两种血管化骨移植在下颌骨节段性缺损重建中的选择

任黎蕾，徐荣盛，先德彬，甘升远，邵学磊，张磊，夏德林,

（西南医科大学：1附属医院整形外科；2附属口腔医院口腔颌面外科，四川泸州646000）

两种血管化骨移植在下颌骨节段性缺损重建中的选择

任黎蕾1，徐荣盛2，先德彬2，甘升远2，邵学磊2，张磊2，夏德林1,2

（西南医科大学：1附属医院整形外科；2附属口腔医院口腔颌面外科，四川泸州646000）

目的：探讨腓骨肌皮瓣与髂骨肌瓣在不同类型下颌骨节段性缺损修复重建中的选择。方法：从2008年6月至2015年6月，对38例腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣移植修复的下颌骨缺损病例进行回顾性研究，评价修复后的功能和外形、供区和受区并发症。参照Schultz分类方法：Ⅰ类缺损：10例；Ⅱ类缺损：18例；Ⅲ类缺损：6例；Ⅳ类缺损：4例。其中腓骨肌皮瓣26例，髂骨肌瓣12例。平均随访16个月。结果：12例髂骨肌瓣和24例腓骨肌瓣完全存活。1例腓骨肌皮瓣静脉栓塞坏死，1例腓骨肌皮瓣皮瓣坏死。Ⅰ、Ⅱ缺损髂骨肌瓣外形和功能优于腓骨肌皮瓣。供、受区并发症发生率髂骨肌瓣（16.7%）小于腓骨肌皮瓣组（19.2%），供区均未出现明显功能障碍。结论：Ⅰ、Ⅱ类不伴口外皮肤缺损的下颌骨节段性缺损可优先选用髂骨肌瓣，伴口外皮肤缺损者选择腓骨肌皮瓣重建；Ⅲ、Ⅳ下颌骨节段性缺损选择腓骨肌皮瓣重建。

骨移植；腓骨肌皮瓣；髂骨肌瓣；下颌骨缺损；显微外科

下颌骨是维持面下1/3功能和外形最重要的结构，节段性的缺损常导致咀嚼、语音、吞咽、呼吸等功能障碍和容貌毁损。因此如何修复下颌骨缺损，达到功能和外形的理想重建，一直以来是整复外科关注的重要问题。随着显微外科技术的进步，血管化骨移植因其显著的优点是目前下颌骨重建主流的术式，其中以腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣最为常用，也取得了良好的临床效果[1-2]。下颌骨缺损种类多样，除单纯的骨缺损之外常伴有不同周围软组织（皮肤、粘膜、肌肉）的复合型复杂缺损，腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣各有优缺点，因此如何根据缺损类型选择适宜的方法，为达到更为理想的重建效果十分重要[3]。自2008年6月至2015年6月，对38例腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣移植修复的下颌骨节段性缺损病例进行回顾性研究，为临床优化选择两种骨瓣提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组共38例，均为2008年6月～2015年6月西南医科大学附属医院口腔颌面外科住院患者。男性25例（65.8%），女性13例（34.2%），平均年龄52.5（27～68）岁。术后病理诊断：下颌骨成釉细胞瘤16例，骨化纤维瘤4例，牙源性角化囊性瘤4例，骨肉瘤2例，下牙龈鳞状细胞癌6例，中央型鳞状细胞癌2例，恶性成釉细胞瘤2例，口底癌下颌骨浸及下颌骨2例。良性肿瘤占63.2%；恶性肿瘤占36.8%。38例均行下颌骨节段性切除，同期腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣修复。其中腓骨肌皮瓣26例（68.4%），髂骨肌瓣12例（31.6%），表1。

表1 下颌骨缺损的病因及修复方法

1.2 下颌骨缺损的类型及修复方式

国内外对下颌骨缺损分类方法较多，目前尚没有统一的分类方法适合各种缺损并指导修复重建[4]。Schultz[5]分类方法相对简单实用，根据缺损的部位、同侧有无可供吻合的血管（A：同侧有可供吻合的血管；B：同侧无可供吻合的血管需吻合在对侧或者行血管移植）、髁状突（C：髁状突）是否存在将下颌骨缺损分为四类。Ⅰ类缺损：不超过中线的下颌骨体部缺损，分为ⅠA/ⅠB。Ⅱ类缺损：超过下颌角区的单侧缺损，如髁状突完整分为ⅡA/ⅡB；如髁状突受累分为ⅡAC/ⅡBC。Ⅲ类缺损：不超过下颌角的双侧下颌骨体缺损，分为ⅢA和ⅢB。Ⅳ类缺损：双侧下颌骨体加上超过一侧或者双侧下颌角区的缺损，分为ⅣA和ⅣB，如图1。

