输尿管子宫内膜异位症的诊断及治疗（附2例报告）

2016-04-07宋瑞彬董山峰崔志刚

中国当代医药 2016年6期

宋瑞彬　董山峰　崔志刚

[摘要] 输尿管子宫内膜异位症是一种少见疾病，其发病隐匿，临床无特异性症状，早期诊断困难，常导致肾功能损害。腰腹部疼痛是其常见的临床症状，影像学对于疾病的诊断有重要作用，确诊需要病理学检查。手术是治疗该病的有效手段，手术方式需要据病变的位置、范围及深度确定。我院从2013年1月～2014年11月收治2例输尿管子宫内膜异位症患者，2例均行手术治疗，1例给予输尿管病部分切除术和输尿管膀胱再植术，1例给予输尿管部分切除术和输尿管端端吻合术。术后2例患者临床症状消失，肾积水减轻，随访1～2年，输尿管子宫内膜异位症均未复发，手术治疗效果满意。

[关键词] 子宫内膜异位症；输尿管；外科手术；肾积水；输尿管梗阻

[中图分类号] R693 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2016）02（c）-0040-03

[Abstract] Ureteral endometriosis is a rare disease in a hidden onset and without specific symptoms in clinic.It is difficult to make a diagnosis at an early stage，and usually leads to renal function damage.Waist and abdominal pain is a common clinical symptom.Imageology plays an important role in disease diagnosis.Definite diagnosis is through pathological examination.Surgery is an effective way to treat the disease.The operative method is depended on pathological location，range，and depth.From January 2013 to November 2014，2 patients with ureteral endometriosis were admitted into our hospital.They were both performed with surgeries.One patient was provided with partial excision of ureter and ureteral-bladder reimplantation，and the other case was treated by partial excision of ureter and ureteroureterostomy.After surgery，the clinical symptoms in both patients were gone，and hydronephrosis was alleviated.During one to two years follow up visits，ureteral endometriosis was no recurred.The surgical effect was satisfactory.

[Key words] Endometriosis；Ureter；Surgical operation；Hydronephrosis；Ureteral obstruction

输尿管子宫内膜异位症是临床一种少见的疾病，常表现为输尿管组织中出现子宫内膜组织。异位的子宫内膜在输尿管中种植浸润生长，致使输尿管受压，变得狭窄、迂曲、梗阻，导致肾积水及肾功能损害，继发感染，出现腰痛、血尿、发热等临床症状，易误诊为输尿管肿瘤。手术是较为有效的治疗方法。我院自2013年1月～2014年11月收治2例输尿管子宫内膜异位症患者，给予手术治疗，术后随访1～2年，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

例1，患者，43岁，于2013年1月9日因右侧腰部间断钝痛半年入院，无尿急、尿痛、尿频，无肉眼血尿，无发热。患者既往因子宫肌瘤行子宫切除术1年余。查体：体温正常，右肾区轻度叩击痛。实验室检查：血、尿常规未见明显异常。肾功能无明显异常。泌尿系超声示右肾积水约35 mm，输尿管中上段积水扩张约9 mm，下段输尿管显示不清。泌尿系增强CT是右肾积水，右肾皮质变薄，右侧输尿管全程扩张，右输尿管下段近膀胱处显示不清。术前诊断给予右侧肾积水查因：右侧输尿管狭窄；右侧输尿管占位。完善术前准备，于2013年1月15日全麻下行输尿管探查术，术中见输尿管下段近膀胱处与周围组织粘连严重，分离困难，术中考虑为子宫切除术后瘢痕粘连所致，肿瘤不除外。行输尿管离断，术中行快速冰冻病理检查，确诊为输尿管子宫内膜异位症。遂行输尿管病变段切除和输尿管膀胱再植术，术中留置输尿管双J管。术后6周拔除，定时复查泌尿系超声。

