绿激光汽化术联合吡柔比星灌注化疗治疗非肌层浸润性膀胱癌临床观察

黄友锋,张家彬,刘昌明,陈惠洪

(福建医科大学附属闽东医院，福建福安 355000)



绿激光汽化术联合吡柔比星灌注化疗治疗非肌层浸润性膀胱癌临床观察

黄友锋,张家彬,刘昌明,陈惠洪

(福建医科大学附属闽东医院，福建福安 355000)

摘要：目的探讨经尿道绿激光汽化术联合吡柔比星膀胱灌注化疗治疗非肌层浸润性膀胱癌的安全性及疗效。方法非肌层浸润性膀胱癌患者31例，所有患者行尿道绿激光汽化术，术后即刻给予吡柔比星30 mg+注射用水30 mL膀胱灌注化疗，出院后规律膀胱灌注，每周1次，持续8周，以后每月1次，持续10个月，总持续时间为1年。术后定期行膀胱镜检查。结果31例患者均手术成功，手术时间25~85 min、平均41 min。无术中、术后大出血，未发生闭孔神经反射、膀胱穿孔等严重并发症。术后随访11～30个月、平均13个月，发生肿瘤复发7例，复发率为22.5%，均为异位复发。结论绿激光汽化术联合吡柔比星灌注化疗治疗非肌层浸润性膀胱癌疗效确切、并发症少、术后复发率低。

关键词：膀胱肿瘤；非肌层浸润性；绿激光汽化术；吡柔比星

膀胱癌为泌尿系统最常见的恶性肿瘤，具有高复发性和多发性的特点，其中大部分为非肌层浸润性膀胱癌(NMIBC)。近年来我国NMIBC发病率呈现逐年上升趋势。绿激光手术具有创伤小、止血少、精确操作等特点，近年来经尿道膀胱肿瘤绿激光汽化术(PVBT)用于膀胱癌的手术治疗取得了较好疗效[1]。研究发现，术后常规行膀胱灌注化疗可形成膀胱局部免疫应答反应或细胞毒性，起到抑制膀胱肿瘤复发的作用[2]。但是，PVBT联合术后吡柔比星治疗NMIBC的临床效果及安全性鲜见报道。为此，本研究探讨PVBT联合吡柔比星膀胱灌注治疗NMIBC的临床效果。

1资料与方法

1.1临床资料2009年1月~2013年5月我院就诊的NMIBC患者31例，男23例、女8例，年龄35~87岁、平均61.5岁，其中70~80岁5例、>80岁1例。13例合并不同程度慢性阻塞性肺疾病，7例合并高血压、冠心病伴左心室射血分数<60%，3例同时合并此两种疾病，2例长期服用阿司匹林。患者术前均行超声、盆腔CT或MRI检查，无远处转移。22例术前行膀胱镜检查下并取病理活检，9例术中取病理检查，术后结合影像及病理检查，31例均诊断为膀胱非肌层浸润性尿路上皮癌，临床分期为Ta~T1期。根据膀胱镜及术中探查，肿瘤单发17例，2～5个13例，>5个1例，肿瘤直径0.2～3.0 cm。

1.2治疗方法术前充分准备，控制基础疾病及泌尿系统感染。采用硬膜外麻醉或全身麻醉，截石位施术。采用美国Laserscope公司的非接触式绿激光治疗系统，常规碘伏消毒、铺无菌巾，直视下从尿道入镜。冲洗液为生理盐水，保持膀胱处于中度充盈状态，观察膀胱内肿瘤具体位置、大小、数目，逐个截屏并做详细记录以备术后膀胱镜随访；同时观察肿瘤底部、有无带蒂及其与输尿管口的关系。术前未行膀胱镜检查者汽化前取病理检查。设定绿激光的输出汽化功率为80 W、电凝功率为30 W方式逐个汽化至肌层，汽化肿瘤周围1.0~2.0 cm膀胱黏膜。对直径<2.0 cm的带蒂肿瘤，先汽化肿瘤蒂部，断离瘤体，使用Ellik冲出瘤体，继续汽化基底组织至肌层；对直径>2.0 cm的带蒂肿瘤则从肿瘤表面开始汽化，汽化大部分瘤体后直至充分暴露肿瘤蒂部，按直径<2.0 cm的带蒂肿瘤术法处理；对于无蒂肿瘤从瘤体表面仔细慢速汽化至肌层。在输尿管口周围肿瘤汽化前留置输尿管导管，术中注意保护输尿管口。全部肿瘤汽化完毕后钳夹其基底部组织送病理检查。检查无出血及肿瘤残留后退镜，留置F18硅胶导尿管，术后留置尿管5~7 d。术后即刻给予吡柔比星30 mg+注射用水30 mL行膀胱灌注化疗。出院后规律膀胱灌注，每周1次，持续8周，以后每月1次，持续10个月，总持续时间为1年。

1.3相关指标观察①手术时间；②术中、术后24小时出血量。③并发症(闭孔神经反射、膀胱穿孔等)发生情况。所有患者均门诊定期随访，第一年每3个月行超声及膀胱膀镜检查，第二年后每6个月行超声及膀胱膀镜检查，之后根据患者具体情况及依从性个体化调整。观察肿瘤复发情况。

