两种改良术式预防腮腺良性肿瘤术后Frey′s综合征效果比较

才越，谭学新，佟爽，胡玉乾，张仁儒，刘宇（葫芦岛市中心医院，辽宁葫芦岛500；中国医科大学附属口腔医院；辽东学院医学院）



两种改良术式预防腮腺良性肿瘤术后Frey′s综合征效果比较

才越1，谭学新2，佟爽2，胡玉乾3，张仁儒1，刘宇1
（1葫芦岛市中心医院，辽宁葫芦岛125001；2中国医科大学附属口腔医院；3辽东学院医学院）

摘要：目的 比较两种改良术式预防腮腺良性肿瘤术后Frey′s综合征的效果。方法 将96例腮腺良性肿瘤患者分为A组50例、B组46例，分别采用一期改良术式（全层游离SMAS筋膜）和二期改良术式（保留SMAS筋膜）行肿瘤切除，术后1年复查，对Frey′s综合征进行主观评价及客观评定。结果 A、B两组主观评价Frey′s综合征发生率分别为30．0%、13．0%，客观评定Frey′s综合征发生率分别为32．0%、10．9%P均＜0．05。结论 腮腺良性肿瘤患者采用二期改良术式切除肿瘤可降低Frey′s综合征发生率，较一期改良术式效果更佳。

关键词：腮腺良性肿瘤；手术；改良术式；表浅肌肉腱膜系统；Frey′s综合征

腮腺肿瘤切除术是口腔颌面外科较为常见的手术之一，Frey′s综合征是常见的术后并发症［1］。Frey′s综合征表现为进食或味觉刺激后，腮腺术后局部区域潮红及出汗［2］，给患者生活带来不便。采取传统手术方式治疗腮腺肿瘤，术后Frey′s综合征发生率达70%。保留表浅肌肉腱膜系统（SMAS）筋膜是预防Frey′s综合征的常用方法。近年来，我们对传统手术方式进行了两次改良，观察其对Frey′s综合征的预防效果。

1　资料与方法

1．1临床资料 选取2007年2月～2014年2月我院收治的腮腺肿瘤患者96例，男63例、女33例，年龄29～74岁、平均50．7岁。术中病理检查均为良性，其中多形性腺瘤45例，Warthin瘤40例，肌上皮瘤6例，基底细胞腺瘤3例，乳头状囊腺瘤2例。肿瘤直径1．0～3．5 cm。将患者随机分成A组50例、B组46例，两组临床资料具有可比性。

1．2手术方法 患者全麻下仰卧位，头偏健侧，患侧垫肩，采用经典“S”形切口。A组采取一期改良术式，切开皮肤、皮下、颈阔肌，于颈阔肌深面，即腮腺被膜浅面翻瓣，再全层解剖SMAS筋膜。将筋膜层牵拉起后与皮瓣暂缝合固定。将肿瘤及全部或部分腺叶摘除后，复位缝合SMAS筋膜。如遇浅叶肿瘤与筋膜较近者，可牺牲一部分筋膜，再分层严密缝合，术后均放置负压引流并行弹力帽加压。B组采取二期改良术式，切开皮肤、皮下后于颈阔肌浅面翻瓣。然后将颈阔肌与SMAS筋膜一同完整解剖后掀起，缝合固定于之前翻起的皮瓣。切除肿瘤方法与一期改良术式相同。如遇浅叶肿瘤与筋膜较近者，可牺牲一部分筋膜，将颈阔肌与SMAS筋膜适当分离，利用肌肉组织弹性修补缺损筋膜，并将皮下适当松解，之后分层缝合，术后处理同A组。

1．3评价方法 术后1年复查，进行Frey′s综合征的主观评价及客观评定。主观评价：询问患者进食时术区皮肤潮红及出汗情况。客观评定：采取Minor法，将蓖麻油20 g、碘3 g加入200 mL无水乙醇制成溶液，用棉签涂在术区皮肤上，干燥后撒适量淀粉；维生素C片0．3 g咀嚼以催唾，3 min后观察局部皮肤颜色变化，呈蓝紫色者提示Frey′s综合征阳性。

1．4统计学方法 采用SPSS19．0统计软件。率的比较采用χ2检验。P＜0．05为差异有统计学意义。

2　结果

主观评价结果显示，A组发生Frey′s综合征15例（30．0%），B组为6例（13．0%），两组比较P＜0．05。客观评定结果显示，A组发生Frey′s综合征16例（32．0%），B组为5例（10．9%），两组比较P ＜0．05。

