软式输尿管镜激光碎石治疗上尿路结石623例

陕西省人民医院泌尿外科(西安 710068)

姜亚卓　陈　娟　高　杨　曹建伟　程永毅　孙　羿　杜双宽



软式输尿管镜激光碎石治疗上尿路结石623例

陕西省人民医院泌尿外科(西安 710068)

姜亚卓陈娟高杨曹建伟程永毅孙羿杜双宽

目的：探讨软式输尿管镜激光碎石手术治疗上尿路结石的临床疗效和应用。方法：对623例上尿路结石患者采取软式输尿管镜激光碎石手术治疗，分别就术前、术中情况，术后并发症以及操作经验进行总结。结果：623例患者中平均结石最大径1.8±0.6cm，平均手术时间83±13min，平均术中冲洗液量4600±800ml，平均术中出血量36±18ml，结石清除率为89.09%，肾盂、输尿管穿孔发生率为0.48%，术后继发泌尿系感染发生率为6.90%，感染性休克发生率为0.96%，水中毒发生率为5.30%，双“J”管移位发生率为1.12%，输尿管狭窄发生率为0.16%，术后总死亡率为0.32% 。结论：软式输尿管镜激光碎石术损伤小、并发症少，其并发症可以通过一些手段预防与治疗，可作为目前处理直径小于3cm的上尿路结石的优选技术。

主题词尿路结石/外科学碎石术内窥镜检查

输尿管软镜术(Retrograde intrarenal surgery，RIRS)联合激光碎石，系使用软式输尿管镜(FURS)对上尿路结石(Upper urinary tract calculi，UUTC)进行微创治疗的最新手段，其完全通过人体自然腔道，接近于“无创”，同时由于其良好的可弯曲性，可以治疗泌尿系统几乎每个部位的结石。在上尿路结石的治疗方面，已逐步撼动经皮肾镜(Percutaneous nephrolithotomy，PCNL)技术的地位[1]。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》(以下简称《指南》)将其列为肾下极结石的推荐治疗方法[2]。我院于2011年11月至2015年3月采取软式输尿管镜激光碎石手术治疗上尿路结石623例，现分析报告如下。

资料与方法

1一般资料选择上尿路结石患者623例，其中男358例，女265例；年龄17 ～81岁，平均53±7岁；肾结石498例，其中肾盏憩室结石3例，输尿管上段结石125例；左侧结石286例，右侧结石337例；一期行软式输尿管镜手术567例，经皮肾镜术后清除残石56例；结石最大径0.8～3.1cm，平均1.8±0.6cm。随访时间6 ～12月。均符合输尿管上段或肾盂、肾盏结石：①最大径1.5～3.0cm；②最大径小于1.5cm，但经体外震波碎石(Extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)治疗无效或者体外震波碎石无法定位的；③经皮肾镜术后，残留结石最大径1.5～3.0cm；④特殊情况合并上尿路结石，如先天性或者功能性孤立肾，脊柱畸形，马蹄肾等。

2仪器与设备日本Olympus URF-P5纤维输尿管镜及URF-V电子输尿管镜，Olympus F8/9.8输尿管硬镜，德国威孚莱50W及国产爱科凯能60W钬激光机，230um或200um光纤，COOK F12/14 35cm或45cm输尿管软镜鞘，COOK 0.035″镍钛合金超滑导丝，Cliny 0.035″斑马导丝，COOK 1.7Fr 115cm套石网篮。

3手术方法自尿道置入输尿管硬镜，直视下自输尿管口置入安全导丝，沿导丝置入输尿管硬镜检查并扩张输尿管；退出输尿管镜，留置斑马导丝，沿斑马导丝滑入输尿管软镜鞘；退出输尿管软镜鞘内芯，自软镜鞘内置入输尿管软镜，观察肾盂及各肾盏；寻找到结石后，自输尿管软镜操作通道内置入钬激光光纤，设定功率(常用设置800～1500mJ ，8～20Hz)后，以“蚕食法”逐步击碎结石，使用/不使用套石篮取出结石，退出输尿管软镜，留置双“J”管后拔除输尿管软镜鞘，更换输尿管硬镜(或先拔除输尿管软镜鞘，留置导丝，更换输尿管硬镜后，在其监视下置入双“J”管)，确认双“J”管位置无误后拔除导丝。