例2，患者，39岁，2014年11月19日因右侧腰部间断疼痛2个月入院，疼痛与月经周期有关，无尿急、尿痛、尿频，无肉眼血尿，无发热。院外曾按输尿管结石行体外碎石治疗一次。查体：右侧肾区叩击痛阳性。实验室检查：血尿常规未见明显异常。肾功能正常。泌尿系超声示右肾积水30 mm，输尿管上段积水扩张约10 mm，中下段输尿管显示不清。泌尿系增强CT是右肾积水，右侧输尿管上段扩张迂曲，右输尿管跨髂血管下方输尿管增粗。肾盂造影（IVP）示右肾积水，显影延迟。术前给予诊断：右输尿管占位；右侧输尿管子宫内膜异位症。2014年11月24日在腰硬联合麻醉下行输尿管镜检，术中见输尿管中段有淡红色光滑肿块堵塞输尿管管腔，无法进镜。取活检3块，术后病理示符合子宫内膜异位症。于2014年11月28日在腰硬联合麻醉下行右侧输尿管探查术，术中见髂血管远侧输尿管壁增厚，与内侧腹膜粘连严重，输尿管管腔内有淡红色肿块。仔细分离并切除病变段输尿管，长约2.5 cm。游离近端迂曲的输尿管，检查输尿管无明显张力，输尿管内放置6F输尿管双J管一根，然后行输尿管端端吻合。输尿管支架管术后8周拔除。

2 结果

术后2例患者腰痛缓解，病理均示为输尿管子宫内膜异位症。术后6～8周拔除输尿管双J管，定期复查超声，肾输尿管积水均减轻，肾功能正常，随访1～2年，输尿管子宫内膜异位症未见复发。

3讨论

子宫内膜异位症是指在子宫以外的部位出现子宫内膜组织（腺体和间质）并生长、浸润或反复出血，可形成结节及包块，从而引起相应的病理改变和临床表现，病变能发生于全身多个系统[1]。卵巢、盆腔腹膜、阴道直肠隔和宫骶韧带是其多发部位。子宫内膜异位症是妇科常见病，但泌尿系子宫内膜异位症较为罕见，文献报道其发生率为1%～2%[2]，其中以膀胱最为常见，累及输尿管者仅0.1%～1%。徐嘉宁等[3]报道北京大学第一医院输尿管子宫内膜异位症占子宫内膜异位症的比例为1.1%（33/3131），李雷等[4]报道1983年1月～2010年6月在北京协和医院输尿管子宫内膜异位症占子宫内膜异位症的比例为0.296%（52/17 579），与国外相关报道基本一致。

子宫内膜异位症基本病理变化是异位内膜随卵巢激素水平变化出现周期性出血，组织发生纤维化，瘢痕形成，出现团块，对组织脏器产生牵拉、压迫、破坏。关于子宫内膜异位症的发病机制和病因多年来一直有争论，有子宫内膜种植与播散学说、免疫学说、体腔上皮化生学说及盆腔手术学说等多种学说，子宫内膜种植与播散学说是指子宫内膜碎片在月经期随经血从输卵管逆行流入腹腔，在卵巢、盆腔腹膜、子宫直肠陷凹、输尿管等处种植，或子宫内膜碎片通过淋巴管或血管播散至输尿管等远处器官组织。目前趋向于来自多种途径的看法[5]。本组患者有1例存在盆腔手术史。输尿管子宫内膜异位症多发生于单侧输尿管，且位于下段，左侧多于右侧。本组2例患者均发生于下段，但都是右侧，与文献报道不符，考虑与病例数少有关。根据输尿管子宫内膜异位症发生部位的不同，输尿管子宫内膜异位症分为腔内型和腔外型。腔内型少见，病灶发生于输尿管黏膜、肌层，病变生长引起管腔堵塞，尿路梗阻，少数黏膜受累者，可出现典型的与月经周期相关的周期性血尿。腔外型者多见，是输尿管被邻近子宫内膜异位症病灶波及，致使输尿管及周围组织纤维化，导致输尿管狭窄梗阻，引起肾盂积水[6]。有学者认为两者为同一病变的不同阶段[3，7]。

