三向瓣模式PICC管置入的并发症及护理措施＊

陈淑娜

三向瓣模式PICC管置入的并发症及护理措施＊

陈淑娜

PICC；血栓；静脉炎；护理干预

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.031

经外周静脉穿刺中心静脉置管（peripherally inserted central catheter，PICC）是护理临床实践的重要技术，广泛应用于肿瘤患者化疗、肠外营养、长期输液治疗等领域，因其留置时间长、操作简单和并发症少等优势已经得到广泛认可，可减轻化疗药物对血管的刺激，减轻患者痛苦，提高其耐受性［1］。三向瓣膜式PICC管为蓝色硅胶材质导管，其尖端结构为三向阀设计，可以防止血液反流入导管，不易堵管，防止空气由导管尾端进入体内，同时避免了反复静脉穿刺引起的机械性静脉炎或化疗药物外渗导致的化学性静脉炎与组织坏死［2］。但长期应用 PICC管会引起静脉炎、血栓、穿刺点渗血及血肿、导管堵塞、导管移位或脱出等相关并发症，影响患者治疗及预后康复，增加其治疗费用［3］，所以探讨恶性肿瘤患者PICC置管后并发症及其护理干预措施，对于较少PICC术后并发症，提高临床治疗效果有重要意义。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月—2016年1月于济南军区总医院就诊的符合条件的食管癌患者458例。纳入标准：（1）明确诊断为食管癌；（2）年龄≥18周岁；（3）既往和现在无精神意识障碍；（4）患者知情同意；（5）有手术指征，拟行手术治疗。对患者随机应用三向瓣膜式PICC管（333例）和非三向瓣膜式PICC管（125例），观察患者术后血栓、静脉炎等并发症发生情况

1.2方法于治疗前2 d行PICC，随访观察患者并发症。由专职护士进行PICC操作。置管前对患者及家属行术前谈话并签署知情同意书。置管首选贵要静脉，其次肘正中静脉和头静脉。患者取平卧位，手臂外展与躯干呈90°，穿刺点定位于肘关节下2～3 cm，以较粗大、平直、无分支和无静脉窦的血管为宜，于穿刺点上10 cm测量臂围［4］，然后从预穿刺点沿血管走行至右胸锁关节加4～5 cm为预测长度，体外测量难以与体内的静脉解剖完全一致。置管后常规进行胸正位片检查，在PICC护理单上记录穿刺日期、时间、部位、导管置入长度、导管尖端位置、局部情况等。于置管后7 d观察患者血栓、静脉炎等并发症发生情况。

2　结果

2.1PICC术后血栓发生率三向瓣膜式PICC术后血栓发生率为0.3%（1/333），非三向瓣膜式PICC管术后血栓发生率为4%（5/125）。

2.2PICC术后静脉炎发生率三向瓣膜式PICC术后静脉炎发生率为1.2%（4/333），非三向瓣膜式PICC管术后静脉炎发生率为9.6%（12/125）。

3　讨论

食管癌患者术后需长时间静脉注射药物和肠外营养及化疗药物，需保持静脉通道通畅。肿瘤患者术后肠外营养及药物对周围血管有较强的刺激性，出现渗漏可引起周围血管静脉炎甚至坏死。传统反复多次静脉穿刺输注药物易导致药物外渗，引起静脉组织坏死［5］。PICC是利用导管经外周手臂静脉进行穿刺，导管达靠近心脏的大静脉，可避免药物、营养液等液体与手臂小静脉直接接触，再者大静脉血流速度快，可稀释药物，减轻药物对血管的刺激，减少外周静脉炎等并发症的发生，减轻疼痛，提高生活质量。因此在肿瘤综合治疗中有重要的临床应用价值。

非三向瓣膜式PICC术后常见并发症及发生原因：（1）血栓形成。术后注意观察整条手臂、腋下、肩部、颈部有无疼痛、肿胀静脉扩张，麻痹或刺麻感，颜色改变，皮肤温度改变，不论运用何种置管方式，都会破坏皮肤的完整性，血栓形成的三个病理因素：①血管壁受损或炎症，血流动力学改变［6］；②血液流速减慢；③血液高凝状态［7］。肿瘤患者血液通常处于高凝状态，易导致血栓形成。置管术后嘱患者做握拳动作，抬高肢体，必要时湿敷。（2）静脉炎。原因可能为选择的导管型号和血管内径大小不适宜，导管的材质过硬，穿刺过程中穿刺次数，穿刺侧肢体活动过度，穿刺时钢针、插管鞘和送管时导管对静脉血管刺激，导致血管内皮损伤，使血管收缩并释放组胺、5-羟色胺，缓激肽，前列腺素等炎性介质，使毛细血管通透性增加，引起红、肿、热、痛及代谢产物刺激，局部组织增生形成硬结。此外，一次性无菌手套滑石粉的微粒污染也是引起静脉炎的因素。（3）穿刺点渗血与血肿。原因可能是穿刺后血管形成创面，肢体频繁活动，凝血功能差也易出现穿刺点渗血。穿刺点渗血多发生在置管术后1～3 d，穿刺24 h内有少量出血是正常现象，24 h后出血量大或出血不止，应立即通知医师。护理对策：置管前评估患者，根据其血小板计数，凝血功能差者慎重考虑是否置管。（4）导管脱出。导管固定方法不正确，输液管长度不够，导管插入过浅、患者缺乏导管维护知识等均是导致导管脱出的常见原因。防止导管脱出的主要措施是妥善固定，掌握正确固定方法，呈“U、S、C”形固定外露导管，可避免导管受外力牵拉时意外拔出，做好相关知识宣教，指导患者减少穿刺侧肢体活动。（5）导管相关性感染。由静脉插管引起的感染为静脉导管感染或相关性感染，患者免疫力、静脉的选择、导管的材质、置管技术、置管时间及各项无菌操作是否规范，贴膜潮湿、松动后是否及时更换、患者是否按时来院维护以及维护是否规范等都与感染的发生有关。