图1 下颌骨缺损的Schultz分类法

本组病例中均有同侧血管可供吻合，其中ⅠA8例，ⅡA16例，ⅡAC6例，Ⅲ类6例，Ⅳ类2例。Ⅰ、Ⅱ类缺损不伴有软组织缺损12例行髂骨肌瓣修复，Ⅰ、Ⅱ类缺损伴软组织缺损14例行腓骨肌瓣修复。Ⅲ、Ⅳ类缺损均行腓骨肌皮瓣修复，表2。截取腓骨长度8～22 cm，平均11.3 cm。截取髂骨长度7～12 cm，平均8.6 cm。腓骨均行分段截断塑形，截成2～6段不等，仅1例髂骨行截骨。20例腓骨修复病例携带皮瓣，皮瓣面积最小4 cm×2 cm，最大10 cm× 5 cm，平均面积30.4 cm2。16例腓骨皮岛修复口内，4例修复口外。6例髂骨携带腹内斜肌瓣，面积最大7 cm×4 cm，最下4 cm×3 cm，平均20.6 cm2，肌瓣放置口内。受区血管两者无差异，动脉为面动脉或甲状腺上动脉。腓骨瓣吻合两条静脉，分别为颈外静脉和面总静脉；髂骨瓣吻合面总静脉或者甲状腺上静脉。所有病例均为同期植入种植体。

表2 缺损类型和修复方式（例）

1.3 功能和外形评价

术后6个月以后通过门诊复查和电话回访方式评价患者的功能和外形[6]，随访时间6～48个月，平均16个月。功能评估包括：①饮食：正常饮食、半流食、流食；②语音包括：正常语音（发音清晰，可以听清楚患者所说）、可以理解（语音不清楚、仔细听可以理解）、难以理解（语音不清，旁人理解困难）；③张口度：正常（最大张口三指）、轻度受限（2～3指之间）、中到严重受限（2指以下）。外形评价包括：①面形满意：面型基本对称，可正常参加社交活动，医生患者均满意；②可以接受：面部轻微不对称，患者基本满意，影响社交活动；③不满意：面部明显不对称、不愿意参加社交活动，医患均不满意，表3。

表3 术后功能和外形（例）

1.4 供区外形和功能及并发症

分术后1个月短期和6个月以上的长期评价。短期包括骨瓣存活、伤口感染、裂开、积血积液、咬合障碍、张口受限；长期包括骨不连、瘘管形成、疼痛、麻木、行走距离、负重能力，供区的外形，髂骨瓣供区还包括有无腹壁疝等（见表4）。

表4 并发症(例）

2 结果

本组病例中，12例髂骨肌瓣，24例腓骨肌皮瓣完全存活，功能和外形恢复满意。1例腓骨肌皮瓣术后37 h出现静脉淤血，探测见静脉血栓形成，清除血栓后仍无回流静脉，改为游离植骨。1例腓骨肌瓣皮岛坏死，术后第6 d清除坏死皮瓣创缘对位缝合。

本组病例均为肿瘤患者，肿瘤仍是导致大型下颌骨节段性缺损的主要原因。原发于下颌骨良性肿瘤多见，本组病例中良性肿瘤占63.1%，其中以下颌骨成釉细胞瘤最多。下颌骨良性肿瘤导致的节段性缺损通常以骨缺损为主，皮肤粘膜软组织缺损少见，缺损类型以Ⅰ类、ⅡA类为主，其次ⅡAC，Ⅲ、Ⅳ类少见。恶性肿瘤具浸袭性，造成骨组织缺损的同时常伴有皮肤、粘膜的复合型缺损。髂骨提供的骨长度有限，本组平均长度在8.6 cm，腓骨提供骨长度最大26 cm，本组平均长度11.3 cm，可以满足任何长度下颌骨缺损的需要。Ⅰ类、ⅡA类不伴有皮肤缺损者，缺损长度一般不超过12 cm，主要选择髂骨肌瓣重建；ⅡAC，Ⅲ、Ⅳ类及伴有皮肤缺损者选用腓骨肌皮瓣，修复骨缺损的同时修复软组织的缺损。