输尿管子宫内膜异位症起病隐匿，无特异性的临床症状，有明显症状的不足50%[2]。当病变引起输尿管梗阻，致使输尿管扩张、迂曲，肾脏积水，肾功能损害时，可出现腰部疼痛。腔内型可出现肉眼血尿。本组2例患者都是因尿路梗阻出现肾积水、腰部疼痛就诊，1例有与月经周期相关联的腰痛，但均无明显肉眼血尿。因输尿管子宫内膜异位症早期无明显症状，患者就诊时常已出现肾积水肾功能损害，甚至肾功能丧失，故早期诊断对于输尿管子宫内膜异位症非常重要。影像学检查是诊断输尿管子宫内膜异位症的重要手段，当出现梗阻时，超声、IVP、CT、MRI能明确病变部位、大小、肾脏积水情况。超声因其无创、方便、价位低廉、对尿路梗阻检出的敏感度高等优势常被作为诊断输尿管子宫内膜异位症的首选检查方法。CT、MRI不仅能有效发现病变部位、大小，还能了解肾积水、肾功能及病灶与周围组织脏器情况，当超声发现病变，可行CT、MRI进一步明确病变情况。MRI对软组织病变较CT有更好的敏感性及特异性，不仅能了解输尿管狭窄部位和周围组织的关系，有助于术前分辨腔内型或腔外型，而且还可以了解狭窄部位病变的性质。输尿管内膜异位症病变部位MRI 常表现为T1相高信号，T2相低信号[8]。输尿管镜检查能直接观察到病变的外观，并且能取活检，明确诊断。输尿管子宫内膜异位症需要与输尿管肿瘤、炎性狭窄相鉴别，若既往有子宫内膜异位症，出现与月经周期相关的血尿、腰痛症状时应考虑到输尿管子宫内膜异位症[9-10]，明确诊断需要病理诊断。本组2例患者术前均行超声、CT检查提示尿路梗阻，1例是术中探查快速冰冻明确诊断为输尿管子宫内膜异位症，另1例患者有与月经周期相关的腰痛，术前考虑到输尿管子宫内膜异位症的可能，后通过输尿管镜检取得活检而明确诊断。

输尿管子宫内膜异位症的治疗方法包括药物治疗及手术治疗。去除病变，解除梗阻，保护肾功能，防止复发是治疗时应遵循的原则。由于输尿管内膜异位症起病隐蔽，发现时常已引起肾积水，出现肾功能损害，手术是解除梗阻最有效的方法，因此当子宫内膜异位症致使尿路梗阻时手术是首选治疗方式[4，7-8]。常用的手术方式有输尿管松解术、输尿管病变段切除术后行端端吻合术或输尿管膀胱再植术。手术方式的选择需要根据病变的部位、大小、引起肾脏积水的轻重及肾功能情况个体化治疗。对于外在型输尿管梗阻较轻的患者，可行输尿管粘连松解术治疗；对于内在型输尿管梗阻较重的患者，推荐行输尿管狭窄段切除术，根据输尿管缺损长度行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱再植术治疗；对于肾脏重度积水，肾脏无功能者行肾脏输尿管切除术[11]。手术治疗可分为开放手术及腹腔镜手术。开放手术是治疗输尿管子宫内膜异位症的标准术式。本组2例患者都有明显肾积水，均行开放手术切除病变段输尿管，1例行输尿管膀胱再植术，另1例行输尿管端端吻合术。近年来随着腹腔镜技术的提高，腹腔镜渐成为首选的治疗方式[3]。石少权等[12]报道腹腔镜治疗44 例输尿管子宫内膜异位症均成功。顾成磊等[13]报道腹腔镜治疗11例输尿管子宫内膜异位症均成功。腹腔镜手术具有创伤小，术后恢复快等优点，已成为治疗输尿管子宫内膜异位症的可行方式。药物治疗包括应用孕激素、促性腺激素释放激素激动剂及避孕药3大类。激素治疗适用于疾病早期无严重尿路梗阻、有生育要求的患者，黄怀彬等[14]报道，应用药物治疗（亮丙瑞林微球，接受孕三烯酮）4例子宫内膜异位症患者，肾积水无改善且1例加重，其认为单纯药物治疗输尿管子宫内膜异位症作用有限，因此药物治疗时必须定期监测肾功能，一旦出现尿路梗阻加重则应手术治疗。术前应用药物辅助治疗，有利于患者缓解症状，利于术中分辨病变组织与正常组织界限，有利于病变组织的完整切除[15]，术后给予药物辅助治疗可降低复发[13，16]。

综上所述，输尿管子宫内膜异位症起病隐匿，发病率低，临床无特异性症状，常造成尿路梗阻，损害肾功能，易误诊为肿瘤。早诊断早治疗意义重大，影像学检查对于其诊断有重要价值，确诊需要病理学检查。手术是其有效的治疗方法，手术方案需要个体化，随着微创技术的发展，腹腔镜手术被越来越多地选择。药物治疗也能在一定程度上减少输尿管子宫内膜异位症的复发。

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