脂肪性肝病的影像学诊断方法应用进展

李生香，戴光荣，侯帅，张海珍，樊琳琳(延安大学附属医院，陕西延安 716000)



脂肪性肝病的影像学诊断方法应用进展

李生香，戴光荣，侯帅，张海珍，樊琳琳(延安大学附属医院，陕西延安 716000)

摘要：脂肪性肝病(以下简称脂肪肝)是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征，近年发病率不断上升，早期诊断并及时治疗可恢复正常。超声具有无创、安全、无辐射等优点，但其对轻度脂肪肝敏感度低，对操作者依赖性强，易受患者本身因素的影响。CT诊断轻度脂肪肝特异度高，但敏感度低，电离辐射是其主要缺点。MRI具有较高的诊断率，但因价格昂贵、信息处理相对复杂，限制了应用。瞬时弹性成像技术是一种新颖、无创的脂肪肝检测技术，但其影响因素、诊断价值及阈值仍待进一步验证。

关键词：脂肪性肝病；超声；电子计算机X射线断层扫描技术；磁共振成像；瞬时弹性成像技术

脂肪性肝病(以下简称脂肪肝)是遗传-环境-代谢应激相关性疾病，是以肝细胞脂肪过度贮积和脂肪变性为特征的临床病理综合征。近年来，脂肪肝发病率不断攀升，已成为全球第一大肝脏疾病[1]。肝穿刺活检是诊断和随访脂肪肝患者的金标准，也是一种可靠的区分脂肪性肝炎和单纯性脂肪肝的方法。然而，对于评估高风险的脂肪肝患者，肝穿刺活检是一种有创且不实用的方法，其存在取样误差及观察者判断偏差，并不适合用于筛查和随访脂肪肝患者。影像学检查有自身的适应证和禁忌证，不同患者有不同的特点，临床急需对各类人群脂肪肝的定量诊断方法，以便用于脂肪肝的早期诊断及治疗效果评估。现将脂肪肝的影像学诊断方法应用进展情况综述如下。

1超声的应用

超声检查是最基本的筛查脂肪肝的影像学方法，具有无创、经济、方便、安全、无辐射等优点，可作为诊断脂肪肝的首选方法。一项Meta分析研究[2]表明，超声诊断脂肪肝的敏感度、特异度分别为84.8%、93.6%。也有研究[3]表明，超声诊断脂肪肝有更高的敏感度和特异度，分别为91.7%和100%。对于肝脂肪变>30%的脂肪肝，超声诊断敏感度为92.3%，但由于超声检查存在操作依赖性强、客观性差、对轻度脂肪肝敏感度低、患者本身因素(如气体干扰及腹型肥胖)等不足，使超声诊断脂肪肝的阳性预测值仅为34.5%[4]。Webb等[5]研究表明，当肝脂肪变≥5%时，诊断界限值为1.49，肝肾超声指数定量诊断脂肪肝的敏感度和特异度分别为100%、91%，其诊断效率为99.2%；并指出超声检查为定量诊断脂肪肝的敏感的非侵入性方法，由于其有重复性及不依赖操作者等特点，可以作为脂肪肝患者随访及治疗效果的评估。

2CT的应用

CT诊断肝脂肪变是以肝实质的衰减值(CT值)为依据，主要取决于肝组织成分。与增强CT相比，平扫CT可以避免注射造影剂和缩短扫描时间，从而避免CT值的变化，是较好的诊断肝脂肪变的方法。当肝脂肪变≥30%时，CT诊断的敏感度和特异度分别是82%和100%。正常肝组织的CT值为50～65 HU，比正常肾皮质CT值高8～10 HU，当肝脏CT值≤40 HU或肝/脾CT值比值<1可诊断为脂肪肝[6]。由于肝密度减低的程度与肝细胞内脂肪含量呈负相关，可根据肝脏CT值降低的程度来估算脂肪肝的严重程度。Park等[7]报道，肝/脾CT值的比值<0.8和肝/脾CT值差值<9 HU有高度特异度(100%)，可诊断中重度脂肪肝。有学者[8]报道，肝脏CT值为40 HU时，肝脂肪浸润大约是30%；肝脏CT衰减值在64.4、59.1、41.9、25.0 HU时，平扫CT显示的脂肪浸润程度是0、1%～25%、26%～50%和≥50%。目前，CT检查脂肪肝的最常用方法是通过肝脏/脾脏CT值来诊断。中华医学会肝病学分会依据肝/脾CT值的比值作为诊断脂肪肝和衡量脂肪肝严重程度的参考标准，即弥漫性肝脏密度降低，肝脏/脾脏CT值之比≤1；肝/脾CT比值>0.7～≤1.0者为轻度，>0.5～≤0.7者为中度，≤0.5者为重度。尽管CT是一种快速、不依赖操作者的影像学方法，但其具有辐射性。虽然CT能够准确地诊断中重度脂肪肝，但对轻度脂肪肝诊断价值不高。此外还有很多因素可以影响CT值的测定，比如肝脏铁质沉积症、肝糖原贮积症、某些药物(如胺碘酮和氨甲蝶呤)、急性肝炎、急性中毒性肝损害和肝硬化。

