多学科诊疗的临床教学实践体会

李鹏超　黄华兴　朱俊栋　王巍　吕强

【摘 要】课题组采取多学科诊疗模式开展临床代教。根据泌尿生殖系肿瘤诊疗各个疾病的特点，采用多学科联合诊疗模式，开展诊疗训练，探讨多学科诊疗模式在泌尿外科临床代教中的可行性。初步结果显示多学科诊疗模式可以提高泌尿外科临床教学质量。

【关键词】多学科诊疗；泌尿外科；教学

【Abstract】We used multi-disciplinary diagnosis and treatment in the clinical teaching. Based on the respective features of urological reproductive tumor， multi-disciplinary participating was used in the training of diagnosis and treatment. We aimed to explore the feasibility of multi-disciplinary participation pattern in urological clinical teaching. Primary result showed that multi-disciplinary participating pattern can improve the quality of urological clinical teaching.

【Key words】Multi-disciplinary； Urology； Teaching

随着科技进步和医学发展，对肿瘤的认识逐渐深入，肿瘤的治疗模式也发生了转变，以往对于恶性肿瘤的治疗主要依靠手术，目前对肿瘤的治疗采取包括手术、放化疗、免疫治疗等在内的综合治疗[1]，并且综合治疗是大多数恶性肿瘤的最佳治疗方法，即恶性肿瘤单病种多学科综合诊疗模式（multidisciplinary team，MDT）。多学科协作会诊（multidisciplinary team），简称MDT，通常是指来自两个以上相关学科的专家，组成相对固定的专家组，针对某一个器官或系统疾病，通过定期、定时、定址的会议，提出诊疗意见的临床诊疗模式，已经应用于包括肿瘤在内的多种疾病的诊疗中[2]。

教学医院承担着非常重要的教学任务，包括实习生、见习生、进修医师、研究生和规范化培训住院医师等等，教学任务繁重。进修医师来教学医院进修期望在相对短期的时间对自身业务水平进行提高，研究生也需要在在校期间提升自身的业务水平，临床带教老师也需要优化临床教学，提高教学效率和质量。以乳腺癌为例，尹晓然等认为MDT教学适应当今肿瘤科临床实习的教学需求，在实际的教学活动中取得了良好的效果教学[3]。泌尿外科是临床教学的重点内容之一，尤其是泌尿系肿瘤的诊疗，常需要进行MDT讨论。我们采取MDT模式的教学查房，对进修医师和研究生进行多学科联合诊疗思维训练，在临床教学改革中做了初步尝试。

1 教学模式与方法

1.1 进修医师临床教学结合MDT模式的基础

南京医科大学第一附属医院为三级甲等教学医院，每年均接纳大量的进修医师，泌尿外科更是在进修医师继续教育工作承担重要的教学任务，泌尿外科每年均接受包括香港澳门在内的全国各个省份的进修医师。进修医师和研究生一般具有一定专科理论知识基础和实践经验，对于泌尿外科常见疾病具备一定的诊疗能力。大多数进修医师和研究生在大学完成医学基础课程后，通过在教学医院、外科进行轮转学习实践，能够对外科常见疾病进行常规诊疗。然而，目前临床上多种疾病的诊疗都涉及到多个学科，在泌尿外科中，如肿瘤、泌尿系结石、盆底疾病，还涉及到包括影像科、肿瘤内科、放疗科、内分泌科等多个科室的联合诊疗，MDT正在发挥越来越重要的作用。而大多数进修医师和研究生均偏重于本专业的诊疗，对于多种需要MDT的疾病缺乏MDT意识，不利于从整体上把握疾病的诊疗，提高自身专业水平，多学科诊疗模式给临床教学带来了新的要求，对临床带教老师提出了新的挑战，也提供了新的契机。

