提高病案管理及病历书写质量的分析

摘 要：本文分析当下医院病案管理中出现的一些问题，尤其是对于病案书写管理的问题。现阶段，许多医院病案书写不合规范的情况，需要提高病案管理者的综合素质，严格把关病案管理工作，提高医疗的质量以及促进医疗改革向前发展。

关键词：病案管理；病历书写；质量分析

一般来讲，病案是指病人在急诊部门或者医院中，医生开出的患者的资料的总称。医生根据病案掌握患者当前的病情且对其进行治疗。病案做为医院管理中十分关键的信息资源。一方面，通过对病案的研究分析，可以帮助医生掌握病人疾病发展规律，从而治疗患者的病患，另一方面，病案可以作为解决医疗纷争的重要的法律依据。

1 病案书写问题

1.1 病案首页的书写问题

病案首页对病患资料记录的完整性及准确性提出较高要求，进而为医疗统计提供十分重要的数据来源，病案首页内容包括以下几个方面的内容：第一，身份证号错填或者漏填以及患者年龄自行编写；第二，病患因损伤或者中毒等情况，叙述缺乏具体性；第三，病患姓名错填或漏填、家庭住址填写不够详细；第四，职业填写漏填或者不详细；第五，手术过程记录、输液、输血记录不详细或者出现错误；第六，部分病案没有经主任医师签字，却已经出科。

1.2 入院记录问题

第一，主诉字数过多，导致无法准确诊断病情；第二，病史记录相对简单，没有对疾病的原因进行详细的记录；第三，以往病史漏填或者干脆不填写；第四，月经或生育史胡乱填写，甚至造成男性或者儿童在病案出现月经或生育史；第五，未填写体格检查、体温与脉搏等问题。

1.3 病程记录书写问题

病程记录发生在入院之后是指针对患者的病情和住院治疗的过程所进行的持续性记录主要内容有：病人的病情的发展变化、主任医生的意见和建议、会诊建议、医嘱更改以及通知病人家属等等。我国当前的一部分医院病程记录过程，没有引起病案管理人员的重点关注，依旧存在一系列的问题。主要包括以下几个方面：第一，病程记录的内容和入院时记录的内容未保持一致；第二，病人住院一个月之后没有做月末小结；第三，特殊药品使用之后，没有备注用药的原因；第四，病情变化记录不够完善，抢救记录相对比较简单；第五，重病患者抢救时间以及结果记录不详细以及缺乏准确性。

2 提升病案书写措施

2.1 完善医疗质量管理体系

完善整个医疗体系与管理体系，规范以及完善制度的建设。主要由以下几个方面着手：第一，建立医院的三级病案监控组织。其中，医院的三级病案监控组织是指：医院治疗专家组、医院病案委员会、临床科室控制组。三个组织之间紧密相关，层层把控质量关。通过对三级病案的监控组织的构建，有助于形成职能明确、体系清楚、动态健康的全新的病案体系。

2.2 建立完善的书写制度

医院出现一系列书写问题的主要原因是是由于书写制度没有构建起来。所以，医院必须建立完善的书写制度。按照现代化管理观念的要求，需要规章制度对书写者、书写文字起到一定的约束力。在医院病案管理过程之中，应提高对病历书写的格式的重视，有利于医院病案管理制度更加全面的、完善的、健康的发展。

2.3 强化对医务人员的培训及教育

针对病案的管理问题，医院方面应当加大对新员工或实习员工的岗前教育培训的力度，在一定程度上，让新员工以及实习员工在思想上提高对病案书写规范化的重视，进而提升至法律意识层面，促使其对书写记录过程更加的仔细、谨慎与细致。此外，可以将科室所书写的病案送由带教医生，而后由带教医生对病案进行仔细的、严格的审查与修改，提升病案书写的质量与水平，为病案书写质量提供重要保障。

2.4 病案质量层层把关

2.4.1完善网络电子病案

自从电子病案出现，且在我国各大医得到广泛的推广与应用后，医院工作人员可以通过运用网络病案系统，对病患的病案进行实时地监控。然而，网络电子病案依然存在以下几点主要问题：第一，病案管理人员在一段时间内没有完善病人的病程记录；第二，病案仅有首次的记录内容，缺乏其他方面的具体内容；第三，病案管理者为对付上级检查，会采取复制病案信息的手段进行弄虚作假；第四，没有及时地打印已完成的病案。针对以上问题，需要医院管理人员及时地采取有效措施以解决上述问题，进而完善网络电子病案系统。

2.4.2临床科室病案检查

针对病案管理中存在的问题，建议每月对科室的病案进行细致的、全面的检查、汇总与分析检查的结果。关于病案管理中病案的检查内容主要包括以下几个方面：入院记录、病程记录、医生查房记录、科室医生签字等。

2.4.3医院专家病案监控

病案书写的规范化，表明病案管理具有较高的水准，能够体现出医院的医疗水平。加强病案的书写的规范化，有助于提高医院社会形象以及医疗水平。因此，医院必须严格要求病案书写任务，并且由医务部联合药学部、护理部及院感办等多个机构对各大科室的病案进行全面的检查。主要内容有以下几点：落实核心制度、突出病程记录的重点、分析研究会诊记录、会诊医生意见以及药物应用规范。

2.4.4注重病案终末质量

医院在进行病案管理工作时，尤其要重视病案的终末质量的监控，并将其作为环节质量控制与管理的重要补充部分。病案管理人员应该积极主动对出院患者的病案做出及时地完整的归档。在病案管理中，专家需要对疑难杂症或者危重患者病案进行细致的、全面的检查。每月及时地将检查出疑问的病案反映给科室。

3 定时讲评、落实奖惩

3.1 医务部收集与汇总各环节问题

医院病案管理要求每月收集各个环节检查出的问题，在每个季度对各项病案质控指标进行分析、研究、讲评，然后对其进行刊登。关于病案展评基本上，半年可以组织一次。通过所开展的组织活动，可以帮助医生及时地发现并整改落实病案中存在的问题。

3.2 病案质量与科室奖金相结合

医院病案管理中可以将病案质量与每月科室奖金相结合。例如：每个月可以在科室的评分表上，经管办人员按照积分多少结算当月科室病案管理人员的奖金。对于病案管理中优秀的员工，对其进行增加奖金的奖励，并且在医院院会上对其提出表扬。相反，对于不合格的病案管理人员，应当在一定程度上对其进行批评教育且处以一定数额的罚款。

4 结语

综上所述，病案在我国的医疗、科研等领域占有重要地位。医院病案管理不仅是衡量医疗机构的技术水准、管理水平高低的一杆标尺，更是医疗保险理赔、司法鉴定、伤残鉴定以及医疗事故鉴定中强而有力的证据，在我国司法体系以及医疗改革体系中扮演着重要角色。因此，提高病案管理尤为重要，而完善病案管理中的病案书写，使其更加规范化与格式化。促使医院综合素质的提高，从而完善我国的医疗体系，切实保障人民生命安全。

参考文献

[1]孙玉昕.规范病历书写确保病案内涵质量[J].中国病案，2014，12：15-16.

[2]邢庆芳，张红霞，古莲香，姚馨荞.加强病历书写的质量监控确保病案质量[J].中国病案，2008，02：17-18.

[3]付婷，程炜.加强医疗质量管理对提高病案书写质量的分析[J].中国实用医药，2013，06：252-253.

作者简介

杨治民，武穴市第一人民医院，本科。