lCU谵妄的原因分析和护理干预研究

北京市昌平区医院（102200）李凌月 张新春 郝桂兰

ICU中谵妄发生率高、识别率低，可显著延长ICU平均住院时间、增加病死率、加重转出ICU后认知功能障碍。但目前缺乏有效的谵妄预防措施。综合护理干预措施可降低谵妄的发生，其中早期活动是治疗的关键，ICU早期活动安全可行，可降低谵妄的持续的时间，改善患者预后[1][2]。ICU患者发生谵妄后可使医源性肺炎的危险性增加10倍，误吸、肺梗塞、压疮等并发症的发生率显著增加，并可造成机械通气患者意外拔管、脱机困难或拔管后再度气管插管等，延长患者住院时间，增加肺部感染和深静脉血栓的发病率及引发病人抑郁或自残，增加死亡危险性和医疗费用[3]。因此，作为ICU护士重视重症患者谵妄发生的相关危险因素，早期识别，及时治疗并积极采取有效的护理干预，对改善患者的预后具有重要意义。

1 lCU谵妄的危险因素

1.1 患者及家属因素

1.1.1 保证患者安全既是评价临床护理质量的重要指标，又是减少纠纷的基础，使护士在遇到ICU谵妄患者时，常采用约束的护理措施，然而，对患者实施保护性约束虽然保障了患者安全，避免自行拔管、坠床、跌倒等不良事件的发生[4]；同时ICU被迫暴露身体，使患者感到羞愧和人格自尊受到侵犯，也在一定程度上增加了患者的恐惧感，这种刺激使患者更想挣脱和反抗，有时会带来更大的护理困难[5]。

1.1.2 由于ICU谵妄是一种急性、波动性的精神状态改变，症状的产生和消失以及严重程度在24h内有波动；且常常择期手术的患者在术前头脑清楚，交流正常，在术后或入ICU后突然出现思维混乱，当其家属看到自己的家人在几个小时内由理智变成神志不清，由自由变成被约束或发生危险时，通常对此表示困惑，容易产生纠纷。

1.2 护理培训不足

1.2.1 护士缺乏ICU谵妄知识与个人的工作年限、职称、学历、职务等无相关性[6]，说明各个层次的ICU护士中均有加强对ICU谵妄认知教育的必要性。

1.2.2 在临床工作中对ICU谵妄的重视程度不够，大部分科室没有制订针对ICU谵妄的护理指南或干预措施。

1.2.3 对患者出现ICU谵妄的评估和护理并不规范，在评估ICU谵妄时依据临床经验，只有约10%的护土在院校学习获取ICU谵妄相关知识，反映了在护理教育过程中对该病重视不足。这也可能是造成ICU护士对ICU谵妄认知不足的重要原因之一。

1.3 环境因素

1.3.1 患者在监护室内不能与外界接触，环境陌生，许多活动都被限制，整日见到的是忙碌的医务人员和密集的监护仪器，缺乏有效的沟通和交流，使患者产生一种被监禁的感觉。

1.3.2 ICU昼夜不灭的灯光和各种监护仪器的报警声、同室病患的呻吟声和抢救患者等，都给患者过量的视听觉负荷，容易产生焦虑、恐惧心理，导致严重的睡眠剥夺问题，对患者产生严重的不良影响，包括睡眠时间少，睡眠被中断，睡眠质量差等。实验证明：睡眠剥夺极易引起谵妄。

1.3.3 ICU内多数是病情危重以及经过抢救的患者，需要得到特殊的治疗与护理，监护室不允许探视，使患者与子女、亲属分离，极易产生分离性的焦虑[2]。这些是患者谵妄发生的高危因素。

1.3.4 ICU内有众多抢救设备和监控仪器，给患者带来一种被禁锢的感觉，易产生恐惧、紧张、焦虑等心理反应。且ICU中的各种抢救、操作刺激、特殊治疗及护理均给患者造成诸多不适，尤其是因病情需要留置各种导管如导尿、气管插管或气管切开依靠机械通气的患者，严重限制了患者的活动，加重谵妄的发生及持续时间。

1.4 疾病、药物及器械因素

1.4.1 多数ICU患者入院时病情非常严重，疼痛会引起患者的情绪躁动和意识障碍，从而引起谵妄。ICU患者多数经历不同程度的疼痛，如果不能解除疼痛，本身就会导致患者的烦躁不安和意识模糊。任何急性病重状态，均可能诱发谵妄的发生，临床最为常见疾病因素有感染、内环境紊乱、缺氧、重大手术后尤其髋关节、心脏及移植术后、贫血、脱水、营养不良等。有研究表明，ICU患者感染合并发热时，谵妄的发生危险分别增加7.57倍和14.77倍[1]。ICU患者大多病情危重，疾病本身产生的疼痛、电解质紊乱及其他不适，更加容易使患者产生对自身疾病的过度恐惧。

1.4.2 进入ICU的患者，如果有既往精神疾病病史，痴呆病史等等，或者患者伴有视力或听力下降；肝肾功能发生障碍等均可引起ICU谵妄。

1.4.3 ICU病房中一些ICU常用药物的使用如镇静剂、止痛剂的使用可以增加ICU的谵妄的发生率。

1.4.4 大部分患者进入ICU后因病情需要上呼吸机，上机后出现烦躁，主要是紧张恐惧，人机协调不好所致。慢性阻塞性肺病患者因呼吸困难，进行呼吸机通气时因面罩罩住口鼻，患者主观感觉加重了呼吸困难，出现“幽闭恐惧”，严重时患者可有“频死感”，开始不易配合，甚至拉脱面罩拒绝治疗。