两种血管化骨移植在功能和外形的重建上都取得了良好的效果（图2、3）。髂骨肌瓣在重建的Ⅰ、ⅡA类缺损患者在下颌角区的外形和唇颊部的丰满度优于腓骨肌瓣。在功能恢复上，两组无明显差别。两种方法并发症少，供区均未出现明显功能障碍。腓骨修复者2例出现足背凹陷型水胀，通过抬高患者、加强功能训练后明显改善。1例髂骨修复者供区出现积血积液，伤口裂开，清创后愈合。所有患者2周均能下床行走，生活自理，4周后正常生活。

图2 下颌骨成釉细胞瘤术后复发髂骨肌瓣修复

图3 左下牙龈癌腓骨肌皮瓣修复

3 讨论

肿瘤、创伤、感染、放疗、先天性畸形等因素均可造成下颌骨节段性缺损，从而导致患者功能和容貌的异常，生活质量严重下降。下颌骨缺损表现多样，如单纯骨缺损；骨缺损伴粘膜或皮肤复合性缺损；骨、粘膜、皮肤复杂性缺损；骨、粘膜、皮肤及周围软组织整块缺损[7]。同时下颌骨形状不规则，不同亚单位功能不一致。因此下颌骨缺损分类方法较多，迄今为止仍无统一分类方法，指导下颌骨缺损的修复重建和效果评价[8]。Schultz等[5]基于缺损的大小、功能亚单位、受区血管床以及骨瓣的选择的分类方法相对简单实用，因此本组病例选用该方法。

用于下颌骨缺损修复的方法众多，由于血管化组织瓣能提供血供丰富的复合组织，修复骨缺损同期整复相应的软组织缺损，满足不同类型缺损修复的需要，是目前节段性下颌骨重建的主流技术。理想的骨瓣应具有足够的长度、宽度和厚度，外形与下颌骨相似，能满足种植体的植入恢复牙合功能，同时最小的供区损伤也是重要的因素，目前所有血管化组织瓣中腓骨和髂骨在功能和外形恢复效果最佳，应用最多[9]。1989年Hidalgo[10]将腓骨瓣用于下颌骨缺损的重建，其主要优点有：①为高密度的双皮质管状骨结构，具有足够的强度；可提供25 cm左右骨段能满足所有长度下颌骨节段性缺损的修复；②可以同时携带一条或者两条腓动脉肌皮穿支供血的单岛、双岛小腿外侧皮瓣，用来修复黏膜、皮肤缺损或复合型缺损；③具有骨膜和骨内双重供血，可作多点截骨后塑成满意的下颌骨外形；④血管恒定、蒂长管径粗，与颈部血管匹配，操作简单。是目前修复下颌骨大型复合组织缺损的最佳选择之一。腓骨瓣的缺点：①东方人腓骨平均高度1.3～1.5 cm[11]，重建后下颌骨高度不足，难以满足下颌体部缺损后既保持下颌外形和义齿修复。重建下颌前部由于下唇支撑不足患者术后易发生流涎，修复下颌角区扁平，外形欠佳；②腓动脉穿支皮岛的切取宽度大于5 cm时，小腿供区难以直接关闭；③腓骨肌皮瓣切取缝合后小腿区张力较大，远期瘢痕明显。自1979年Taylor等[12]首次报道以旋髂深动脉和静脉为血管蒂的游离髂骨瓣后，其一直是下颌骨缺损修复的主要方法之一。髂骨瓣的主要优点[13]：①具有充足的骨量，适应多种修复重建设计的需要；②髂嵴独特的外形与一侧下颌骨下缘形态相似，作为供骨修复下颌骨缺损可获得较满意的外观效果；③能提供足够的骨量，克服了腓骨瓣修复下颌骨牙槽嵴高度不足的缺点，在下颌骨重建的同时可进行同期或者二期种植体植入，有利于术后咬合、咀嚼功能的重建。髂骨的缺点：①供骨长度有限，一般难以超过12 cm,对于缺损范围较大的下颌骨修复无法提供足够的骨量；②和腓骨相比，髂骨瓣血管蒂较短；③髂骨瓣虽可以携带皮瓣，但十分臃肿，血供不可靠，皮岛移动性小，因此在同期修复软组织缺损方面受到了很大的限制。

