试述许彭龄教授辨治湿热病经验

2016-04-06张其慧

世界中医药 2016年2期

关键词：名医经验

张其慧

（北京中医药大学附属护国寺中医医院内科，北京，100035）

试述许彭龄教授辨治湿热病经验

张其慧

（北京中医药大学附属护国寺中医医院内科，北京，100035）

摘要许彭龄教授认为脾虚湿浊蕴结于内，复感外邪，内外合邪是导致湿热病发的主要病因，强调清化分消是辨治湿热病的有效手段。所谓“化”即推化泄浊、芳化运脾、宣化祛湿，使湿浊之邪分消而祛，因其有热，故适当配以清热解毒之品。除以药物治疗外，此类病患还应强调日常饮食起居的调养以固疗效。

关键词＠许彭龄；名医经验；湿热病

Dlscusslon on Prof. Pengllng Xu's experlence of treatlng damp-heat dlseases by uslng syndrome dlfferentlatlon

Zhang Qihui
（Internal medicine Depatment of Huguosi TCM Hospital，affiliated to Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100035，China）

Abstract Professor Xu Pengling believes that the major causes of dampness-heat disease are mainly due to the spleen deficiency，dampness turbid accumulation，exposed to external pathogen and combination of interior-exterior pathogens. He also stresses that clearing，transforming，dispersing and dispelling are the effective ways to treat this kind of disease. The so-called“transforming”means to clear the turbidity，tonify the kidney and drain the dampness. Because of the heat，an appropriate ways of heat clearing and detoxifying were often used. Besides the medical treatment，this kind of patients should also be given with the care of daily diet and life-style to maintain the solid effect.

Key Words ＠Xu Pengling；Experience of Famous Veteran TCM doctors；Dampness-heat diseases.

许彭龄教授1934年生于河南开封，全国名老中医，现为北京中医药大学附属护国寺中医医院主任医师、教授。为第三、四批全国中医药专家学术经验继承工作指导老师，全国中医传承博士后指导老师，首都国医名师。其自幼随父许公岩学医，精于辨证，遣方用药每有独到之处，许老临床行医60余载，以药少而精，配伍得当为特点。现将许老辨治湿热病经验试述如下。

1　内外合邪是导致湿热病发的重要因素

湿热病或曰湿温，四时均可发病。该病的形成外与自然界时令、气候及地理环境有关，如夏秋之时，多雨潮湿南方之地。内与先天禀赋，饮食不节等因素相系，如素体痰湿或偏阳热，嗜食过食肥甘辛辣。如此种种，内外相感可致湿热病生。

历代医家对本病的论述颇多，许老认为尤以薛生白所著《湿热病篇》论述最为透彻精当。薛氏指出先有内伤，再感客邪，湿土同气，内外相引，故病湿热。其提出了湿热病以脾胃为中心的论点，认为湿热病者实者阳明，虚则太阴，若湿热郁而化火，充斥表里上下则可致变局发生。吴鞠通认为湿温虽以脾胃为病变中心，但湿邪有蒙上流下的特点［1］，所谓“温病由口鼻而入，鼻气通于肺，口气通于胃……上焦不治则传中焦，胃与脾也，中焦不治则传下焦，肝与肾也，始上焦，终下焦［2］”，是故应以三焦分治，其尤重舌诊，指出舌苔之燥滑当为鉴别温热、湿热的关键。叶天士将湿热证的病因分为内湿和外湿2个方面［3］，认为外湿的形成与地域气候有关，内湿的产生与脾胃功能以及饮食关系密切。

许老认为湿热病证的发生除了感受外邪，其与人体秉质之虚实，脏腑之燥湿，阳气之多寡关系亦十分密切，许老非常赞同薛生白所言“内外相引，故病湿热”之论［4］，指出随着生活水平的提高，现代人安逸少动，贪图口腹之欲，恣食生冷、过食肥甘辛辣而致脾失健运，湿浊蕴结于内，复感外邪，内外合邪而致湿热病发。

2　清化分消是辨治湿热病的有效手段

对于湿热病的辨治，历代医家众说纷纭，不断推衍，临床各有效验。前人有启上闸、开支河、导下元之论［5］，薛生白提出三焦分治，即是湿热于上者治以开宣肺气则湿化热透；湿热居中者和化中土以祛湿泄热；湿热流于下者可通利二便使湿去热孤。吴鞠通提出三焦辨证论治湿热病，治疗以祛除湿浊，宣畅气机为特点。现代著名温病大家赵绍琴将京城名医汪逢春老的临证经验总结出治疗“湿热病十法”，并提炼出“治湿热必先治湿，治湿当先化气，化气必当宣肺”的治疗大法，即治湿、化气、宣肺三要法，其强调疏畅三焦、宣通气机、醒脾开胃、通利水道等治法，指出此为湿热病证的基本治法［6］。

