取患肢外踝与跟腱中间处皮肤纵切口约2 cm，暴露小隐静脉；经小隐静脉置入4～5 F导管鞘，选取侧孔长20～40 cm的4～5 F溶栓导管置入患肢髂总静脉。②经大隐静脉置管适用于中央型和混合型下肢DVT，也适用于患者伴有骨折无法翻转体位时。术中经内踝大隐静脉起始部切开皮肤及皮下组织，直视下穿刺，在路径图技术辅助下将导丝经交通支置入腘静脉经股静脉至下腔静脉。③经腘静脉置管：适用于血栓仅局限于髂股静脉的中央型DVT，同时患者无肢体活动受限。患者俯卧位，超声引导或经足背静脉造影显示腘静脉定位下穿刺腘静脉置入导管鞘，其余操作同上。顺行入路无法置管者可选择逆行入路: ①经颈静脉置管：穿刺右颈静脉置入导管鞘，将溶栓导管经颈静脉置入患肢髂股静脉内，溶栓导管头端尽量放置在患肢股静脉远端。②经股静脉置管：穿刺健侧股静脉置入导管鞘，在cobra导管的帮助下将导丝逆行置入患肢髂股静脉内并最终交换为溶栓导管，溶栓导管的头端置于患肢股静脉远端。

2.4抗凝溶栓药物的使用肝素是常用的抗凝药物，可采用皮下注射或静脉点滴的方法。普通肝素注射后可立即生效，迅速达到高峰，继而作用逐渐下降，其在体内的半衰期为90 min，2～3 h作用即消失。低分子肝素多采用皮下注射的方式，其半衰期时间较长(12 h)。尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活物(t-PA)及链激酶是目前临床上可用的溶栓药物。链激酶因过敏反应及出血风险较大等原因使用受限，而尿激酶与重组t-PA因为均有较好的溶栓效果、较低的出血发生率等特点成为临床治疗DVT的首选，但由于后者的费用较高，临床仍以尿激酶使用较为普及。尿激酶的使用剂量和方法目前尚无统一的标准。我们推荐导管溶栓时首先将25万单位尿激酶加入生理盐水50 mL中一次性经溶栓导管注入，然后:①用高压泵经溶栓导管脉冲式注射尿激酶，60～80万单位/24 h，分2次给药，每次1 h内注完。注射尿激酶间歇期,经导管滴注肝素100～150 mg/24 h。②经导管持续匀速泵入尿激酶(24 h总量 60～80万单位)，同时给予患者皮下注射低分子肝素5 000单位，12 h/次，一般连续应用7 d。

抗凝、溶栓过程中，需每日复查凝血指标。抗凝治疗时需监测：①凝血时间：肝素用于治疗目的时要求凝血时间延长2～3倍，即20～30 min；当凝血时间<12 min时应加大肝素用量，凝血时间>30 min时应减少肝素用量。②活化部分凝血活酶时间(APTT)：正常值可因实验室不同而异，用肝素后以延长1.5～2.5倍为宜。有条件者还可监测血清肝素浓度，使达到0.3～0.5 μg/mL。溶栓治疗中应监测的指标包括：①凝血酶原时间：正常值11～13 s，>25 s视为异常。②血浆纤维蛋白原：正常值为2～4 g/L，血浆纤维蛋白原<1.5 g/L则需减少尿激酶用量,继续监测，如血纤维蛋白原水平 <1.0 g/L则立即停用。③凝血酶时间：正常值为16～18 s，溶栓期间不宜超过正常的 3～4倍，60 s较为理想。

置管溶栓后每48 h行深静脉造影复查，若显示导管侧孔段血栓大部或全部溶解，根据溶栓段长度可将导管后撤20～30 cm。病史在7 d内者溶栓导管在术后4～5 d拔出，病史在7～14 d者拔管时间延长至6～8 d。

2.5导管溶栓的中止指标①溶栓过程中发生出血或严重感染并发症时；②纤维蛋白原水平<1.0 g/L；③腘静脉以上主干静脉恢复通畅；④连续4～5 d溶栓后造影见溶栓结果无进展。

2.6髂静脉狭窄的处理随着左髂静脉解剖异常在DVT发病中的作用越来越受到重视，人们认识到仅仅清除血栓而不处理髂静脉狭窄是远远不够的。国内多组临床研究显示，左下肢深静脉血栓形成的病例中，其髂静脉病变发生率高达65～73%，病变部位多在左髂总静脉汇入下腔静脉处。文献报告,采用支架治疗无继发血栓形成的髂静脉狭窄或闭塞，3年通畅率 89.0%～94.6%，证明支架置入治疗髂静脉病变是安全的。同时多项研究结果显示，在下肢DVT的治疗中髂股静脉血栓清除后放置髂静脉支架以纠正髂静脉狭窄，支架置入者的深静脉一年通畅率明显高于未放置者，说明当髂静脉狭窄合并血栓形成时，自膨式支架的置入是必要的。我们推荐对于股腘静脉血栓完全溶解的病例，经造影发现患股髂静脉存在狭窄，对于髂静脉病变部位进行球囊扩张，置入支架，推荐球囊直径10～12 mm，支架直径 12～16 mm。

2.7随访 DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现血栓发展或复发。通常应用长期抗凝治疗的患者包括以下4种：①伴有恶性肿瘤的首次发作DVT;②无明显诱因的首次发作 DVT;③首次发作的DVT，具有与血栓复发危险行增高有关的基因和预后标志(如蛋白C、蛋白S缺乏，因子V Leiden突变等);④反复多次发作的DVT。

2.8常见并发症的处理①出血:选择合适的鞘管、尽量避免多次穿刺，切开的皮下组织应妥当止血，对于小的毛细血管出血应确切结扎或缝扎，适当加压包扎等。另外，穿刺点周围渗血也常常是溶栓药物剂量过量的征象。②导管周围血栓形成：选择适合尺寸的溶栓导管,可以从外鞘管内滴注肝素、充分抗凝治疗。③导管继发的感染:多表现为导管置入途径的浅静脉炎症状，可伴有发热。可先应用硫酸镁湿热敷患处，同时予青霉素抗感染治疗；治疗3 d后症状仍不能改善时拔除导管，中止溶栓。