超早期高压氧干预治疗中重度一氧化碳中毒预防迟发性脑病的效果研究

董旭　黄博豪　刘侃　朱选平　王欢　毛锐利

[摘要] 目的 观察超早期应用高压氧干预治疗中重度一氧化碳中毒预防迟发性脑病发生的效果。 方法 将2014年7月～2015年8月收治的40例符合中重度一氧化碳中毒诊断标准的患者按住院的先后顺序随机分为对照组和观察组各20例，对照组给予吸氧、脱水降颅压、营养脑神经、改善脑血循环药物及支持对症治疗，观察组患者除给予对照组治疗外，征求患者及家属同意后，立即进行超早期高压氧干预治疗，观察两组患者治疗前后的临床症状、体征及脑电图情况。 结果 经过治疗后两组患者的临床症状、体征及脑电图情况较治疗前改善，观察组患者脑电图改善较对照组明显，差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者一氧化碳中毒预防迟发性脑病的发病率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）。 结论 采用超早期高压氧干预治疗中重度一氧化碳中毒，病变组织缺氧和缺血状态得到改善，有效保护了脑组织，降低了迟发性脑病的发生率，值得临床推广。

[关键词] 超早期；高压氧；中重度；一氧化碳中毒；迟发性脑病

[中图分类号] R459.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（c）-0029-04

[Abstract] Objective To observe the effect of ultra-early high pressure oxygen intervention treatment in prevention of delayed encephalopathy after moderate-severe carbon monoxide poisoning. Methods 40 cases of moderate-severe carbon monoxide poisoning treated in our hospital from July 2014 to August 2015 were randomly and equally divided into the control group and the observation group.Patients in the control group were given oxygen，dehydration to reduce intracranial pressure，nourishment of cranial nerves，drugs for cerebral blood circulation improvement，and supportive symptomatic treatment.Patients in the observation group were additionally treated by ultra-early high pressure oxygen intervention based on informed consent.The clinical signs and symptoms and EEG were observed and compared between the two groups before and after treatment. Results The clinical signs and symptoms and EEG were improved after treatment.The improvement of EEG was more significant in the observation group than that in the control group （P<0.05）.The incidence of delayed encephalopathy due to carbon monoxide poisoning was significantly lower in the observation group than that in the control group （P<0.01）. Conclusion Application of ultra-early high pressure oxygen intervention in treatment of moderate-severe carbon monoxide poisoning can reverse the hypoxic and ischemic status of affected tissues，effectively protect the cerebral tissues，and reduce the incidence of delayed encephalopathy，which is worthy to be promoted.

[Key words] Ultra-early；High pressure oxygen；Moderate-severe degree；Carbon monoxide poisoning；Delayed encephalopathy

急性一氧化碳中毒是一种常见的急诊内科疾病[1]，在我国北方地区冬季，不恰当使用火炕和含碳物质的不完全燃烧产生大量的一氧化碳常导致中毒，尤其是南方使用煤气淋浴器时等导致的一氧化碳中毒最为常见。绝大部分患者可完全康复，对于中毒和缺氧严重的极少数患者可出现死亡或者永久性植物状态。还有一部分患者在中毒痊愈初期的一定时间内出现神经或精神障碍的迟发性脑病[2]，严重影响患者的生活质量，预后较差。大量临床实践证实，早期、足疗程的高压氧是治疗中重度一氧化碳中毒的主要方法[3]，我院自2014年7月采用超早期高压氧干预治疗中重度一氧化碳中毒预防迟发性脑病，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

