经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石的并发症分析

陈超，李东，李玉亮，刘斌，王永正，李胜勇，祁洪军，贾云明，宋磊（山东大学第二医院，济南00；威海市立医院；德州市立医院；淄博市临淄区人民医院；大连医科大学附属第二医院）



经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石的并发症分析

陈超1，李东1，李玉亮1，刘斌1，王永正1，李胜勇2，祁洪军3，贾云明4，宋磊5
（1山东大学第二医院，济南250033；2威海市立医院；3德州市立医院；4淄博市临淄区人民医院；5大连医科大学附属第二医院）

摘要：目的 分析经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石的并发症发生情况。方法 回顾性分析117例行经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石患者的临床资料，观察其并发症发生情况。结果 117例患者均顺利完成手术，发生并发症8例。其中，4例胆系感染者给予抗感染治疗，并保持胆汁引流管通畅；3例胆管出血者静脉应用止血药物、质子泵抑制剂及生长抑素持续24 h静脉泵入等保守治疗，其中1例穿刺时刺伤门静脉分支者拔管时选用弹簧圈封堵门静脉分支；1例胰腺炎者经积极抑酸、抑酶、营养支持等对症治疗；患者均病情稳定后出院。结论 经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石术后并发症发生率低，经积极对症支持治疗均可得到良好控制。

关键词：胆总管结石；十二指肠乳头肌；球囊扩张术；并发症

胆总管结石是常见的胆管系统疾病，目前手术及内镜下治疗是其主要手段；但对于高龄、合并多种基础疾病等不能手术或内镜治疗，以及治疗失败、术后复发的患者，经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术是一种相对安全、有效的治疗手段［1］。山东大学第二医院介入医学科自2008年开展该术至今，与威海市立医院、德州市立医院、临淄区人民医院、大连医科大学附属第二医院合作共治疗胆总管结石患者117例。现对其手术并发症进行回顾性分析，旨在总结预防和治疗并发症经验。

1　临床资料

收集2008年7月～2015年7月采用经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗的胆总管结石患者117例，其中男62例、女55例，年龄33～92（68±15）岁；72例有胆囊切除史；46例有BllrothⅡ式手术史；42例为内镜治疗失败；65例合并严重心、肺等脏器功能不全；18例高龄患者，难以耐受手术或内镜下治疗。手术过程顺利，其中结石最大直径＞10 mm 67例，＜10 mm 50例，最大胆总管结石直径约25 mm；合并胆囊结石、肝内胆管结石32例；单发结石25例，多发结石92例；84例接受了1次经皮穿肝球囊扩张术，33例接受了2次或2次以上经皮穿肝球囊扩张术；术后发生并发症8例：其中胆系感染4例，胆管出血3例，胰腺炎1例。

4例胆系感染者表现为术后发热，体温＞38℃并伴有右上腹压痛，血常规检查白细胞及中性粒细胞比例升高，胆汁培养出大肠埃希菌2例。根据药敏试验结果给予抗感染、保持胆汁引流管通畅等对症治疗，均病情稳定后出院。

3例胆管出血者中，2例术后经胆管引流管引出暗红色血性胆汁，引流液检查可见红细胞，同时复查腹部立位平片显示引流管位置良好，胆管无移位、曲折或滑脱，考虑出血与术中穿刺时导致的胆管损伤有关；给予静脉应用止血药物、质子泵抑制剂及生长抑素持续24 h静脉泵入等保守治疗，引流管颜色逐渐清亮，出血均在36 h内停止；术后第7天复查胆管造影未见明显血管显影，顺利拔除胆管引流管，病情稳定后出院。另1例胆管出血患者，考虑术中穿刺时经过血管后进入胆管，术后行上腹部CT检查见引流管于肝门处穿过一低密度区，考虑为门静脉分支；同样给予上述对症保守治疗措施，监测红细胞及血红蛋白均较术前无明显下降；术后第5天行胆管造影检查可见门静脉分支显影，在拔管过程中选用弹簧圈封堵出血的门静脉分支，穿刺通道无明显渗血，患者无呕血、黑便，患者病情稳定后出院。

1例胰腺炎患者表现为术后第1天左上腹痛，压痛，局部腹肌紧张，查血淀粉酶升高明显；禁饮食，同时予质子泵抑制剂、生长抑素、抗生素、营养支持等对症保守治疗；第3天复查淀粉酶基本恢复正常，1周后病情好转出院。

2　讨论

目前，胆总管结石的主要治疗方法仍是内镜下乳头括约肌切开取石术（EST），但其并发症发生率较高，胆管感染、胰腺炎、胃肠及胆管穿孔较常见［2］。经内镜下十二指肠乳头肌球囊扩张术与传统的EST相比，可有效避免出血和穿孔等并发症［3］，保留十二指肠乳头括约肌的功能，因此术后反流性胆管炎及胆总管结石复发率明显减低［4］。但该术式不适用于憩室内或扁平乳头、胆总管下端狭窄、胃BllrothⅡ式术后或无法耐受内镜下治疗的患者。经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术是将经皮肝穿刺胆道引流术与十二指肠乳头肌球囊扩张技术相结合，治疗胆总管结石已取得显著疗效［5～7］。本研究中117例患者术后恢复良好，无胃肠道、胆管穿孔等严重并发症。