3　讨论

SMAS筋膜是指连续分布于颅顶和面颈部浅筋膜深面的一层肌肉腱膜结构［2］，常用于修补口腔内组织缺损［3］和修补腮腺术后缺损［4］。颈阔肌位于浅筋膜内，不属于SMAS筋膜范畴，其可用于口腔颌面部组织缺损修复重建，辅助皮瓣及筋膜以增加组织瓣的血供和厚度，保障皮瓣的完整性［5］。目前认为，Frey′s综合征的发病机制是腮腺术后损伤被膜受损，术中切断的腮腺的副交感神经纤维与支配皮肤汗腺和血管的交感神经纤维错位愈合，导致进食或味觉刺激时皮肤汗腺分泌和局部血管充血［2］。传统手术方式治疗腮腺良性肿瘤，通常于颈阔肌下方、腮腺被膜外翻瓣，术中将被膜及肿物和一部分或全部腺体切除。完整保留颈阔肌来隔离副交感神经长入皮下实际操作困难［5］，且颈阔肌所能覆盖腮腺部分有限，如果利用其组织弹性可能造成皮下组织缝合困难；应用胸锁乳突肌瓣可以修补腮腺腺叶大部分切除后遗留下的组织缺损［6］进而预防Frey′s综合征，但制备胸锁乳突肌瓣可能造成颈部运动功能障碍，操作不慎易影响胸锁乳突肌的血供。

腮腺手术的改良方法多为SMAS筋膜的保留及人工重建，在腺体与皮肤间形成一道屏障，预防Frey′s综合征的发生［1］。异体组织补片等生物相容性好的人工间隔材料、动物心包膜移植［7］、脱细胞异体真皮基质移植［8，9］均取得了一定的效果，但因成本过高和存在排斥反应难以推广。因此多数学者仍认同通过尽可能保留SMAS筋膜来预防Frey′s综合征，于腮腺咬肌筋膜下翻瓣，完整保留SMAS筋膜［10，11］。研究显示，腮腺咬肌筋膜下翻瓣可将筋膜与皮瓣一体，在腺体组织与皮下间形成屏障，可使Frey′s综合征的发生率降至18%［5］。Durgut等［12］也提出了类似观点。但临床上筋膜下翻瓣要达到理想中的效果操作十分困难［13］，而且因皮瓣较厚且与腺体组织间不易分离，极易造成SMAS筋膜局部甚至大范围破损，从而仍有较大可能发生Frey′s综合征。为此我们先后采用了两种改良翻瓣方式，一期改良术式采取全层游离SMAS筋膜的方法，于颈阔肌深面翻瓣，然后再完整掀起SMAS筋膜。该术式存在一定的局限：颈阔肌下方SMAS筋膜相对颈阔肌未覆盖之腮腺上极薄弱，不易完整保留；颈阔肌在翻瓣时易造成损伤，导致起不到隔离术区及皮下之作用；腮腺肿瘤多位于浅叶，易与SMAS筋膜分界不清，术中需牺牲部分筋膜，导致该区域隔离效果不佳；因SMAS筋膜本身薄弱且腮腺区不易分离，更易造成解剖时的破损；对术者操作技术的要求非常高。二期改良术式采取保留SMAS筋膜的方法，在颈阔肌外翻瓣，再将颈阔肌及SMAS筋膜一并掀起。该术式较一期改良术式具有以下优势：因个体差异，颈阔肌覆盖SMAS筋膜的位置有高有低，但大部分将腮腺区覆盖，且腮腺上极肿物发病率低，因而颈阔肌辅助作用存在很大的可行性；于颈阔肌外翻瓣，临床操作比较容易；颈阔肌的辅助作用大大加强了翻起组织瓣的完整性，更好地起到了隔离作用；全层解剖的完整性在起到隔离作用的同时，能在一定程度上改善术后的塌陷畸形，从而起到一定的美学效果。本研究结果显示，一、二期改良术式Frey′s综合征发生率低均低于传统经典术式，二期改良术式更低于一期改良术式。因此，腮腺良性肿瘤采取二期改良术式保留SMAS筋膜的方法预防Frey′s综合征更具可行性，值得临床推广。

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收稿日期：（2015-08-18）

通信作者：张仁儒（E-mail：ajing＿zh＠sina．com）

中图分类号：R739．8

文献标志码：B

文章编号：1002-266X（2016）02-0070-02

doi：10．3969／j．issn．1002-266X．2016．02．031