肾脏透析对凝血和纤溶功能的影响

黄晓晓

[摘要] 目的 探讨肾脏透析对凝血和纤溶功能的影响。方法 随机选择2014年1月—2015年1月期间该院行维持性血透的62例慢性肾功能衰竭患者作为该研究的主要对象，分别于透析前60 min、透析开始后60 min、透析后60 min以及透析后3天，检测其指标包括：血小板计数、凝血酶原时间、凝血酶时间、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体以及组织纤溶酶原激活物。结果 透析开始后，血小板计数显著下降，透析结束后，血小板计数为（120±8），明显低于透析前血小板计数（167±15），差异具有统计学意义（P<0.05），凝血酶原时间在透析结束后为（19.2±1.8），相较于透析前凝血酶原时间（14.1±0.8）显著延长，差异具有统计学意义（P<0.05），活化部分凝血活酶时间在透析后为（44.7±5.5），相较于透析前活化部分凝血活酶时间（29.5±4.3）明显延长，差异有统计学意义（P<0.05），透析后得到恢复，透析后组织纤溶酶原活物为（3.29±0.57），与透析前的（0.82±0.21）相比，明显增加， D-二聚体在透析后为（1.43±0.21），相较于透析前（0.82±0.11）显著增高，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 尿毒症患者伴有显著的凝血、纤溶功能紊乱，而由于肾脏透析的影响，可进一步启动患者内源性凝血途径及继发性纤溶。

[关键词] 肾脏透析；凝血；纤溶功能；维持性血透；慢性肾功能衰竭

[中图分类号] R [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2015）11（b）-0033-03

[Abstract] Objective To investigate the effect of kidney dialysis on coagulation and fibrinolytic function. Methods 62 cases with chronic renal failure underwent maintenance hemodialysis in our hospital from January 2014 to January 2015 were randomly selected as the subjects. The values of indicators such as platelet count， prothrombin time， thrombin time， fibrinogen， activated partial thromboplastin time（APTT）， D-dimer and tissue plasminogen activator were measured in the patients 60min before the maintenance hemodialysis， 60min after the beginning of maintenance hemodialysis， 60min after the maintenance hemodialysis， and 3 days after the maintenance hemodialysis. Results At the beginning of dialysis， the platelet count decreased significantly， the platelet count at the end of dialysis was much lower than that before dialysis[（120±8） vs （167±15）]， the difference was statistically significant（P<0.05）. The prothrombin time after dialysis was significantly prolonged than that before dialysis[（19.2±1.8） vs （14.1±0.8）] with statistically significant difference（P<0.05）. The APTT was significantly prolonged after dialysis than that before dialysis[（44.7±5.5） vs （29.5±4.3）] with statistically significant difference（P<0.05）. Restoration was obtained after dialysis， the tissue plasminogen activator obviously increased after dialysis[（3.29±0.57） vs （0.82±0.21）]， D-dimer significantly increased after dialysis[（1.43±0.21） vs（0.82±0.11）] with statistically significant differences（P<0.05）. Conclusion Uremic patients have severe coagulation and fibrinolytic function disorder， moreover， due to the influence of kidney dialysis， the endogenous coagulation pathway and secondary fibrinolysis can be further initiated.

[Key words] Kidney dialysis； Coagulation； Fibrinolytic function； Maintenance hemodialysis； Chronic renal failure

长期血透的患者都存在血液动力学及代谢的改变，会造成凝血及纤溶功能异常。一旦患者接受血液透析，体外血液净化过程会加速患者血管内皮细胞功能的紊乱，而当发生血管内皮细胞受损的功能，又会造成机体凝血、纤溶系统改变[1-2]。肾功能衰竭患者进行血液透析是有效的治疗方法之一，当前文献中有关于血透对凝血机制影响的报道还较为匮乏，该研究随机选取该院2014年1月—2015年1月期间行维持性血透的62例慢性肾功能衰竭患者为研究对象，对62例慢性肾功能衰竭患者肾脏透析前后的各项指标进行检测，分析肾脏透析对凝血和纤溶功能的影响，以期为患者提供更好的治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择2014年1月—2015年1月期间该院行维持性血透的62例慢性肾功能衰竭患者作为该次研究的主要对象，其中男34例，女28例，患者年龄27～68岁，平均年龄（37.2±1.5）岁；伴有原发病：慢性肾小球肾炎32例，糖尿病肾病11例，高血压肾病7例，肾动脉硬化5例，多囊肾3例，间质性肾炎4例。借助聚砜膜透析器，碳酸氢盐透析液进行肾脏透析；透析时间为3～27个月，平均时间为（11.5±1.2）个月；透析2次周，血流量设定在200～300 mL/min，患者病情皆维持稳定，于接受该研究的期间内并未服用过任何其他抗凝药物以及可能会影响到血小板功能的药物，未有过输血。

1.2 方法

分别于透析前60 min、透析开始之后的60 min、透后60 min以及透后3 d，借助于EDTA-K2以及109 mmol/L枸缘酸钠抗凝真空采血管，对患者的静脉血进行采取。EDTA-K2抗凝血检测血小板计数， 采用日本SYSMEX（希森美康）全自动血液分析仪（美国生产），109 mmol/L枸缘酸钠抗凝标本，维持1 500转的速度持续离心10 min，取血浆，保存在-70℃的环境下待测，采用日本SYSMEX（希森美康）血凝仪（美国生产）分别检测凝血酶原时间、纤维蛋白原、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间以及组织纤溶酶原活物。上述采用仪器皆为原进口装配试剂，仪器均经校准，且采用相应配套的质控品监测，在检测中并未发现漂移。D-二聚体采用ELISA方法进行检测。所有标本于60 min之内由专人完成检测。