进修医师和研究生对泌尿系常规疾病的诊疗常规大都具有初步经验，掌握了相关疾病的基本内容，对自身专科知识掌握的较好，但对于涉及其他专科的知识知之甚少。以泌尿系肿瘤为例，如膀胱肿瘤，诊断包括影像学诊断、内腔镜诊断、分子病理学诊断，其治疗包括外科手术治疗、放疗、局部灌注化疗、全身化疗以及免疫治疗，这就包括放射科、病理科、泌尿外科、肿瘤科甚至基础免疫学的合作，这种多学科的临床知识结构的分布体现出了纵向学科交叉和横向专科精准细化的特点，如何引导进修医师和研究生将这些纵向和横向的知识融会进行MDT，需要将MDT融入临床带教过程中。又如肾癌和前列腺癌，其诊疗过程均需要放射科、病理科、泌尿外科、肿瘤科的联合，才能延长患者的生存，提高患者生活质量。

我科室运用每周三大查房的时间，对住院以及门诊复杂患者，定时定点举办MDT讨论，每次讨论均要求放射科、放疗科、肿瘤内科、病理科派相应的泌尿肿瘤亚专业专家参加，并指派固定的临床带教老师，安排进修医师和研究生记录MDT讨论内容，针对每一个病例整理各学科专家的诊疗意见，并最终进行归纳总结，与本专科医师的诊疗思路进行比较，从而进行有益的补充和完善。

1.2 基于多学科诊疗的教学模式

以膀胱肿瘤为例，膀胱肿瘤是最常见的泌尿系肿瘤之一，随着环境污染的加剧和吸烟人群的增加，膀胱肿瘤的发病率呈上升趋势，严重危害人民群众的身体健康。在膀胱肿瘤的诊治中同时存在着治疗不足和治疗过度的现象。膀胱肿瘤多数为尿路上皮癌，膀胱肿瘤的诊断、治疗以及预后评估需要进行MDT讨论[4-5]，我们在MDT讨论的过程中进行教学查房。通过设计一系列相关问题，将涉及到膀胱肿瘤的多个学科内容与临床技能串联起来，再经过教学训练使学员达到融会贯通的效果。

膀胱肿瘤的诊断需要对多学科临床资料进行分析、归纳和综合判断。膀胱肿瘤的诊断包括内腔镜诊断、影像学诊断、病理学诊断，需要泌尿外科医师实行膀胱镜检查，影像科医师根据患者盆腔MRI、CT的表现判断肿瘤的临床分期，病理科医师根据膀胱镜活检组织和尿液脱落细胞进行肿瘤组织学诊断。在对进修医师和研究生进行临床带教的过程中，我们选择典型病例，邀请MDT团队进行讨论，让进修医师汇报病史，每位学员先发言，提出自己的诊断和治疗意见，然后是MDT团队成员从各个亚专科的角度进行讨论分析，由学员记录MDT团队各个专科的讨论意见，以培养学员的MDT思维。对于MDT成员讨论无法解决的病例，交由主持人来进行定夺治疗方案或者检索文献后下次再进行讨论。查阅文献和汇报的任务由主持人进行分配，学员和MDT成员分头进行检索文献以备下次讨论。

膀胱肿瘤的治疗包括外科手术治疗、放疗、局部灌注化疗、全身化疗以及免疫治疗。根据每位患者不同的病例特点，包括临床分期分级，肿瘤的大小、数量、是否伴有原位癌，既往膀胱肿瘤的病史，患者的年龄和能否耐受手术也是必须考虑的临床问题，进行MDT全方位判断，选择治疗方案。

前期治疗结束后，需要对每位患者进行复查，包括膀胱镜检查或者盆腔MRI、CT、血常规、血生化、血气分析、循环肿瘤细胞检测，对于晚期膀胱肿瘤患者，还需要评估患者全身状态和远处有无肿瘤转移，这些都需要包括肿瘤科、影像科、泌尿外科等多个科室参与，让进修医师实时跟踪和汇报病例，进行初步的病史分析，MDT团队根据以上检查结果进行讨论分析，判断前一阶段的治疗效果，并根据当前状况制定下一步诊疗方案，包括复查的项目和间隔时间，进修医师和研究生随同上级医师一同执行该诊疗方案，观察患者病情变化。