2结果

本研究患者均成功行PVBT，手术时间25~85 min、平均41 min；术中出血量6.5~37.2(15.9±5.1)mL，术后24小时出血量均小于10 mL；无闭孔神经反射、无膀胱穿孔等并发症，无围手术期死亡；患者均耐受术后即刻进行的一次吡柔比星膀胱灌注化疗。术后肿瘤基底部病理检查均未发现瘤细胞，其中19例报告为平滑肌组织，12例报告为平滑肌组织及纤维结缔组织。术后门诊维持吡柔比星膀胱灌注化疗，6例出现尿频、尿痛等膀胱激惹症状，5例予药物对症处理后缓解，1例因症状严重而停止膀胱灌注。随访时间11~30个月、平均13个月，膀胱镜检查肿瘤复发7例(22.5%)，通过与术中截屏及记录比较，复发肿瘤均为异位复发。

3讨论

经尿道膀胱肿瘤电切术(TURBT)是治疗NMIBC常用的手术方法。优点为手术时间短、手术难度较小。但其亦存在以下不足：①处理膀胱侧壁肿瘤时极易引起闭孔神经反射，甚至发生膀胱穿孔，严重时损伤膀胱周围脏器。②切除肿瘤方式为分次分块切除，有悖于“无瘤原则”。其在处理下一个瘤体前，原先电切除的肿瘤碎块漂浮在膀胱腔内，冲洗时如未将肿瘤碎块完全吸出则增加肿瘤细胞播散或种植的风险。有研究发现，术后3个月，多发肿瘤的复发率为7%~75%[3]。

绿激光是一种波长532 nm的新型KTP激光。其特点是易被氧化血红蛋白高度吸收，却几乎不被水吸收。这种被组织选择性吸收的特点，使其成为在膀胱内水环境下对肿瘤等软组织汽化去除的理想工具[4]，尤其适用于治疗浅表性膀胱肿瘤[5~7]。我们体会，PVBT在处理膀胱肿瘤时有以下优势：①处理侧壁肿瘤时无电刺激，无闭孔神经反射，完全避免了膀胱穿孔的并发症。另因其光纤侧方发光，在膀胱腔内无盲区，对膀胱侧壁、顶部的肿瘤均可精确处理，可避免某些特殊位置肿瘤TURBT术中电切环难以触及的情况。②术中出血少，术后留置导尿管时间短，恢复较快；降低高龄及合并心肺疾病者的围手术期风险。本组6例患者年龄>70岁，80岁以上1例，多位合并不同程度慢性阻塞性肺部疾病或冠心病，均安全耐受手术，未见相关并发症。国外有学者报道29例维持服用抗凝剂的前列腺增生患者行PVBT，术中无明显出血[8]。本组2例因冠心病长期服用阿司匹林，术前未停用，术中、术后未发生膀胱大出血并发症。证实PVBT对使用抗凝药物患者较为安全。③对于多发肿瘤，PVBT在术中无瘤原则方面优于TURBT。绿激光因非接触式汽化膀胱肿瘤，无肿瘤细胞脱落；其热效应可使周围淋巴管被迅速凝固封闭，减少肿瘤种植与播散的危险。④绿激光工作时可根据指示灯引导，精确性较TURBT明显提高，汽化深度容易控制。我们的临床体会是经熟练操作后，绿激光可精确汽化至深肌层至浆膜层处。这也为某些无法耐受膀胱切除手术的肌层浸润性膀胱癌提供了减瘤姑息手术的可能性。

NMIBC具有高复发性的特点。TURBT手术由于术中出血影响视野、某些肿瘤位置处于电切环盲区、术者惧怕闭孔神经反射影响电切深度等因素，存在肿瘤残留可能。国外有学者报道，Ta期患者TURBT术后行二次电切发现肿瘤复发，其中29%复发肿瘤残留位于初次电切位置[9]。目前对NMIBC患者TURBT术后是否行二次电切有一定的争议性。PVBT因无出血干扰而视野清晰，光纤侧方发光无盲区，可精确定位至深肌层至浆膜层处。本组PVBT后取基底组织病理检查均未发现肿瘤。随访膀胱镜检查发生肿瘤复发7例，均为异位复发。但本组数量较少且为回顾性研究，对于PVBT后是否行二次手术，需多中心、大样本的临床随机对照试验来进一步探讨。

NMIBC术后早期并维持膀胱灌注化疗目前已形成共识。多项研究表明，术后常规行膀胱灌注化疗可形成膀胱局部免疫应答反应或细胞毒性，起到抑制膀胱肿瘤复发的作用[10,11]。但目前对术后具体的灌注方案，尚无统一意见[12]。PVBT由于术中膀胱穿孔及出血极少，在术后早期膀灌注方面较TURBT安全。吡柔比星为新一代半合成蒽环类抗肿瘤药物，可抑制DNA聚合酶，阻碍核酸的合成，使肿瘤细胞不能进行到细胞分裂期，导致肿瘤细胞死亡。同时对局部及全身的不良反应较小，是膀胱癌术后较为理想的灌注药物。本组31例患者PVBT术后即刻吡柔比星膀胱灌注化疗，出院后门诊维持膀胱灌注治疗1年。仅有1例因严重不良反应停止膀胱灌注，疗效较为满意。

本研究结果证实，PVBT联合吡柔比星术后膀胱灌注化疗治疗NMIBC效果好，并发症少，复发率低，是一种较为理想的治疗方法。但绿激光光纤费用较为昂贵，一定程度限制了临床上推广应用。

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(收稿日期：2015-08-31)

中图分类号：R737.14

文献标志码：B

文章编号：1002-266X(2016)04-0054-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.020