许老在总结提炼前贤父辈的宝贵临床经验基础之上，强调清化分消之法，此亦为其和化法的具体临床应用。应用和化法，即以运化、推化、生化、合化之功，达到调和脏腑气血阴阳、虚实寒热之用。“补其不足，泻有其余”“调其虚实，和其逆顺”是临证治疗的有效手段，而“以平为期”为治疗的最终目的［7］。具体到湿热病的治法，许老擅用清化分消之法，针对湿热浊邪强调“清化”治之。所谓“化”即推化泄浊、芳化运脾、宣化祛湿，使湿浊之邪分消而祛，因其有热，故适当配以清热解毒之品。

许老使用推化泄浊的代表药物为胡黄连，认为其性寒沉降，可通泄清化胃肠积滞，凡有嗜茶饮酒，喜食生冷、或暴饮暴食致脾胃受损，健运失司，痰湿内生，实滞于内者皆可应用，对于湿热内盛者尤佳。许老应用胡黄连推化推泄积湿酿痰所致诸证，均收到很好的效果。应用胡黄连，许老强调辨舌最为重要，舌苔腻或水滑可用之，或自觉口中黏腻者亦可使用。应用胡黄连还要考虑患者的体质因素，若偏寒湿可适当佐以干姜、半夏之品，使用之时应根据病人的体质情况和积滞程度，从小剂量开始，待其适应后逐渐加量，直至服后舌苔退薄，大便正常。许老应用胡黄连推化推泄积湿酿痰所致诸证，均收到很好的效果。芳化运脾许老擅用藿佩、蔻仁等品，藿佩以鲜品尤佳。许老指出，治疗中焦脾湿应明确健脾和运脾之不同，健脾为脾虚运化失常而设，可选用参苓术草之属；运脾因湿困气遏，清浊不分，当以胜湿为务，可选用芳燥之品，许老喜用苍术、厚朴、藿香、蔻仁之类，尤其湿温初起，湿浊内郁卫气失宣者，证采用此类药物芳化宣透，效果尤佳。至于宣化祛湿之品许老常用麻、杏等品，以达提壶揭盖之意。许老继承其父许公岩治湿代表方剂苍麻汤治疗湿证颇有心得，两药相配一以芳燥运脾，一以宣发利水。在药量配比上，两药等量使用可发大汗，苍术倍麻黄则发小汗，苍术三倍于麻黄有较强的利尿作用，苍术数倍于麻黄可使湿邪自化。至于热邪为患可酌加蒲公英、黄芩、连翘等清热解毒之品。

3　典型病案

某，女，40岁，发热20余日，体温39～42℃，神昏委顿，日晡热甚，汗出而热不解，口渴不欲饮，大便日一行。住外院重症监护室，查血RT：WBC 30. 0× 109／L，经CT、MRI、支气管镜检查未见明显病变，既往史：支气管哮喘病史6年。西医诊断：发热待查，肺部感染可能性大，予抗炎，抗病毒治疗，均无效，患者家属遂邀许老诊视。查其舌脉：舌紫黯，苔薄黄腻，滑湿；脉沉虚滑弱。据患者虽高热多日而无明显阴虚之象，其人汗出而热不解，许老考虑为湿热内蕴、热郁三焦，因患者热势较重，为热重于湿。处方以清化分消为法，药用藿香15 g、蒲公英30 g、胡黄连9 g、连翘18 g、六一散20 g、黄芩12 g、杏仁9 g、生薏苡仁20 g、通草3 g，并嘱患者清淡饮食，勿食生冷。释其方义：藿香芳化，胡黄连苦寒清热、推化泄浊，配以杏仁、薏苡仁、六一散、通草三焦分化，更重用蒲公英、黄芩清热解毒，连翘轻灵透热转气。鼻饲汤药一剂后热退，体温降至37. 6℃，大便日四行，黏稀便，2剂后体温恢复正常，白腻苔渐退。许老指出此为湿邪渐退，上方去通草3 g，加麻黄3 g宣化利水，使上焦宣通，肺气开泄，湿邪无可留恋，继服3剂。药后体温正常，微有乏力，口淡无味，自盗汗出，舌暗淡苔薄白，脉沉滑弱。许老继予益气养阴，调和脾肺之法，并嘱节制饮食以固疗效。

按语：此患病发夏秋之际，症为伏暑之象，详究其脉证，此患者虽发高热，但无汗出脉洪大及腹满燥实等阳明热盛之症。许老指出：其人脉虚而滑弱，舌苔湿滑，皆为湿邪为患之象。湿邪偏盛，故以藿香芳香宣透；麻黄、杏仁宣肺化湿，通调水道；薏苡仁、通草、六一散淡渗利湿清热；胡黄连荡涤湿浊邪气；如此使表里之湿上下内外分消。许老特别强调在是湿热病后期，常有正虚邪恋或邪去阴伤之象，此时应以滋补胃阴、清退余邪为法，可选用沙参、麦冬，鲜芦根、玉竹等以养阴清热。对于此类病患，除以药物治疗外，还应强调日常饮食起居的调养，可以粥饮来引导其恢复，不妄以禁食，亦不肆意贪食，即所谓“保胃气，存津液”［8］，可以梨汁、藕汁、荸荠汁、麦冬汁、鲜芦根汁所制五汁饮代茶饮，西瓜亦可备不时之需。