显微外科修复在创伤性小腿骨与软组织缺损的临床应用

广东省东莞市凤岗医院（523690）吴松 邓宇杰 罗伟渊 阳立 黄思达

近年来, 随着我国经济的不断发展，工业生产及交通运输事业也迅速发展，由此而带来的小腿损伤也不断增多，如车祸及工伤事故等均可对患者的小腿造成损伤[1]。高能创伤和创伤后继发感染往往导致患者出现小腿骨缺损合并软组织缺损的复合组织缺损，该疾病的致残率非常高[2]，且对于该类的严重创伤，常常伴有组织缺损及深部组织外露，这给外科治疗中的修复工作带来了很大的困难。由于患者受伤后，其足部一般保存完好，故患者积极要求挽救肢体的愿望较为强烈，对临床医生的期望值较高[3]。目前有报道表明，急诊一期修复复合组织缺损取得了良好的效果，但在治疗过程中存在较大风险，尤其是患者创伤后感染情况不明确，如贸然行骨移植手术，并发创伤后骨髓炎，其后果极其严重。随着我国显微外科的不断发展，有研究显示，应用显微外科修复技术可较好地解决上述问题[4][5]，给临床治疗带来了希望，本研究选取2008年1月～2011年1月于我院进行显微外科修复的创伤性小腿骨与软组织缺损的患者27例，现将本研究结果进行报道。

1 临床资料

1.1 一般资料 本研究选取2 0 0 8年1月～2011年1月于我院进行显微外科修复的创伤性小腿骨与软组织缺损的患者27例，其中，男性患者21例，女性患者6例，年龄25～43岁，平均（32.20±4.15）岁，所有入组患者均为创伤所致，其中机械绞伤2例，重物砸伤6例，车祸伤19例。患者损伤部位以小腿前外侧损伤居多，共17例，其次为小腿前内侧损伤，共8例，小腿后侧损伤最少，为2例，其中小腿中下段缺损15例，中上段缺损8例，软组织缺损大小4cm×6cm～20cm×11cm，骨缺损长度4cm～10cm，合并伤情况：合并肢体远端血供障碍9例，合并颅脑损伤5例，合并胸部损伤3例，合并腹部损伤7例。修复方法：以腓血管为蒂的腓骨皮瓣5例，以肩胛下血管为蒂的肩胛骨背阔肌骨肌复合组织瓣11例，其中骨肌瓣6例，骨肌皮复合组织瓣5例，桥式交叉游离移植4例，以旋股外侧血管升支为蒂的髂骨阔筋膜张肌骨肌皮复合组织瓣12例，其中桥式交叉游离移植7例，切取的组织瓣面积最大24cm×15cm，最小6cm×5cm，骨瓣长度4～10cm。

1.2 显微外科修复方法

1.2.1 修复前处理 如患者小腿受到严重创伤后，来我院急诊后，急诊医师需行清创外固定术，并运用负压封闭引流装置封闭创面，其主要目的在于控制患者的感染情况，以免为后期的修复工作带来难度，如患者的感染情况控制良好后，由急诊医师行植皮手术缩小创面，创面缩小后即可择期行复合组织瓣移植手术。在整个操作过程中，需彻底清创，完全清除患者已坏死的组织，操作终止的标准为，游离死骨至视野内见正常骨质，并有明显的渗血。清创完成后，需分离患者患肢胫后动脉、大隐静脉，待吻合。

1.2.2 修复过程中组织瓣的切取 ①5例患者以腓血管为蒂的腓骨皮瓣的切取方法：本研究共5例患者行以腓血管为蒂的腓骨皮瓣的切取方法，首先，取患者小腿后外侧入路，并根据患者患肢软组织缺损大小切取皮瓣，在本研究中，该5例患者，软组织损伤最大面积为20cm×11cm，最小为5cm×7cm，皮瓣切取完成后，将位于皮瓣深筋膜下方的腓动脉皮肤穿支找到，并沿该穿支显露腓动脉及腓骨，根据患者患肢骨缺损的长度进行截骨，并于腓动静脉血管的近端断蒂，供区创面以中厚皮片植皮，加压包扎。

②11例患者肩胛骨、背阔肌骨肌复合组织瓣的切取方法：由腋后皱襞顶部滑三角肌后缘开始向上延伸6cm，止于患者肩胛骨下角下方3cm处。切开患者皮肤，分离大圆肌与背阔肌，分离肩胛下血管，若患者行桥式游离移植术，分离部分旋肩胛动脉，以供与健侧胫后动脉远端吻合。

1.3 术后处理 患者完成手术后，需常规抗凝、抗痉挛、抗感染治疗，并密切观察患者生命体征变化，尤其是组织瓣血运情况的观察。当骨瓣愈合并逐步增粗时，去除外固定架。X线片示移植骨是“活”骨后，行断蒂手术。

2 结果

本研究共行手术患者27例，术后有1例患者出现创伤后骨髓炎，且不愈合，放弃治疗。其他移植的组织瓣均成活良好，无感染、炎症复发、窦道形成等现象。愈合时间平均为（55.21±5.16）天，在随访过程中发现，骨瓣与受区骨的骨愈合时间平均（7.35±1.17）月，均恢复良好。

3 讨论

高能创伤和创伤后继发感染往往导致患者出现小腿骨缺损合并软组织缺损的复合组织缺损，该疾病的致残率非常高，且该类严重创伤常常伴有组织缺损及深部组织外露，这给外科治疗中的修复工作带来了很大的困难。常规的皮瓣移植或转位，无法对其合并的骨损伤进行修复，传统不带血供的自体骨移植受骨吸收因素的影响，也无法对大于6cm的节段性骨缺损进行修复。随着我国显微外科的不断发展，有研究显示，应用显微外科修复技术可较好地解决上述问题，因此，显微外科修复给临床治疗带来了希望。本研究中研究病理均为小腿创伤性骨及软组织缺损，该疾病属开放性创伤，创面的污染无法避免，甚至污染相当严重，对后期组织修复影响较大。因此，在修复前控制感染，行彻底清创，对外科修复极为重要。因此，彻底清创成为组织瓣移植修复成功的前提和基础。在本次研究中，需对患者行两次组织清创，一次常规清创后，于4～6倍的手术显微镜下再次全面清创。同时，清创时应严格按顺序及解剖层次进行，以免感染。若患者存在血管损伤而导致远端血供障碍时，应按肢体再植的原则进行处理，本研究中，并没有因为清创不彻底而发生感染出现。为进一步的修复工作提供了良好的基础。