自制弹性钢板结合重建钢板治疗髋臼后壁粉碎性骨折62例

陕西省榆林市第二医院骨二科(榆林719000)

任龙龙　马永刚　马　 轩△　张军武　高　智　 贺加明



自制弹性钢板结合重建钢板治疗髋臼后壁粉碎性骨折62例

陕西省榆林市第二医院骨二科(榆林719000)

任龙龙马永刚马 轩△张军武高智 贺加明

目的：探讨自制弹性钢板在髋臼后壁粉碎性骨折中的应用价值。方法：对62例髋臼后壁粉碎性骨折患者经Kocher-Langenbeck入路显露髋臼后壁骨折，翘拨复位骨折碎块，采用克氏针临时固定，A组32例选择2块3孔1/3管型钢板在其最后的孔眼处切割折断，残端弯成鱼叉状制成弹性钢板沿后壁做弹性支撑固定，应用弧形重建钢板沿髋臼后壁压迫弹性钢板做中和固定；B组30例采用弧形重建钢板加螺钉固定。结果：随访6～36个月，术后骨折复位质量采用改良Matta评分标准评定均获解剖复位，根据改良的Meledc aubigne postel功能评定标准：A组优18例，良7例，可5例，差2例，优良率为78 %；B组优15例，良5例，可7例，差3例，优良率为66 %。两组比较有显著性差异(χ2=4.625，P=0.029)。结论：自制弹性钢板应用于髋臼后壁粉碎性骨折，能牢固维持所把持骨块的位置，并且取材方便，制作工艺相对简单，费用较低，是髋臼后壁多块骨折和很靠近髋臼缘的骨折的非常实用的治疗手段。

主题词髋骨折/外科学骨折固定术，内@自制弹性钢板

髋臼的后壁粉碎骨折是最常见的髋臼骨折类型[1]，多为高能量创伤所致，如果得不到及时的复位、固定等恰当治疗，可导致股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、异位骨化等并发症出现[2]，从而严重影响髋关节功能，给患者带来极大的痛苦。我院自2008年1月至2015年1月收治了髋臼后壁粉碎性骨折62例,并经长期随访，效果满意，现分析报告如下。

资料与方法

1一般资料选择髋臼后壁粉碎性骨折62例，其中男48例，女14例。年龄23～48岁，平均36岁。受伤原因：车祸伤38例，坠落伤24例。髋关节脱位及髋臼骨折的类型均为髋关节后脱位。髋臼骨折按Letournel分型结合AO骨折分型将后壁骨折分为3型，其中Ⅱ型46例，Ⅲ型16例，Ⅰ型为单一后壁骨折块；Ⅱ型为多个骨折块的后壁骨折；Ⅲ型为部分关节面被移位的股骨头压人后柱松质骨内。伴有同侧股骨中段骨折12例，同侧股骨头骨折5例,同侧坐骨神经损伤2例。所有患者均在急诊硬膜外麻醉下给予髋关节复位、患肢骨牵引术，牵引重量为体重的1/7,牵引后常规摄片及CT三维重建检查。受伤至手术时间5～11d，平均7.3 d。随机将62例患者分为两组，其中A组32例(男25例，女7例)，平均年龄35.5±7.1岁，受伤至手术时间平均7.5±3.6d。B组30例(男23例，女7例)，平均年龄36.3±7.6岁，受伤至手术时间平均6.8±3.8d。两组患者在性别、平均年龄、受伤至手术时间等方面比较无显著性差异(P>0.05)，具有可比性。

2手术方法麻醉满意后患者取健侧卧位入路，经Kocher-Langenbeck入路，为了降低坐骨神经的张力，在整个手术过程中保持屈膝和伸髋，切口中心越过大转子的后半部分，远端向股骨干延伸约4cm，近端弧形绕向髂后上棘约4cm切开阔筋膜和臀大肌表面的筋膜，钝性分离肌肉。坐骨神经恒定地走行于股方肌筋膜的内侧。臀大肌止点的一部分根据术中情况决定是否需切开以减少张力。“短的外旋肌群-梨状肌、闭孔内肌、上孖肌和下孖肌确认后缝线标记，自股骨止点处离断翻转。短外旋肌群必须在其股骨止点1.5 cm以上处离断以保护旋股内侧动脉及股方肌不受损伤。牵开闭孔内肌显露坐骨小切迹，保护沿腱表面走行的坐骨神经。牵开梨状肌可显露坐骨大切迹，用钝性拉钩小心放置在上述两个位置，可以显露整个髋臼的后表面。如骨折块延伸至臼顶，必要时可行粗隆截骨以增加显露，术中切勿将后壁骨折块从后关节囊剥离，以防发生后壁缺血性坏死。有坐骨神经损伤的病例探查发现为挫伤，坐骨神经未断裂，仔细检查关节内骨折块向后柱的嵌插骨折，翘拨复位嵌插骨折块并进行植骨，后壁骨折块内面的软组织尽量清除以利于复位，复位后壁骨折块后用顶棒维持，采用克氏针临时固定，A组选择2块3孔1/3管型钢板在其最后的孔眼处切割折断，残端弯成鱼叉状制成弹性钢板沿后壁做弹性支撑固定，钢板塑形后，参照股骨头相应地对小碎骨块复位并作支撑。仔细地确认钢板的钩端没有刺破髋臼缘，并要足够地远离髋关节的边缘，以免刮伤股骨头，应用弧形重建钢板沿髋臼后壁压迫弹性钢板做中和固定。B组弧形重建钢板加螺钉固定。固定完成后需被动活动髋关节是否光滑，以防螺钉打入关节腔内。关闭伤口前，外旋肌群要缝回到大转子后方的软组织断端，或者钻孔重建其止点。如果臀大肌止点已切开也要予以修补，按需要放置深部和浅层的引流。缝合阔筋膜和臀大肌表面筋膜，缝合浅表层。

