超声引导下一期多通道经皮肾镜取石术治疗铸型肾结石62例效果分析

宋彦，金玮，徐振群，费翔

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004)



超声引导下一期多通道经皮肾镜取石术治疗铸型肾结石62例效果分析

宋彦，金玮，徐振群，费翔

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳 110004)

摘要：目的探讨超声引导下一期多通道经皮肾镜取石术(PCNL)治疗铸型肾结石的有效性及安全性。方法回顾性分析采用一期多通道(24 F)PCNL治疗铸型肾结石62例(64肾)的临床效果及并发症。结果64肾均完成一期手术碎石，术后48 h CT检查显示完全净石49肾(76.6%)、CIRF 12肾(18.8%)、残石>4 mm3肾(4.7%，采用ESWL碎石后残石顺利排出)。手术时间(82.44±21.28)min。术后18例(29.1%)出现并发症，其中Clavien Ⅰ级12例、Ⅱ级6例，未见Ⅲ级及以上并发症。结论彩色超声引导下一期多通道PCNL清除铸型肾结石效果好，且较为安全。

关键词：肾结石；铸型肾结石；经皮肾镜取石术，多通道；一期手术；B型超声

铸型肾结石指位于肾盂、其分支进入肾盏的结石，体积较大，取石困难[1]。随着微创外科技术的不断发展，上尿路结石的治疗已由开放手术转为微创治疗。其中，经皮肾镜取石术(PCNL)的出现使上尿路结石的治疗出现了划时代的改变[2]。但是，采用PCNL治疗铸型肾结石临床处理困难，单一通道取石难以达到治疗目的，多通道取石往往增加出血量及并发症[3～5]。本课题组于2010年5月～2015年5月采用超声引导下一期多通道PCNL治疗铸型肾结石患者62例，疗效满意。现报告如下。

1临床资料

1.1基本资料选取同期本院收治的铸型肾结石患者62例(64肾)，男33例、女29例，年龄26～71(51.73±6.35)岁，血红蛋白(127.0±24.3)g/d。结石位于左侧肾29例、右侧33例、双侧2例，结石面积700～1 536(1 237.56±220.83)mm2，肾积水轻度16肾、中度18肾、重度19肾。有肾结石手术病史2例；肾先天解剖异常3例，其中孤立肾2例、马蹄肾1例。排除异位肾及败血症患者。

1.2手术方法患者均采用超声引导下多通道PCNL治疗，术前均行CT或静脉肾盂造影(IVP，插页Ⅱ图6)检查明确结石分布及形态，并常规应用抗生素。具体手术方法：患者经硬膜外麻醉或全身麻醉，先行截石位经尿道F21 Wolf膀胱镜下留置F5输尿管导管，体外部分固定于留置的导尿管上；再将患者体位转为俯卧位，腹部下垫宽枕使胸腹成一平面。两步法建立工作通道[6]，采用B超定位，穿刺点选择第11肋间，用18G肾穿刺针穿入肾盏，导入直径0.035 in斑马导丝，首先采用F8筋膜扩张器，再改为F18筋膜扩张器，留置F18 Peel-away鞘。F9.8输尿管镜观察所建通道良好，鞘内放置0.035 in斑马导丝作为安全导丝，重置输尿管镜进入肾盂、肾盏，寻找结石，窥见结石后使用EMS超声碎石机碎石，利用增压泵脉冲水流将碎石冲洗出鞘外，较坚硬结石由气压弹道碎石。B超下反复观察肾盂、肾盏无残石后，拔除输尿管导管，在斑马导丝引导下输尿管内放置F6双J管，留置F16肾造瘘管。术后夹闭肾造瘘管24 h，开放后如无残石及出血，肾造瘘管放置3天拔除。术后第1天复查血常规，判断失血情况；术后48 h行CT检查，判断结石清除情况(插页Ⅱ图7)，未发现残石定义为净石，残石直径<4 mm定义为无临床意义残石(CIRF)，如残石较大(直径≥4 mm)可行体外冲击波碎石。双J管留置2～4周，通过膀胱镜拔除。