结　果

1手术时间手术时间为30～135min，平均83±13min；碎石时间为20～120min，平均69±13min。

2术中冲洗液量冲洗液量为2000～10000ml，平均4600±800ml。

3术中出血量术中估算出血量为10～100ml，平均36±18ml，因严重出血行介入栓塞1例，占全体患者0.16%。

4结石清除率 以术后3个月为时间点，一期手术清石率为89.09%。残留结石患者，通过二期手术清除者21例，其中3例是由于术中出血导致视野不清而二期手术；通过体外碎石清除者32例；仍有无意义残石(结石直径小于4mm，并无临床症状)患者15例。

5并发症黏膜擦伤138例，占22.15%，输尿管或肾盂穿孔3例，占0.48%，无一例出现输尿管撕脱伤。

6术后感染术后出现发热并通过临床表现，实验室检查确诊为感染者43例，占6.90%，其中出现感染性休克者6例，占患者总数的0.96%。

7水中毒未出现肺水肿及胸、腹腔积液等严重水中毒，出现低钠血症、低钾血症等电解质紊乱患者33例，占患者总数的5.30%，全部通过补液治疗后治愈。

8双“J”管移位出现双“J”管移位患者7例，占全体患者1.12%，其中上移1例，下移6例，分别占患者总数的0.16%与0.96%。上移患者无明显影响，结石排净后通过输尿管镜取出；下移患者根据具体情况采取拔除或者重新置入处理。

9输尿管狭窄术中发现结石导致的周围输尿管炎症粘连患者共27例，占输尿管结石患者的21.60%，术后3月以后复查出现输尿管狭窄患者共1例，占患者总数的0.16%，占该类患者的3.70%。

10手术相关死亡率因感染性休克导致死亡患者2例，占患者总数的0.32%，占感染性休克患者的33.33%。

讨　论

20世纪90年代，新型输尿管软镜以及钬激光的出现，使得这一技术逐渐被广泛应用于临床。目前多使用一体式软镜，包括纤维输尿管软镜以及电子输尿管软镜，为降低成本，也有学者使用组合式输尿管软镜[3]。

尽管《指南》[2]以及欧洲泌尿外科学会(European association of urology，EAU)指南关于肾结石的治疗选择中，并未将RIRS作为推荐的一线治疗方法，但由于其独特的优越性，使得越来越多的泌尿外科医师以及结石患者更加倾向于选择这一治疗方式。多个研究表明：最大径在1.0～2.0cm的肾下盏结石，RIRS再次治疗的机会小于ESWL，治疗效果更好[4,5]。本研究表明：对于技术熟练的泌尿外科医师，可将结石最大径放宽至小于3cm，一期结石清除率89.09%依然较高，与相关研究结果类似(《指南》结石清除率71%～94%)[2]。特殊情况如如先天性或者功能性孤立肾，出血后肾功能不全风险高，脊柱畸形、马蹄肾鉴于其特殊的解剖结构，当合并上尿路结石时， RIRS更加体现了其优越性。

本研究显示：平均碎石时间为69±13min，考虑与结石负荷较大(平均最大径平均1.8±0.6cm)有关，但术中出血量较PCNL明显降低(36±18ml vs 128±31ml)。

通过对病例的总结，我们体会：输尿管硬镜检查时须避免时间过长，灌注压过高，否则易引起肾盂内出血，造成软镜检查、治疗困难:①为降低肾盂内压力，应常规放置输尿管软镜鞘；输尿管软镜鞘的置入与输尿管条件有关，如果输尿管硬镜置入困难，不宜强行置入输尿管软镜鞘，如结石较小，可通过导丝直接置入输尿管软镜碎石，但须注意灌注压力，如软镜置入困难，应先留置双“J”管两周再手术；②输尿管软镜操作通道内置入任何器械均应保持在伸直状态，否则极易损伤保护层；③肾盂肾盏的积水量影响结石的寻找，尤其是肾下盏的结石，由于空间扩大以及对光线的吸收，重度积水会造成结石寻找困难；④输尿管软镜主动弯曲的角度会受到操作通道内器械的影响而减小，尤其是光纤的影响，可能会碰到“看到打不到”的情况，可以采用套石篮将结石移位到弯曲角度较小的肾盏或肾盂再进行碎石；⑤碎石方法以“蚕食法”为主，如结石较小，碎石后拟取出，可将结石碎至4mm以下，套石篮取出，如结石较大，无法取石，应将结石碎至2mm以下以利于自行排出。