研究发现，经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术及EST术均能有效治疗胆总管结石，但EST术后出血及反流性胆管炎等并发症发生率均高于前者。其原因为经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术能保留十二指肠乳头括约肌的功能，从而减少反流性胆管炎等并发症的发生［8］；经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术通过经皮穿肝进入胆管，经造影证实后，交换超硬导丝进入胆总管，导入球囊，通过球囊扩张十二指肠乳头肌，顺行性胆道推石［9］，其对胃肠道产生的创伤小，可有效避免胃肠道穿孔、胰腺炎等严重并发症的发生。而EST术后Oddi括约肌功能明显下降，抗反流屏障功能减退，术后易并发反流性胆管炎；同时肠液反流进入胆管并对其长期刺激，易诱发胆管癌变［10，11］。

本研究显示，经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石最常见的并发症为胆系感染及胆管出血，经积极对症支持治疗均可得到良好控制。胆系感染的发生可能与原发病合并胆管感染，引流管置入后易出现逆行感染等因素有关；胆管出血主要原因为穿刺时导致胆管及邻近血管损伤有关。因此围手术期应做到以下几点：①精细而熟练的介入操作技术和患者良好的配合，是减少并发症的前提。②术前结合强化CT或MR等影像学资料，选择合适的穿刺路径，避开大的血管，可有效减少和避免胆管出血的发生。③若穿刺中发生胆管内出血，应避免继续进行复杂的介入操作，术后给予对症止血等处理，必要时在拔除引流管时给予弹簧圈封堵。④常规放置胆管内外引流管，并保持引流通畅，可有效避免和减少胆系感染及胰腺炎的发生。⑤围手术期根据经验或药敏结果使用合适且足量抗生素，可预防和减少胆系感染及胰腺炎的发生。⑥围手术期应用生长抑素或其类似物（如奥曲肽），可有效预防和减少胰腺炎的发生。

综上所述，经皮穿肝十二指肠乳头扩张术治疗胆总管结石，治疗效果确切，其并发症发生率低，是一种安全、有效的治疗胆总管结石的方法。

参考文献：

［1］李玉亮，耿建利，贾云明，等．经皮穿肝十二指肠乳头肌扩张术治疗胆总管结石［J］．中华医学杂志，2013，93（45）：3586-3589．

［2］Szary NM，Al-Kawas FH．Complications of endoscopic retrograde cholangiopancreatography：how to avoid and manage them［J］．Gastroenterol Hepatol，2013，9（8）：496-504．

［3］Lin CK，Lai KH，Chan HH，et al．Endoscopic balloon dilatation is a safe method in the management of common bile duct stones［J］．Dig Liver Dis，2004，36（1）：68-72．

［4］Shao D，Chen JP．Comparison of endoscopic papillary balloon dilatation with conventional endoscopic sphincterotomy for peripapillary choledochoduodenal fistula with bile duct stones［J］．Int J Clin Exp Med，2015，8（5）：8025-8028．

［5］Shirai N，Hanai H，Kajimura M，et al．Successful treatment of percutaneous transhepatic papillary dilation in patients with obstructive jaundice due to common bile duct stones after Billroth II gastrectomy：report of two emergent cases［J］．J Clin Gas，2000，30（1）：91-93．

［6］Zorger N，Manke C，Lenhart M，et al．Percutaneous transpapillary extraction of biliary calculi for symptomatic choledocholithiasisafter unsuccessful endoscopic treatment［J］．Rofo，2001，173（2）：92-96．

［7］Nagashima I，Takada T，Shiratori M，et al．Percutaneous transhepatic papillary balloon dilation as a therapeutic option for choledocholithiasis［J］．J Hepatobiliary Pancreat Surg，2004，11（4）：252-254．

［8］Kim JH，Kim YS，Kim DK，et al．Short-term clinical outcomes based on risk factors of recurrence after removing common bile duct stones with endoscopic papillary large balloon dilatation［J］．Clin Endosc，2011，44（2）：123-128．

［9］Shao D，Chen JP．Comparison of endoscopic papillary balloon dilatation with conventional endoscopic sphincterotomy for peripapillary choledochoduodenal fistula with bile duct stones［J］．Int J Clin Exp Med，2015，8（5）：8025-8028．

［10］Meine GC，Baron TH．Endoscopic papillary large-balloon dilation combined with endoscopic biliary sphincterotomy for the removal of bile duct stones（with video）［J］．Gastrointest Endosc，2011，74 （5）：1119-1126．

［11］Kojima Y，Nakagawa H，Miyata A，et al．Long-term prognosis of bile duct stones：endoscopic papillary balloon dilatation versus endoscopic sphincterotomy［J］．Dig Endosc，2010，22（1）：21-24．

·病例研究·

收稿日期：（2015-10-23）

通信作者：李玉亮（E-mail：lyl．pro＠163．com）

中图分类号：R657．4

文献标志码：B

文章编号：1002-266X（2016）02-0092-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．041