2 lCU谵妄的护理干预

2.1 改善环境 给患者营造一个安静、舒适、整洁的休息与治疗的环境，保证合适的温、湿度，缓解患者的紧张情绪。妥善安排治疗操作时间，尽量使患者白天清醒，夜晚睡眠，患者之间用屏风或窗帘隔开，房间应设有窗户和钟表，并且置于患者视野范围内，以保持患者时间概念，改善患者的感觉缺失；为患者提供熟悉的环境以减少环境的陌生感；医务人员应尽量避免在患者床边讨论病情、大声喧哗，呼吸机、监护仪等仪器设备发出的声音应调至合理范围内，尽力减少ICU病房的噪音。此外，还可以为患者适当准备一些报刊、杂志，允许患者使用耳机听收音机、摆放自己熟悉的物品或家人的照片等，最大限度地改变枯燥无味的ICU环境。

2.2 疾病护理 护士应充分评估患者精神障碍发生的因素，积极治疗原发疾病，纠正低氧，维持水、电解质平衡，控制感染及低血压，补充营养，及时有效的镇痛，早期进行ICU谵妄危险因素的分析。观察并记录患者的认知、行为变化及发病症状。病情控制后尽早拔除一些侵入性的管路如气管插管、导尿管等，有资料显示ICU留置时间与ICU谵妄发生呈正相关。

2.3 患者护理 患者刚刚入住ICU后，常常会因为病情严重、疼痛、陌生的环境和医务人员而感到恐惧、焦虑，此时，护士最好能够陪伴患者，对患者进行自我介绍。向患者及家属解释每一项操作的意义，按医疗护理常规进行治疗和护理。做任何治疗或护理操作时，尽量减少暴露，尊重患者，预防患者焦虑、抑郁的产生。做好晨晚间护理及各种基础护理，增进护患关系；尊重患者的宗教信仰、生活习惯与文化需求。做好入室前访视医务人员要与患者建立强有力的信任关系，对于术后需要进入ICU监护的患者，护士在术前应访视患者，让患者预先了解在进人ICU后的大致情况，介绍各种监护仪器、导管及插管的作用及重要性，使患者事先有良好的心理准备，以减轻患者进人新环境后的恐惧、陌生感。

2.4 舒适护理 加强观察，正确评估患者的疼痛程度，及时有效地镇痛，根据医嘱给予相应的药物治疗，同时运用暗示疗法、音乐疗法、交谈等非药物性镇静的方法缓解疼痛，减少患者焦虑情绪，增加患者满意度。同时要保持体位的舒适，给予合适的卧位，适当的垫衬，必要时协助患者翻身，减少患者的不适、烦躁情绪。在患者意识清楚的情况下尽量减少约束带的使用，避免使用中存在的伤害，防止患者产生明显的心理反应，如激动、逆反、丧失尊严、恐惧及其他相关的情绪变化。对精神状态异常的患者禁忌使用约束性治疗，可酌情使用药物进行治疗。

2.5 确保患者睡眠质量 尽量维持患者正常的生物钟，加强治疗的计划性，减少侵袭性操作，在操作过程中动作要敏捷、轻柔，并做好解释工作。降低ICU的噪音，夜间尽量关灯，最大限度的降低各种监护仪的报警声音、抢救仪器的工作声、负压吸引声、工作人员走路和交谈声以及金属物品的意外碰撞声等，为患者提供一个舒适的环境，让患者保持正常的睡眠节律。

2.6 加强护患沟通 心理学家指出信息交流=7%言语+38%语调+55%面部表情。语言交流是护理过程的一个重要部分，提高护士语言交流的技巧，根据不同患者实施针对性护理：由于每位患者的社会地位、文化层次及宗教信仰不同，对疾病的态度及对治疗中的文化需求也不同，尽可能有针对性地为其提供满意的环境，做好解释，按医疗护理常规进行治疗和护理。ICU部分患者因气管插管、气管切开等原因失去语言表达能力，护士要掌握一些非语言沟通技巧，通过手势语言、书面、口形与病人沟通。以掌握其生理及心理动态，增强患者对外界刺激的反应，促进脑功能的恢复，同时降低家属及患者的焦虑并博得其信任。在进行各项护理操作前，向患者做充分的解释，提前告知患者可能出现的情况，以取得患者的配合，增强患者对外界刺激的反应。在家属探视之前做好与家属之间的沟通，使患者感受到亲友关怀与爱护的同时得到理解与支持，从中获得心理安慰，减轻患者的紧张和焦虑，建立起战胜疾病的信心，以免不良刺激。

3 结论

综上所述，ICU谵妄是多种原因引起的一过性意识混乱状态，可引发住院时间延长、医疗费用增加、患者死亡率增高等严重后果。短时间内出现意识障碍和认知功能改变是ICU谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是ICU谵妄护理评估的关键，因此，应根据ICU谵妄发生的原因，采取相应的护理干预措施，预防患者ICU谵妄的发生，最大限度地降低危重病人病死率及并发症的发生，缩短住院时间，降低医疗费用。