3术后处理建议术后常规行X线摄片应包括骨盆的前后位、闭孔斜位和髂骨斜位片，如果X线不能证实复位是否充分，或不能清晰地显示螺钉是否穿入关节腔，需要进行CT扫描。早期关节活动是非常重要的，应鼓励患者术后24～48h内坐起，术后6～8周不负重扶拐下地行走；术后3个月根据影像学上骨折的愈合情况，允许患者逐渐过渡到完全负重。术后使用血栓预防药物，间隙使用下肢气泵预防深静脉血栓，口服吲哚美辛预防异位骨化。

4统计学方法本研究应用SPSS11.5统计学软件进行处理，计数资料以例数和百分比(%)表示，组间比较采用独立样本χ2检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结　果

随访时间为6～36个月，平均18个月。术后无一例发生切口感染;随访期内所有病例骨折愈合良好，无骨折明显移位及内固定断裂情况发生，A组发生股骨头坏死囊变1例，轻度创伤性关节炎2例，轻度异位骨化2例。合并坐骨神经损伤者经术中探查于术后6个月基本恢复；B组发生股骨头坏死囊变2例，轻度创伤性关节炎3例，轻度异位骨化4例。根据改良的Meledc aubigne postel功能评定:A组优18例，良7例，可5例，差2例，优良率为78 %。B组优15例，良5例，可7例，差3例，优良率为66 %。两组比较有显著性差异(χ2=4.625，P=0.029)。

讨　论

髋臼后壁粉碎骨折是普通骨科医师治疗的最常见的髋臼骨折，尽管后壁骨折是较易复位的骨折类型，但治疗不当仍可造成股骨头缺血性坏死、创伤性关节炎、异位骨化等严重并发症。髋臼边缘嵌压、粉碎性骨折和股骨头骨软骨损伤都会对骨折的预后产生不良影响。因此受到广大骨科医师的重视[3]。

所有病例满足以下条件之一者进行手术治疗后壁骨折：范围超过后壁30%以上者[4]；后壁骨折小于后壁的30%，但屈曲患髋关节90°，股骨头易脱出者；骨折块移位大于3mm者；后壁骨折移位累及臼顶；同时合并股骨头骨折以及关节腔内游离骨块需处理者；后柱骨折压缩者；合并有坐骨神经损伤需手术探查者；手法复位失败者均通过Kocher-Langenbeck入路进行切开复位内固定术，翘拨复位骨折碎块，采用克氏针临时固定，A组选择2块3孔1/3管型钢板在其最后的孔眼处切割折断，残端弯成鱼叉状制成弹性钢板沿后壁做弹性支撑固定，应用弧形重建钢板沿髋臼后壁压迫弹性钢板做中和固定[5]。B组应用弧形钢板家螺钉固定，术后A组发生股骨头坏死囊变1例，轻度创伤性关节炎2例，轻度异位骨化2例。2例合并坐骨神经损伤者经术中探查于术后6个月基本恢复;B组发生股骨头坏死囊变2例，轻度创伤性关节炎4例，轻度异位骨化3例。所有病例经随访6～36个月骨折愈合均良好，无明显骨折移位及内固定断裂情况发生。

髋臼后壁骨折的复位及固定是髋臼骨折治疗的难点，同所有关节内骨折一样，髋臼后壁骨折治疗的目的是解剖复位以及牢固的内固定，目前髋臼后壁骨折最常采用的是重建钢板及螺钉[6]，由于后壁骨折片较薄较小，不容易上螺钉，所以螺钉仅局限于后壁较大骨折块的固定，并且如果固定及操作方法不当，在螺钉置入的过程中会导致骨块碎裂从而增加固定难度，影响复位及固定的强度。单纯重建钢板尽管钢板折弯塑形后能贴合髋臼后壁的骨面，但钢板与骨面力向单一，容易产生横向微动，导致骨折复位丢失而影响临床疗效，选用弹性钢板嵌插到髋臼边缘附近，骨折块内侧因有股骨头的拱形顶压效应，应用弧形重建钢板沿髋臼后壁压迫弹性钢板做中和固定，复位后骨折片受到多方压力而不再移位，可保证关节面附近骨折片的牢靠固定。因此，自制弹性钢板应用于髋臼后壁粉碎性骨折，能牢固维持所把持骨块的位置，并且取材方便，制作工艺相对简单，费用较低，是髋臼后壁多块骨折和很靠近髋臼缘的骨折的非常实用的治疗手段。

[1]Zhang YZ,Su YL,Hao JD,etal.Clinical epidemiology of orthopedic trauma [M].StuttgartNew York:Thieme,2012:350-365.

[2]Krause PC, Braud JL,Whattley JM. Total hip arthroplasty after previous fracture surgery[J].Orthop Clin NorthAm,2015,46(2):193-213.

[3]Butterwick D，Papp S，Gofton W，etal. Acetabular fractures [J]. J Bone Joint Surg Am，2015，97(9)：758-768.

[4]殷杰，郭征，许向东，等.改良Stoppa入路手术方法治疗骨盆髋臼的临床疗效分析[J].陕西医学杂志，2015，44(9)：1224-1226.

[5]陈戈，陈仲，欧艺，等.弹性钢板在粉碎性髋臼后壁骨折治疗中的应用[J].中华创伤骨科杂志，2012，14(5)；381-384.

[6]王钢，陈滨，秦煜，等.髋臼骨折手术手术失败原因分析[J].中华骨科杂志，2010，30(7)：650-653.

(收稿：2016-03-20)

R683.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.047

△第四军医大学学员旅