大量文献报道两种骨瓣在修复下颌骨节段性缺损均具有良好的功能和外形效果[14-15]。由于不同因素导致的下颌骨缺损表现多样，因此如何根据缺损的特征、两类骨瓣的优缺点以及供区损害来选择合适的骨瓣从而到达最佳的功能和外形尤为重要。本组38例患者在外形和功能上恢复良好，供区和受区并发症均未出现严重并发症，短期并发症经过处理后恢复良好，这与国内外其它学者统计一致。本组病例中Ⅰ类、ⅡA类缺损选用髂骨瓣修复，髂骨瓣在该类缺损中提供骨段长度足够、具有合适的高度利于同期或二期种植体植入、修复后唇颊部具有良好的支撑外形良好且无流涎表现、下颌角区无塌陷美容效果良好。对口内粘膜、咬肌缺损无口外皮肤缺损的ⅡA类缺损，选用带腹内斜肌髂骨复合组织瓣，肌瓣可用于修复口内粘膜缺损或充填咬肌区，从而修复复合该类复合性缺损。对ⅡAC类伴有或不伴有皮肤粘膜缺损，本组病例选择腓骨肌皮瓣修复，腓骨能提供足够长度骨段以满足修复缺损的髁状突，携带的皮瓣修复皮肤和粘膜缺损。髂骨瓣虽能携带皮岛，但血供不可靠且组织臃肿需二期修整。Ⅳ、Ⅲ类缺损本组病例选用腓骨肌皮瓣，除骨量充足外具有塑形方便、携带单岛或者双岛皮瓣能同时修复口内外复合性缺损。本组病例受区同侧均存在可供吻合的血管，血供吻合在同侧，未行血管移植。

血管化游离腓骨肌皮瓣和髂骨肌瓣均可以满足不同类型下颌骨缺损修复的需要，到达满意的功能和外形效果，但临床上应依据不同缺损部位、缺损范围及周围软组织情况选择不同的修复方法。根据Schultz的分类方法Ⅰ、ⅡA类缺损优先选用髂骨瓣，ⅡAC、Ⅲ、Ⅳ类缺损优先选用腓骨肌皮瓣。如伴有同侧无可供吻合的血管优先选择腓骨瓣。

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（2016-06-01收稿）

Selection of fibular flap and iliac crest flap in the reconstruction of segmental mandibular defect

Ren Lilei1,Xu Rongsheng2,Xian Debing2,Gan Shenyuan2,Shao Xuelei2,Zhang Lei2，Xia Delin1，2
Department of Plastic Surgery，the Affiliated Hospitai of Southwest Medical University，2Department of Oral and Maxillofacial Surevy，the Affiliated Stomatological Hospital of Southwest Medical Uniuersity Luzhou,Sichuan 646000,China

Objective：To explorewhich methods,the fibular flap or iliac crest flap,is better for the reconstruction of different segmental mandibular defects.Methods:A retrospective review of 38 cases microvascular mandibular reconstruction performed in our department from June 2008 to June 2016 using 2 different techniques,26(68.4%)fibula flaps and 12(31.6%)iliac crest flaps.Functional and aesthetic results,and complications of recipient and donor sites were evaluated according the clinic data.Based on the Schultz classification system,there were 10 cases of type I defect(a unilateral dentoalveolar defect not crossing the midline and not extending into the angle of the mandible),18 cases of type II defect(a unilateral defect extending beyond the angle),6 cases of type III defect(bilateral defect no involving the angles),and 4 cases of type IV defect(a bilateral defect with extension into at least one angle).The mean follow-up time was 16 months.Results:In all cases,12 iliac crest flaps and 24 fibular flaps survived well.There were 1 vascularized fibular flap failure caused by venous thrombosis and one case of skin island necrosis.Functional and aesthetic results showed that iliac crest flap was much better than fibular flap in reconstruction of type I and type II defects.The complication rate of iliac crest group is lower than that of fibular flap group in both recipient and donor sites.No obvious disorder of dornor sites occured in both groups.Conclusions:Iliac crest and fibula free flaps are effective for restoring mandibular function by providing a rich bone stock.The iliac crest flap was more appropriate and may be selected in reconstruction of type I and type II defects without skin loss.The fibular flap should be chosen in other type segmental mandibular defect.

Bone graft；Fibular flap；Iliac crest flap；Mandibular defect；Micro sugery

R622；R628

A

10.3969/j.issn.1000-2669.2016.05.015

任黎蕾（1989-），女，硕士生。E-mail:1065771584@qq.com