收集2014年7月～2015年8月我院救治并住院的符合中重度一氧化碳中毒诊断标准的患者40例，诊断标准：①吸入一氧化碳后出现深度意识障碍或昏迷；血中碳氧血红蛋白含量在50%以上；出现脑水肿、呼吸衰竭、肺水肿、上消化道出血、心律失常症状；颅脑CT示脑白质密度减低，脑萎缩或脑电图有脑损害表现。②中毒时间为30 min～8 h。③临床症状表现为昏迷、恶心、呕吐、大小便失禁、意识障碍、体温升高、反射消失、病理反应、抽搐等。④经头颅MRI或CT排除其他原因引起的昏迷原因。将其分为两组：对照组20例，男15例，女5例；年龄19～62岁，平均年龄（45±2）岁；昏迷时间0.5～26 h，平均时间（11±4）h；假愈期2～38 d，平均（30±2）d。观察组20例，男8例，女12例；年龄17～73岁，平均年龄（53±2）岁；昏迷时间1.0～34 h，平均时间（21±4）h；假愈期3～41 d，平均（29±5）d。排除既往由于各种原因导致的痴呆、酒精成瘾、精神疾病患者。两组患者性别、年龄、昏迷时间、假愈期等比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对于高压氧治疗一氧化碳中毒预防迟发性脑病，多数研究建议应尽早给予正规治疗[4-6]，本研究采用超早期高压氧治疗一氧化碳中毒，超早期即在发病的3 h内或3 d内进行高压氧治疗[7-8]。

对照组：给予吸氧、脱水降颅压、营养脑神经、改善脑血循环药物及支持对症治疗，按照入院后正常程序进行高压氧治疗。

观察组：患者入院诊断明确后，除给予对照组治疗外，征求患者及家属同意后，立即进入高压氧舱进行超早期干预治疗。将氧气加压至0.2 MPa，通过面罩给予纯氧吸入，30 min/次，共60 min，中间休息10 min。每天治疗1次，14次为1个疗程，共治疗1～2个疗程。

1.3 观察指标

患者治疗前后脑电图变化、临床症状和体征变化情况，对出院后两组患者脑电图异常率、总有效率进行统计。

1.4 疗效评判标准

参考临床疾病诊断标准[9]。痊愈：意识完全清楚，全部症状包括思维、语言、记忆力、计算力恢复正常，中毒体征完全消失；好转：虽然意识转清醒，语言及四肢活动恢复正常，但记忆力差；无效：以上症状及中毒体征无明显改善。中毒后迟发性脑病是指患者意识障碍恢复正常后出现的精神意识障碍、锥体系神经损害、大脑皮质局灶性功能障碍，以及脑神经、周围神经损害等表现。总有效=痊愈+好转。

1.5 统计学方法

采用统计软件SPSS 13.0对实验数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者治疗前后脑电图情况的比较

两组治疗前脑电图均有不同程度的异常，异常率为100%。治疗后两组患者的脑电图均有不同程度的改善，异常率均明显降低，对照组与观察组治疗后比较，差异有统计学意义（χ2=6.20，P<0.05）（表1）。

2.2 两组临床疗效的比较

超早期高压氧治疗一氧化碳中毒后，观察组总有效率为95%，对照组总有效率为85%，观察组的总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

3 讨论

急性一氧化碳中毒迟发性脑病是急性一氧化碳中毒最严重的后遗症，发病率高，由于其发病机制不明确[10]，国内外学者做了很多研究，提出了很多学说，目前仍然没有一个完整的学说可以解释其发病机制。但是从一氧化碳中毒的机制来看，吸入机体后，85%一氧化碳与血液中红细胞的血红蛋白结合成稳定的一氧化碳-血红蛋白，一氧化碳与血红蛋白的亲和力比氧与血红蛋白的亲和力大240倍。即使吸入较低浓度的一氧化碳也可快速产生大量的一氧化碳-血红蛋白。一氧化碳-血红蛋白不能携带氧，且不易解离，血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧。一氧化碳还可与还原型细胞色素氧化酶二价铁结合，抑制细胞色素氧化酶活性，影响细胞呼吸和氧化过程，阻碍氧的利用[11]。所以发生一氧化碳中毒时，机体内血管吻合枝少而代谢旺盛的脑和心器官最易受到严重危害。脑内小血管迅速麻痹、扩张。脑内三磷酸腺苷（ATP）在无氧情况下迅速耗尽，钠泵运转不灵，钠离子蓄积于细胞内而诱发脑细胞内水肿。缺氧使血管内皮细胞发生肿胀而造成脑血管循环障碍。缺氧时，脑内酸性代谢产物蓄积，使血管通透性增加而产生脑细胞间质水肿。脑血循环障碍可造成血栓形成、缺血性坏死以及广泛的脱髓鞘病变。因此，缺血缺氧性脑病是目前迟发性脑病发生机制比较公认的学说，神经系统发生缺血缺氧时间越早，时间越久，症状就越严重[12]。