1.3 教学计划

由泌尿外科、放射科、放疗科、肿瘤内科、病理科组成教学诊疗组，按照疾病的诊断、治疗、疗效评估和随访安排教学内容，首次教学查房先进行疾病的诊断，下一步的鉴别诊断，并制定总体的治疗计划。第二次教学查房在诊断明确并进行一阶段治疗后再次进行，也针对第一次讨论未能解决的问题进行讨论，学员检索文献以读书报告的形式介绍病例及相关进展，结合临床病例进行综合讲解和讲评，使学员全面掌握膀胱癌多学科诊疗的临床技能。此外，在第二次教学查房中，我们常常由学员汇报之前讨论病例的病理资料和治疗效果，回顾分析之前患者的临床资料，更好的提高教学效果。

2 MDT教学设计与结果

肿瘤的术前评估，包括肿瘤的定性诊断，随着治疗理念、方法和技术的发展，不单要明确肿瘤定性诊断，临床医生在术前进行MDT讨论，包括目前的影像学技术进行分期诊断，血清肿瘤标志物的应用，此外，例如循转肿瘤细胞一些新型分子标志物，也都为肿瘤的术前分期进而制定诊疗方案提供很好的依据。膀胱肿瘤的诊断以往主要依靠膀胱镜检查、B超和盆腔CT，这些检查不能全面反映每位患者肿瘤的特性，通过MDT讨论，病理科提供了沉降式液基脱落细胞学、荧光原位杂交技术，从分子生物学层面增加了对膀胱肿瘤的认识，放射科采用弥散加权MRI技术提高了肿瘤临床分期诊断的敏感性。

我们将膀胱肿瘤分为两大类：非肌层浸润性膀胱癌和肌层浸润性膀胱癌。针对于每一类膀胱肿瘤，又结合具体情况，组织学员采用风险量表的方式对肿瘤进行评估，以使其能够全面掌握了解有关膀胱肿瘤多学科治疗的内容要点。在教学查房中，对于非肌层浸润性膀胱癌进行MDT讨论，由床位进修医师和研究生制作PPT，上级医师给予修改，介绍患者病史，根据术前膀胱镜评估肿瘤大小、数量、是否伴有原位癌，尿液脱落细胞学来选择手术方案，如经尿道膀胱肿瘤电切术，钬激光肿瘤剜除术，术中采用高清摄像系统提高肿瘤的检出率，术后根据病理结果选择灌注治疗方案。

在教学查房中，我们对于术前诊断为高危肌层浸润性膀胱癌的患者进行MDT讨论。同样由学员制作PPT，上级医师给予修改，介绍患者病史，泌尿外科、影像科、肿瘤内科共同分析讨论，对于应该进行术前新辅助化疗的患者行新辅助化疗，待化疗结束后到影像科复查MRI或者CT来评估疗效，决定增加新辅助化疗的疗程或者尽快行外科手术切除。手术切除后根据病理结果，在上级医师的指导下，管床进修医师和研究生汇报当前的诊疗状况，由泌尿外科、病理科、肿瘤内科、放疗科再次共同制定诊疗和随访方案。