1.3 观察指标

透析前后凝血及纤溶指标的变化。

1.4 统计方法

对该次研究各项记录数据进行分类和汇总，采取统计学软件SPSS19.0对上述汇总数据进行分析和处理，计量资料以用（x±s）表示，组间均数比较采用t检验，对比以P<0.05为有显著性差异和统计学意义。

2结果

透析结束后，血小板计数为（120±8），明显低于透析前血小板计数（167±15）。凝血酶原时间在透析结束后为（19.2±1.8），相较于透析前凝血酶原时间（14.1±0.8）显著延长。活化部分凝血活酶时间在透析后为（44.7±5.5），相较于透析前活化部分凝血活酶时间（29.5±4.3）明显延长。透析后得到恢复，透析后组织纤溶酶原活物为（3.29±0.57），与透析前的（0.82±0.21）相比，明显增加。D-二聚体在透析后为（1.43±0.21），相较于透析前（0.82±0.11）显著增高，透析前后，患者的血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原、组织纤溶酶原激活物、D-二聚体等各项指标差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

在透析的过程中，血小板数量减少，与血透存在的相关因素可能包括：①血液与人造表面的接触活化，②在透析过程中，由于切边应力的变化导致血小板受到损伤，③由于红细胞的破坏而导致释放出的ADP加速血小板聚集，④由于肝素等产生的诱导作用等等[3-4]。

凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间是监测透析中肝素抗凝安全性的一项重要指标[5]，在该研究结果中表明，内外源性凝血系统皆于透析的过程中被激活，而且加之透析膜的生物存在不相容性，导致膜表面加速了对内源性凝血因子XII的激活，继而会出现显著延长凝血酶原时间的结果。

在血液透析的过程中，除了会激活凝血连锁反应之外，还会造成患者体内抗凝系统发生变化。除了纤溶抑制因子、血液透析清除尿毒症小分子毒素与纤溶系统的激活存在关联性之外，血液与透析膜接触后激活XII因子，通过活化的XII因子作用，可使前激肽释放酶转变成为激肽释放酶，而激肽释放酶可通过激活作用，将纤溶酶原转变成为纤溶酶，对激活纤溶系统产生促进作用。接受透析后，纤溶加速除了是尿毒症毒素清除作用的结果之外，同样是体外循环自身造成的对纤溶的影响[6]。

D-二聚体属于在纤溶酶的作用下，使交联纤维蛋白产生的一种纤维蛋白降解产物，在透析的过程中与XII接触之后，XIIa一方面除了会启动内源性凝血，而且还会由于激活作用，将激肽酶原激活成为激肽酶，继而导致纤溶系统启动[7]。

该次研究结果表明，透析开始后，血小板计数显著下降，透析结束后，血小板计数为（120±8），明显低于透析前血小板计数（167±15），凝血酶原时间在透析结束后为（19.2±1.8），相较于透析前凝血酶原时间（14.1±0.8）显著延长。活化部分凝血活酶时间在透析后为（44.7±5.5），相较于透析前活化部分凝血活酶时间（29.5±4.3）明显延长。透析后得到恢复，透析后组织纤溶酶原活物为（3.29±0.57），与透析前的（0.82±0.21）相比，明显增加。D-二聚体在透析后为（1.43±0.21），相较于透析前（0.82±0.11）显著增高，透析前后，患者各项指标差异明显，说明肾脏透析对患者的凝血和纤溶功能有较大的影响，与蒋玲等人[8]的研究结果几乎一致。

总结来说，在整个透析的过程中，存在着诸多导致出血的危险因素，为确保透析的安全性，增强透析的长期性，保证患者生存质量，必须从导致凝血及纤溶系统激活的原因着手，相应有效的采取抗凝血与纤溶举措，包括使用更为安全的抗凝剂以及改善透析膜的生物相容性等等，以此来实现解决伴随透析出现了严重出血问题。

[参考文献]

[1] 郭志伯，刘建会，周芳，等.尿毒症患者透析治疗前后凝血功能检测指标评价[J].国际检验医学杂志，2013，34（15）：2036-2038.

[2] 陈楠.肾病综合征血栓的诊断处理[J].肾脏病与透析肾移植杂志，2010，19（5）：445-446.

[3] 吴梅然，张爱芹，刘元元，等.个性化透析液温度在透析中的应用[J].医学信息，2011，24（9中旬刊）：4712.

[4] 曹芳芳，张海涛，冯雪，等.阿加曲班在肾脏替代治疗中应用的Meta分析[J].中国医学科学院学报，2013，35（6）：667-671.

[5] 刘斌斌，胡才宝.持续性肾脏替代治疗滤器、管路凝血的主要原因分析及干预策略[J].护士进修杂志，2014，29（8）：729-731.

[6] 左力.急性肾损伤患者行肾脏替代治疗的抗凝问题[J].临床内科杂志，2013（5）：295-297.

[7] 董芍芍，章圣泽，叶玲丽，等.维持性血液透析患者凝血因子Ⅻ活性及D-二聚体水平的变化研究[J].中国全科医学，2011， 14（11）：1208-1210.

[8] 蒋玲，安仲武，秦继宝，等.维持性血液透析患者血浆 D-二聚体及纤溶系统变化研究[J].检验医学与临床，2014（5）：621-622，625.

（收稿日期：2015-08-14）