实验表明高压氧是临床最行之有效的可迅速改善机体缺氧状态、促进碳氧血红蛋白解离的有效方法[13]，特别是对一氧化碳中毒所导致的脑部损伤及其他颅脑损伤的脑功能改善作用最大。早期、足疗程的高压氧治疗对于急性一氧化碳中毒患者的恢复和减少迟发性脑病的发生是确切有效的。急性一氧化碳中毒时脑部的生理病理是：①脑部损伤时脑组织缺氧导致氧化还原代谢障碍，大量活性过氧阴离子（自由基）产生，引起氧化还原反应；②大量兴奋性氨基酸产生致神经毒作用；③脑缺氧时，血-脑脊液屏障功能产生障碍，有氧代谢时，机体三羧酸循环中的丙酮酸氧化生成ATP。缺氧时ATP的来源中断，依靠ATP作为细胞能量来源的反应也终止。中重度一氧化碳中毒时，一般脑缺氧时间较长或者一氧化碳吸入量较多、较浓时，脑缺氧的状况也较严重，缺氧引发的能量减少、酸中毒、离子失衡等病因导致脑组织血管内皮细胞遭受损害，血管内膜粗糙，引发血小板聚集，形成微小血栓、缺血和出血现象，对脑内一些解剖结构上因血管侧支少，血液供应相对少的部位如皮质下白质及以苍白球为中心的基底节区域，会产生广泛脱髓鞘病变，继之出现软化和坏死，这些病理是临床上出现相应的神经精神症状的病理基础。

刘北[14]通过对一氧化碳中毒患者采用不同时间段高压氧治疗发现，治疗时间越早的一氧化碳中毒患者，发生迟发性脑病的概率越低，通过对比治疗组和观察组患者治疗前后血清中IL-6和TNF-α发现，两个代表炎症反应的炎症因子（血清IL-6和TNF-α）在经过高压氧治疗后水平大大降低。崔倩等[15]通过对急性脑梗死患者进行超早期高压氧治疗，即对急性脑梗死患者随机分组，通过对治疗前后两组患者神经功能评分和日常生活活动（ADL）能力评分发现，经过高压氧治疗后两组患者神经功能评分和ADL能力评分较治疗前改善，且上述指标以超早期高压氧治疗组改善更显著。林进皇等[16]对重型颅脑损伤术后恶性脑水肿的患者进行超早期高压氧，即术后3 d的高压氧治疗，结果超早期高压氧治疗组患者格拉斯哥昏迷评分（GCS）较正常高压氧治疗组、未进行高压氧治疗组低，患者术后意识改善明显。以上实验再次证明，高压氧可增加脑组织的含氧量，降低脑细胞的通透性，防止脑水肿，还能减轻星形胶质细胞增生过程，增加少突胶质细胞，促进颅脑损伤的脑细胞修复。

本研究通过对收治的重度一氧化碳中毒的患者进行超早期高压氧干预治疗，即入院后3 h～3 d内立即进入高压氧舱治疗，疗程结束后，对患者的脑电图、精神神经状况进行随访，观察治疗后两组患者的临床症状、体征变化、假愈期、总有效率情况，总结治疗过程中超早期高压氧的剂量、次数及最佳的干预治疗时间对中重度一氧化碳中毒患者的恢复情况，结果超早期高压氧干预治疗能提高近期疗效，缩短病程，减少并发症，减轻患者的经济负担。可见超早期、足疗程高压氧治疗中重度一氧化碳中毒预防迟发性脑病的发生值得临床推广。

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（收稿日期：2015-12-25 本文编辑：卫 轲）