对于晚期膀胱癌通过MDT讨论教学查房，肿瘤内科采用全基因组关联研究及测序技术，通过遗传变异的研究来针对性地选择分子靶向药物，或者化疗相关基因检测，实现晚期膀胱癌的精准治疗。目前，晚期膀胱癌新辅助化疗可以提高患者的生存，约50%的患者对新辅助化疗有效，然而对于化疗不敏感的膀胱癌，应尽早手术，目前缺乏有效的预判新辅助化疗的公认的标准，由病理科对肿瘤进行化疗敏感性的基因检测，分子分型以预测肿瘤对化疗的敏感性，进而决定诊疗方案，以期改善患者的预后。对于化疗失败的晚期膀胱癌患者，还可以通过病理科检测PD-1，PD-L1在肿瘤及肿瘤浸润淋巴细胞中的表达，选择PD-1，PD-L1阻断抗体进行免疫治疗，该药物是目前化疗失败的膀胱癌最引人注目的新疗法。对于复杂肿瘤患者的治疗，尤其是伴随淋巴结转移的患者，往往需要多次MDT临床评估和讨论，对于疗效及时进行评估，决定是否需要调整治疗方案。

3 MDT教学体会

MDT模式的教学查房，拓展了进修医师和研究生对于肿瘤的诊断思维模式。针对于每一项检查，MDT专家均采用专题报告的形式给包括进修医师在内的所有学员进行详细讲解，详细介绍其优缺点，适应症和禁忌症，敏感性和特异性，学员课后再检索文献，进一步学习和思考，从而丰富了学员的知识范畴，优化临床诊断。林晓曦等在整形外科研究生教学中运用MDT模式教学，认为该法高效、开放，提高了学生检索文献、自学、思维、总结和沟通能力[6]。

MDT讨论可以提供新的治疗理念，提高临床教学水平和效果。王悦华[7]等认为，即从系统化治疗目标出发，遵循局部疾病与全身并重的原则，在设计恶性肿瘤的治疗方案时，全面考虑与肿瘤疾病相关的各类问题，进行系统治疗。在MDT讨论中，肿瘤内科、放疗科、病理科等科室均提出了诸多新的诊疗方案和技术，在肿瘤的综合治疗层面给进修医师和研究生进行培训，解决了他们临床遇到的难题。

总之，采用MDT模式开展临床教学，从疾病的诊断、治疗到随访，都启动MDT思维，突破局限性思维，让临床教学结合最前沿专科知识，给学员灌输最先进的教学理念，不但有利于科室之间协同培养进修医师和研究生，还有利于丰富他们的知识框架结构，提高临床诊疗效果。MDT教学查房对进修医师和研究生显得更加重要，在教学查房中采取MDT模式，受到广大进修医师和研究生的欢迎。

MDT诊疗模式在教学过程中也面临一定的困难，需要首先形成稳定的多学科诊疗团队，在每一次MDT讨论过程中均带教学员，将临床教学融入MDT诊疗讨论中。参加学习的进修医师和研究生之间水平也存在很大的差距，需要阅读较多的文献和上级带教老师的指导，给上级带教老师既提出了新的挑战，也提供了新的契机。

【参考文献】

[1]吴一龙.恶性肿瘤多学科综合治疗的困境[J].循证医学，2008（01）：1-2.

[2]Minsky， B.D.， Multidisciplinary case teams： an approach to the future management of advanced colorectal cancer. Br J Cancer，1998.77 Suppl 2：p.1-4.

[3]尹晓然，王亚利，张军，等.乳腺癌MDT临床思维培养的CBL-PBL教学探索与体会[J].中国医学教育技术，2015（04）：461-465.

[4]Rao， K.， et al.， Uro-oncology multidisciplinary meetings at an Australian tertiary referral centre-impact on clinical decision-making and implications for patient inclusion[J].BJU Int，2014.114 Suppl 1：p.50-4.

[5]Lamb， B.W.， et al.， Strategies to improve the efficiency and utility of multidisciplinary team meetings in urology cancer care：a survey study[J].BMC Health Serv Res， 2014. 14：p.377.

[6]林晓曦，华晨，王丽萍，等.基于MDT的病例讨论在整形外科研究生教学中的应用[J].组织工程与重建外科杂志，2015（04）：286-288.

[7]王悦华，王亚军，郑亚民，等.肝细胞癌多学科诊疗临床思维方法的PBL教学体会[J].中国医学教育技术，2010（04）：408-411.

[责任编辑：王楠]