1.3手术效果本组均成功建立通道，其中建立通道2条48肾(75.0%)、3条15肾(23.4%)、4条1肾(1.56%)。俯卧位施术55肾(85.9%)、侧卧位施术9肾(14.1%)；麻醉方式：硬膜外麻醉51肾(79.7%)、全麻13肾(20.3%)。64肾均完成一期手术碎石，术后48 h CT检查显示完全净石49肾(76.6%)、CIRF 12肾(18.8%)、残石直径>4 mm 3肾(4.7%，采用ESWL碎石后残石顺利排出)。手术时间(82.44±21.28)min，术中血红蛋白较术前相比下降(7.93±2.64)g/dL。

1.4并发症采用Clavien体系[7]评价术后住院期间并发症。术后18例(29.1%)出现并发症，其中Ⅰ级12例(肾造瘘管脱落1例，术后短暂发热<38 ℃ 11例)、Ⅱ级6例(输血4例，感染需要额外追加抗生素治疗2例)，未出现Ⅱ级及以上并发症。

2讨论

铸型结石大部分由鸟粪石和(或)磷灰石构成，结石大且通常合并尿路感染。铸型结石可分为两种类型，即完全性铸型结石和不完全性铸型结石，结构复杂、取石困难，易残留、易复发，临床治疗困难。随着技术的进步和设备的完善，PCNL已成为治疗上尿路结石的主要手段，并在很大程度上替代了开放性手术。国内外泌尿外科界推荐PCNL为治疗铸型肾结石的首选方法。尽管肾中盏通道是PCNL常用的工作通道，可有效处理肾盂内及大部分肾盏内结石，但对肾上、下极的背侧肾盏仍有盲区，因此单通道难以完全清除结石[8]；同时单通道对于肾盏颈狭窄、多肾盏铸型结石治疗效率低，如强行取石易导致肾盏颈撕裂、大出血等并发症。多通道取石弥补单通道的不足，可能取净结石，提高手术效果[9,10]；对于多发结石或鹿角型结石等难治性结石，多通道可以在更大范围内进入各小盏，最大限度取石并减少并发症；此外，建立多通道不需要另外购置复杂设备，手术医师在建立第1个通道后易于建立第2个通道。

经皮肾穿刺及通道建立是 PCNL成功的关键，合理的穿刺途径及穿刺通道的选择可明显减少肾损伤出血。一般来说，多通道PCNL引起的肾实质损伤、出血等并发症要比单通道多。但Ganpnle等[11]研究表明，根据肾结石的大小、位置和集合系统的解剖结构等选择合适的多通道技术，并未明显增加术中出血量。Traxer等[12]报道，一期大口径、多通道PCNL治疗巨大完全铸型肾脏结石安全、有效，与微通道经皮肾镜碎石术(MPCNL)比较并未增加出血等并发症，但能缩短手术时间、降低肾盂压力、减少术后感染。Handa等[13]认为，术中出血与通道数量无关；Singla等[14]报道，建立6条通道亦能安全碎石。本研究中首选肾中盏建立第一通道，根据具体手术情况决定第二及第三通道建立位置。首先经主通道碎石，尽可能先除去肾盂和目标肾盏内结石，达到解除梗阻的目的；第二通道多为肾下盏。

通过超声引导选择恰当的目标盏和穿刺径路对于提高PCNL成功率及避免出血、穿孔等并发症至关重要。X线定位提供的是平面图像，不能反映肾实质厚度、穿刺路径及结构，入针角度及深度不易掌握。B超能实时观察穿刺针经过的组织结构，清楚分辨肾集合系统各组肾盏、肾结石的部位，肾实质厚度，穿刺针角度、方向、深度等[15]；彩色多普勒超声更能够显示穿刺路径上的血流分布情况，以利于穿刺时避开较粗大肾段血管，最大限度降低穿刺术中大出血的风险[16]。术中B超引导下自肾盏穹窿部穿刺进入引流系统，可进一步降低大出血概率[17]。本研究病例均经B超准确判断穿刺区域腹腔脏器情况，并引导精确穿刺，穿刺过程中均未出现胸膜损伤、结肠损伤、肝脾损伤等并发症。