《指南》[2]指出，RIRS术后脓毒血症以及感染性休克是其最为危险的并发症，本研究中术后确诊为感染者43例，占6.90%，为常见并发症，而其中出现感染性休克者6例，占全体患者0.96%，属于少见并发症，但其一旦出现，治疗困难，病死率高达33.33%，故而是需要泌尿外科医师高度重视的问题。文献显示[6]：RIRS术后脓毒血症以及感染性休克出现的高危因素包括术前细菌感染，手术时间长，冲洗压力高，泌尿系梗阻以及高龄。我中心的经验，术前常规行尿细菌培养，以指导治疗；对于存在的尿路感染尽早抗感染治疗；术中轻柔操作，“见脓就停”；保证视野清楚的情况下，尽量降低冲洗压力，减少高压冲洗时间，使用输尿管镜鞘，手术时间不超过2h。术后监测生命体征变化，血常规以及降钙素原(Procalcitonin, PCT)，尽早发现问题，及时处理是提高治疗成功率，降低疾病死亡率的有效方法。

术后结石残留的发生考虑与肾盂积水，术者不熟悉解剖，术中遗漏部分肾盏，或不恰当的激光碎石手法导致结石击碎不彻底有关。多数情况经体外震波碎石可以得到解决。

作为较为常见的并发症，损伤以轻微损伤为主，多数为黏膜损伤，无需特殊治疗，不引起输尿管狭窄；极少数为输尿管或肾盂穿孔，均与输尿管镜鞘置入有关，易出现出血及尿外渗，治疗以放置双“J”管，通畅引流为主，术前静脉肾盂造影、术中B超或C型臂X线检查，轻柔操作，避免暴力有助于减少并发症的发生。

除术中出血，血凝块影响手术视野外，输尿管软镜术中出血量微乎其微，术中、术后出血总体对患者无明显影响。出血的发生因素主要与输尿管硬镜高压冲洗后肾盂失压有关，少数与镜体、激光及结石的直接损伤有关，一般如果不影响手术可不予特殊处理，血块影响视野时可使用激光击碎或套石篮取除。

术后水中毒的发生均以电解质紊乱的形式出现，未出现以往PCNL常见的肺水肿及胸、腹腔积液等严重情况，经过相应治疗后均缓解，与RIRS手术压力低，冲洗液量少有关。

双“J”管移位系少见并发症，可能与患者的活动及输尿管积水扩张有关，可以通过避免深度弯腰，减少患者活动幅度来预防。

多项研究指出：与传统的PCNL手术相比较，RIRS手术尽管一期清石率并没有优势，但其可重复操作，且具有更少的并发症发生率，更短的住院时间，以及更少的射线暴露机会，且更多的学者在尝试使用RIRS处理大于2cm的上尿路结石患者[7]。

[1]De S, Autorino R, Kim FJ,etal. Percutaneous nephrolithotomy versus retrograde intrarenal surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. Eur Urol, 2015, 67(1):125-137.

[2]那彦群，叶章群，孙颖浩，等．中国泌尿外科疾病诊断治疗指南[M]．北京: 人民卫生出版社， 2013: 137-141.

[3]张鹏, 种铁, 杨小杰, 等. 组合式输尿管软镜联合U100plus激光治疗上尿路结石临床疗效及安全性分析[J]. 陕西医学杂志, 2015, 44(7):816-818.

[4]Singh BP, Prakash J, Sankhwar SN,etal.Retrograde intrarenal surgery vs extracorporeal shock wave lithotripsy for intermediate size inferior pole calculi: a prospective assessment of objective and subjective outcomes[J]. Urology, 2014, 83(5):1016-1022.

[5]Kumar A, Kumar N, Vasudeva P,etal. A prospective, randomized comparison of shock wave lithotripsy, retrograde intrarenal surgery and miniperc for treatment of 1 to 2 cm radiolucent lower calyceal renal calculi: a single center experience[J].J Urol, 2015, 193(1):160-164.

[6]姜亚卓, 杜双宽, 陈娟, 等. 上尿路结石1817例内镜碎石术后并发感染性休克13例因素分析[J]. 陕西医学杂志, 2014, 43 (5): 564-565,638.

[7]Saad KS, Youssif ME, Hamdy SA,etal.Percutaneous nephrolithotomy vs retrograde intrarenal surgery for large renal stones in pediatric patients：A randomized controlled trial[J]. J Urol，2015, 194(6)：1716-1720.

(收稿：2016-03-20)

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A

10.3969/j.issn.1000-7377.2016.09.020