3MRI的应用

MRI是最敏感的探查和描述脂肪肝的影像学方法之一，它以自由辐射模式来探测脂肪肝，甚至可用于探测微量脂肪变。MRI的主要方法有磁共振梯度双回波化学位移成像和氢质子磁共振波谱分析(1H-MRS)。

3.1磁共振梯度双回波化学位移成像磁共振梯度双回波化学位移成像是腹部MRI检查的常用序列，具有简单可行和较高的准确度，其化学位移成像产生的原理是由于水质子和脂肪质子在磁场中的运动频率不同，施加梯度场后，通过不同的回波时间采集信号，即可获得水及脂肪的同相位和反向位图。通过对比观察同反相位图像的信号强度对脂肪肝进行定性判断，正常肝组织的同反相位图像的信号强度接近，而脂肪肝患者的反向位的信号强度就相应减弱。磁共振梯度双回波化学位移成像的优点是成像速度快，只需1次屏气即可获得全肝同层同反相位图像，避免了2次序列扫描层面不一致的情况。对于肝脂肪变≥5%的脂肪肝患者的敏感度和特异度分别是76.7%～90.9%和87.1%～94.0%[9]。动物实验显示，MRI梯度双回波化学位移成像是可靠、简单、快速、优于组织学检查的方法。但磁共振梯度双回波化学位移成像肝脏信号值会受到磁共振各种参数的影响，如场强、脉冲翻转角等。

3.21H-MRS1H-MRS是目前惟一可以无创性研究活体组织代谢、生化改变及化合物定量的方法。MRS评估质子信号是通过体内质子在磁场作用下共振产生信号并在频率曲线不同部位显示不同的尖端波峰。在肝脏的MRS波谱中，大多数看得见的尖端波峰都是由水和脂肪产生。一般在4.7 ppm时会出现单个高耸尖端水峰，在其他不同部位会出现不同化学物质组成的尖端波峰，一般在1.3 ppm时会出现CH2的尖端波峰。根据谱线上各个共振峰位置的不同及其波峰数目、大小的变化，可以推断组织中化合物的分子结构，并定量检测相应物质的相对含量。文献[10]报道，MRS波谱分析和肝活检病理结果有较高的准确率，被认为是评估肝内甘油三酯的最佳影像学方法。研究[11]发现，MRS能准确区分肝脂肪变程度。1H-MRS定量诊断脂肪肝的敏感度和特异度分别是91%和87%，较US和CT在诊断脂肪肝方面具有更高的敏感度。虽然至今1H-MRS检测肝脏脂肪含量的正常值范围尚无标准，但认为20%的脂质含量是诊断脂肪肝的参考阈值。对于所得到的1H-MRS的波谱值(包括水峰峰值、水峰下面积、脂峰峰值、脂峰下面积)，可以通过以下公式进行计算得到肝脏脂质含量(IHCL)，IHCL=脂峰下面积/(水峰下面积+脂峰下面积)×100%。此种方法计算出的IHCL与病理学检测结果密切相关，IHCL>5.5%即可诊断为脂肪肝。1H-MRS通过直接测定肝细胞内甘油三酯，能够精确直观地反映脂肪肝的严重程度。也有研究[12]显示，1H-MRS在一定程度上评价脂肪肝治疗前后变化及随访患者预后是可行、有效的。但MRS波谱信息的获得需要专业的技术及过程耗时、复杂，而且单体素点分辨表面线圈波谱成像序列只能得到小部分肝脏信息，不可避免会出现抽样误差。

4瞬时弹性成像技术的应用

目前，瞬时弹性成像技术是广泛应用于肝病肝纤维化分级的无创诊断方法。但关于瞬时弹性成像技术实施受控衰减参数(CAP)运用于脂肪肝的无创定量诊断及其诊断阈值仍处于临床试验阶段，其诊断价值需要更多的验证。瞬时弹性超声诊断仪采用的是超声在介质中传播产生显著的衰减原理，测量超声信号的衰减程度，将此超声衰减参数称之为CAP，以此来定量评估肝脏脂肪。在理论上，CAP测量的肝脏体积是肝活检组织条的100倍，可以无创、定量地评估肝脂肪变，对操作者依赖性小，且无辐射性，适合人群测定及随访，具有良好的应用前景。一项关于中国人群的多中心前瞻性群组研究[13]显示，炎症、纤维化、病因学不影响CAP值，肝脂肪变≥5%、≥34%、≥67%的CAP最佳界限值分别为253、285、310 dB/m。也有研究显示[14]，当BMI<25 kg/m2、肝脂肪变≥5%时，CAP的最佳诊断界限值是244.5 dB/m；当BMI>25 kg/m2时，最佳诊断界限值是269.5 dB/m。虽然目前尚未有明确的诊断阈值，但瞬时弹性成像测定的CAP值可迈向代表“影像肝活检”为目标的重要一步。CAP在诊断肝脂肪变有很好的敏感度和特异度[15]，但它在肥胖、肋间隙狭窄、腹水等患者中测量失败率高。也有研究者认为，FibroScan无创评估NAFLD患者肝脂肪变及其程度的准确性甚至优于磁共振质谱分析[16]。