三向瓣膜式PICC管采用医用高级硅胶材料，由于其三向瓣膜装置，当压力＜-8 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）时，瓣膜向内打开，用于静脉采血；当压力在-8～80 mmHg时，瓣膜闭合，用于导管留置；当压力＞80 mmHg时，瓣膜向外打开，用于静脉输液。其优势显著降低反复静脉穿刺注射导致的并发症。

为了预防上述并发症的发生，置管后须及时有效地采取护理干预措施。大多数研究局限于如何预防及处理并发症，缺乏规范化培训的系统研究，对PICC缺乏评估能力。要想从根本上解决问题，还需建立PICC置管及维护的风险预警干预机制。（1）加强患者教育。告知患者术后功能锻炼的重要性，加强导管日常维护知识的宣教，并定时检查患者落实情况，及时、正确地给予指导。（2）严格遵守无菌操作原则，加强手卫生、置管操作与维护管理。（3）正确选择留置导管静脉和导管类型，严格观察穿刺点有无红肿、渗液、疼痛、硬结等炎症表现及患者生命体征的变化，如果出现高热不能排除导管感染，应果断拔管并将导管前端0.5～1.0 cm做细菌培养，根据药敏试验选择抗生素类药物。（4）术后止血。置管后穿刺点及时用2 cm×2 cm无菌纱布覆盖穿刺点，并用弹力绷带在穿刺点上方缠2圈，穿刺点上缠3圈加压包扎2 h，但要注意不要包扎过紧，以免引起血液循环障碍。（5）预防脱管。为了预防PICC脱出，首先医患双方都要引起足够的重视；其次，护士维护时一定要注意手法，揭膜前、消毒中、贴膜前必须核对导管刻度，避免维护时将导管带出体外，按照导管的原始刻度妥善固定导管，特别是置管后的初期，要加强观察患者导管的情况，各班次进行床头交接班。（6）早期活动和功能锻炼，防止血栓形成。血栓的发生与血流缓慢、血液高凝和血管内膜受损有关，特别是置管早期，由于导管的置入使血管内容积变小，血流更加缓慢，加上置管对血管内膜的刺激，所以早期的活动和功能锻炼尤为重要。手术后的患者，由于输液量大，加重了穿刺肢体的循环负荷。必须有效促进血液循环，否则置管肢体就出现早期肿胀和血栓。鼓励患者多饮温开水。每日饮1000 ml以上，尤其是晨起和睡前多饮温水可稀释血液，预防静脉血栓形成。指导患者用热水浸泡手足，每日早晚各1次，改善末梢循环。樊红苓等［8］对60例三向瓣模式PICC管经肝素盐水浸泡后再置管后静脉炎发生率研究认为经肝素盐水浸泡后PICC导管静脉炎发生率明显降低。

PICC为患者提供无痛性的治疗通道，但穿刺置管后更离不开全面细致的导管护理，PICC置管术不是简单重复的护理操作，它的多样性、变化性、技术性和综合性决定了成功置入PICC管仅仅只是运用PICC管进行静脉输液治疗的第一步，因此只有正确认识PICC管的异常情况，实施必要的干预措施，减少并发症，才能最大限度地保证患者留置PICC管的安全，一旦出现PICC并发症，护士应结合患者个人情况，分析原因，及时处理，耐心解释，帮助患者减轻焦虑、恐惧等心理，同时简单明了地介绍处理方法，使患者对处理方法有一定认识和思想准备，以取得患者主动配合，优化临床治疗效果。

［1］徐智章，张爱宏.外周血管超声彩色血流成像［M］.北京：人民卫生出版社，2002：142.

［2］Fallouh N，McGuirk HM，Flanders SA.Peripherally inserted central catheter-associated deep vein thrombosis：A narrative review［J］.Am J Med，2015，128（7）：722-738.

［3］刘绿花，王征，殷小勇.PICC置管后常见并发症的原因及护理对策［J］.中国实用医药，2015，10（5）：239-241.

［4］于淑芹，孙丽芳，赵晓玉.PICC的维护［J］.吉林医学，2012，33（22）：4891-4892.

［5］曹英.两种途径PICC置管在肿瘤患者中的比较［J］.实用临床医学，2007，8（7）：118-125.

［6］Bonjzzoil M，Batacchi S，Cianchi G，et al.Peripherally inserted central venous catheters and central venous catheters related thrombosis in post-critical patients［J］.Intensive Care Med，2011，37（2）：284-289.

［7］中华医学会危重病学分会.ICU患者深静脉血栓形成预防指南［J］.中国实用外科杂志，2009，29（10）：793-797.

［8］樊红苓，绳宇.肝素盐水有效降低PICC插管后静脉炎发生的临床研究［J］.现代护理，2014，10（12）：1087-1088.

［2016-04-20收稿，2016-05-17修回］［本文编辑：张鸿瑫］

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250031山东济南，济南军区总医院胸外科（陈淑娜）