EMS碎石清石系统具有强大的碎石及吸引清理碎石的功能，术中冲洗液流量大，视野大而清晰，工作通道大，碎石快。本研究充分利用EMS以上优势及特点，联合应用两种碎石方式，未见Clavein Ⅲ级以上严重并发症发生。结石清除效果满意，一期净石率达76.6%。 我们的体会是，对于少数坚硬结石，先用1.5 mm气压弹道探针击碎结石，再用超声进行碎石。碎石时碎石杆轻压结石，切忌用力过大，否则可造成结石嵌入肾实质内甚至结石突破肾实质进入肾外。

PCNL术后常见并发症为发热、菌血症甚至中毒性休克，并发症的发生率与手术时间、肾盂内高压呈正相关[18]。F24通道联合超声负压吸引可明确缩短手术时间，使肾盂内压力降低，尤其适用于感染性大结石患者。增加取石通道和取石器械的间隙可减少术中肾内压力，有利于冲洗液的顺利流出、间歇取出肾镜或输尿管镜、控制灌注泵的流速和压力、连接负压吸引装置、多通道引流等[19]。本研究11例术后出现短暂性发热，多在术后当天出现，考虑多为术后吸收热，术后1～2天自然退热；未见Ⅲ级以上并发症，无一例出现尿源性败血症等感染。本研究结果证明，一期多通道治疗铸型结石可有效避免术后感染性发热，围手术期输血率未见明显升高。但碎石设备不够完善的医疗单位及且结石过大估计手术时间过长、术前感染较重、术中出现感染扩散迹象或明显出血者不能勉强追求一期手术，分期手术是明智的选择。

综上所述，超声引导下一期多通道PCNL清除铸型肾结石效果好，且较为安全。

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Effect analysis of using multi-tract percutaneous nephrolithotomy guided by ltrasonography in treatment of nephritic staghorn calculi during one-stage operation: 62 cases

SONGYan,JINWei,XUZhenqun,FEIXiang

(ShengjingHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110004,China)

Abstract:ObjectiveTo evaluate the safety and efficacy of multi-tract percutaneous nephrolithotomy (PCNL) guided by ultrasonography (US) in treatment of nephritic staghorn calculi during one-stage operation. MethodsWe retrospectively analyzed the clinical effects and complications of 62 cases (64 kidney) of patients with nephrotic staghorn calculi treated by multi-tract (24F) PCNL during one-stage operation. ResultsThe one-stage multi-tract PCNL were finished on 64 kidneys. After 48 hours, there were 49 (76.6%) kidneys with stone-free, 12 kidneys (18.8%) with CIRF and 3 kidneys (4.7%) with residual stone (>4 mm3, the residual stones were discharged by ESWL successfully). The mean operation time was (82.44±21.28) min. Eighteen cases (29.1%) with complications were found, including 12 cases of grade Ⅰ, 6 cases of grade Ⅱ, and no complications above grade Ⅲ. ConclusionUS-guided multi-tract PCNL in treatment of nephritic staghorn calculi during one-stage operation is safe and feasible.

Key words:kidney calculi; nephritic staghorn calculi; percutaneous nephrolithotomy, multichannel; one-stage operation; B-mode ultrasound

(收稿日期：2015-12-08)

中图分类号：R692.4

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)04-0022-03

doi:10.3969/j.issn.1002-266X.2016.04.007

通信作者简介：费翔(1975-)，男，博士，副教授，主要研究方向为泌尿系统结石及肿瘤的微创手术治疗及疾病发生、发展的分子生物学机制。E-mail： Fei_xiang918@163.com

作者简介：第一宋彦(1980-)，男，博士，主要研究方向为泌尿系统结石及肿瘤的微创手术治疗及预防。E-mail： alexander-song@163.com

基金项目：辽宁省教育厅科学研究项目(L2015587)。