综上所述，脂肪肝发病率不断增高，其定量诊断价值日益得到临床医生的认可，使其成为影像检查工作中急需解决的问题。超声具有安全、价格低廉等优点，但其对轻度脂肪肝敏感度低，对操作者依赖性强。CT诊断轻度脂肪肝特异度高，但敏感度低，电离辐射是其主要的缺点。MRI具有较高的诊断率，但其价格昂贵，信息处理相对复杂，限制了其应用。瞬时弹性成像技术测得的CAP是一种新颖有前途的无创检测脂肪肝的技术，其影响因素、诊断价值及阈值仍待于进一步的验证。未来需进行大样本及不同地区人群的研究，以用于普通人群脂肪肝的筛查及随访评估预后。

参考文献：

[1] 范建高,庄辉.中国脂肪肝防治指南(科普版)[M].上海:上海科学技术出版社,2015:3,18-20.

[2] Ruben H, Mariana L, Susanne B, et al. Diagnostic accuracy and reliability of ultrasonography for the detection of fatty liver: a meta-analysis[J]. Hepatology, 2011,54(3):1082-1090.

[3] Hamaquchi M, Kojima T, Itoh Y, et al. The severity of ultrasonographic findings in nonalcoholic fatty disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accu-mulation[J]. Am J Gastroenterol, 2007,102(12):2708-2715.

[4] Lee JY, Kim KM, Lee SG, et al. Prevalence and risk factors of non-alcoholic fatty liver disease in potential living liver donors in Korea: a review of 589 consecutive liver biopsies in a single center[J]. J Hepatol, 2007,47(2):239-244.

[5] Webb M, Yeshua H, Zelber-Saqi S, et al. Diagnostic value of a computerized hepatorenal index for sonographic quantification of liver steatosis[J]. AJR Am J Roentqenol, 2009,192(4):909-914.

[6] Chen CL, Cheng YE, Yu CY, et al. Living donor liver transplantation: the Asian perspective[J]. Transplantation, 2014,97(Suppl 8):3.

[7] Park SH, Kim PN, Kim KW, et al. Macrovesicular hepatic steatosis in living liver donors: use of CT for quantitative and qualitative assessment[J]. Radiology, 2006,239(1):105-112.

[8] Kodama Y, Ng CS, Wu TT, et al. Comparison of CT methods for determining the fat content of the liver[J]. AJR Am J Roentgenol, 2007,188(5):1307-1312.

[9] Lee SS, Park SH, Kim HJ, et al. Non-invasive assessment of hepatic steatosis: prospective comparison of the accuracy of imaging examinations[J]. J Hepatol, 2010,52(4):579-585.

[10] Szczepaniak LS, Nurenberg P, Leonard D, et al. Magnetic resonance spectroscopy to measure hepatic triglyceride content:prevalence of hepatic steatosis in the general population[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2005,288(2):E462-E468.

[11] van Werven JR, Marsman HA, Nederveen AJ, et al. Assessment of hepatic steatosis in patients undergoing liver resection:comparison of US, CT, T1-weighted dual-echo MR imaging, and point-resolved 1H-MR spectroscopy[J]. Radiology, 2010,256(1):159-168.

[12] 张羲娥,黄子星,宋彬,等.3.0T1H-MRS联合梯度回波化学位移技术定量分析评估肪肝治疗效果[J].放射学实践,2012,27(6):641-644.

[13] Shen F, Zheng RD, Mi YQ, et al. Controlled attenuation parameter for non-invasive assessment of hepatic steatosis in Chinese patients[J]. World J Gastroenterol, 2014,20(16):4702-4711.

[14] 沈峰,郑瑞丹,宓余强,等.受控衰减参数诊断脂肪肝的临界值初探:一项多中心临床研究[J].中华肝脏病杂志,2014,22(12):926-931.

[15] Shi KQ, Tang JZ, Zhi XL, et al. Controlled attenuation parameter for detection of steatosis severity in chronic liver disease: a meta-analysis of diagnostic accuracy[J]. J Gastroenterol Hepatol, 2014,29(6):1149-1158.

[16] Karlas T, Pctroff D, Garnov N, et al. Non-invasive assessment of hepatic steatosis in patients with NAFLD using controlled attenuation parameter and 1H-MR spectroscopy[J]. PLoS One, 2014,9(3):e91987.

(收稿日期:2015-09-07)

中图分类号：R575.5

文献标志码：A

文章编号：1002-266X(2016)03-0098-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.03.041

通信作者：戴光荣(E-mail: daiguangrong6810@sina.com)