从痰瘀论治非酒精性脂肪肝研究进展＊

孙　琳，赵安聚，魏玉成，管丽芳，刘同亭

卫生事业管理

从痰瘀论治非酒精性脂肪肝研究进展＊

孙琳，赵安聚，魏玉成，管丽芳，刘同亭＊

非酒精性脂肪肝病因以痰瘀为首，病机要点是痰浊与血瘀交结，脂浊沉积于肝导致。临证要辨证邪、虚实、表里、轻重等，治疗当以疏肝解郁、理气活血；祛湿健脾、化痰祛瘀；清热利湿、活血化瘀；滋阴补肾、养肝活血等法。

非酒精性脂肪肝；痰瘀互结；健脾化痰；活血化瘀

DOI:10.14172/j.issn1671-4008.2016.10.037

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是以肝细胞脂肪变性和脂质储积为特征代谢应激性肝脏损伤，是隐源性肝硬化的常见病因［1］。包括单纯性非酒精性脂肪肝，非酒精性脂肪性肝炎及相关肝硬化。其中痰瘀互结型占49.6%［2］，是NAFLD主要证型，临床上以痰瘀理论为指导原则，治疗NAFLD取得肯定的疗效［3］。现将近年来中医药治疗痰瘀型NAFLD综述如下，旨在为治疗NAFLD提供新的路径。

1　病因以痰瘀为首

古籍虽无明确的记载，但根据临床特点可归结为“积聚”“痰痞”“瘀血”等范畴［4，5］。现代医家认为NAFLD的病因是长期饮食不节、劳逸失度、情志失调［6］，导致水谷运化失司，停而为水湿，聚而成痰浊，痰浊瘀阻，血行不畅，则留而生瘀，形成NAFLD［7］。朱丹溪认为：“痰挟瘀血，遂成窠囊”。张仲景在《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证治》中提出：“血不利则为水，水聚则成痰”，都表明痰瘀互为致病因素。王健［8］认为：“痰瘀互结与胰岛素抵抗，氧化应激、脂质过氧化等存在一致，证明了痰瘀是NAFLD的重要病理因素。”纪云［9］提出：“痰瘀郁热导致积损肝络是NAFLD主因及其预后的转折点”。“痰瘀”存在NAFLD整个过程，故亦是NAFLD病因之首。

2　病机当明五要

NAFLD虽病位在肝，但涉及脾肾两脏，故肝、脾、肾三脏功能失调是本病病机之本。刘斌［10］认为NALFD的病机痰湿、瘀血互结，肝脉阻遏而成本病。痰瘀既是NAFLD的病理产物，又相互交结聚滞，构成NAFLD的病理关键。故治病求因，临床当明五要：一是肝气郁结，气滞成瘀。《医林绳墨气论》中曾言：“气也，常则安，逆则祸，变则病，生痰动火，升降无穷，燔灼中外，血液稽留，为积为聚”。提示气机紊乱，不仅影响水液代谢，也影响血液运行，气血阻滞而变生痰瘀。二是脾虚湿盛，痰瘀互结。王孟英云：“过逸则脾滞，脾气因滞而少健运，则饮停聚湿也。肝脾失运，水谷运化失司，湿浊内生，痰浊膏脂淤积，溢于肌肤，阻滞经络，最终痰瘀互结。三是湿热内蕴，久而化热。除耗气伤津，还能迫津外泄，不仅加速水湿的生成，还进一步化湿成痰，痰热互结，灼痰黏阻，而致血瘀。四是肝脾肾亏虚，清浊不分。脂肪由水谷之精微化生，与肾主封藏密切相关。肝为罢极之本，肾为起亟之官。《医宗必读》中提出“乙癸同源，肝肾同源”，肾精亏耗，水不涵木，可致肝脾失健，湿浊内生，聚湿成痰，痰瘀互结以致血脂升高，沉积于肝。五是痰瘀同源，互为因果。痰阻则血难行，血凝则痰难化，痰饮内阻，血行不畅，瘀血内生；血瘀阻络，气化不行，留滞成痰，痰瘀掺杂，故痰瘀互为因果。同时，痰为湿邪，其性重浊黏滞趋下，易郁而化火或与热邪相合，形成湿热之邪。邪热亦可与瘀血相互搏结，形成瘀热，瘀血久留不散，热邪久稽不退，痰瘀相搏结又致新的病因，继而病情缠绵，或病情发展，变生他证。

3　临证须知四辨

痰瘀型是中度NAFLD的典型代表，且女性居多［11］。临床可见胁肋钝痛，脘腹胀满，四肢沉重，面色晦暗，或有咳吐痰涎，舌质暗红，有瘀斑等临床表现［12］。一辨正邪。“正气存内，邪不可干”，正邪交争存在于疾病发展的任一过程，正胜则邪衰，正虚则邪强。NAFLD的发病与元气渐衰密切相关，NAFLD的治疗过程中，常用降血脂及化痰活血之品而效果不佳的原因是正气不能胜邪，故治疗当以补肾健脾等扶元调脂法治疗，使其痰、饮、水、邪及瘀血等病理产物随之消除，脏腑功能得以改善，病情趋向好转。二辨虚实。虚实是邪正消长盛衰的反映，在本为气虚，肝脾肾亏损，在标为湿、热、痰、饮、气滞、瘀血，且多兼夹出现，治疗当标本兼治［13］。治疗当探究其本质，虚实兼顾，不可单纯拘泥于攻邪。在活血化瘀基础上，应调补脾肾，标本兼顾，方能疗效更佳。三辨表里。肝与胆相表里，其经脉相互联络，其生理功能需相互配合才能完成。肝为将军之官，胆为中精之腑，患者因情志不畅，肝失调达，导致胆失通降，胆郁气逆，精汁不泄。相反因胆汁淤积，传腑失司，导致膏脂堆积于脏腑，从而导致本病发生。临床研究表明，NAFLD常与胆石症并存，其发生胆石症的患病率为19.88%，明显高于普通人群［14］。四辨轻重。NALFD患病之初无明显症状，后缓慢进展，由肝郁气滞型轻度非酒精性脂肪肝进展为水湿内停、湿热内蕴型中度非酒精性脂肪性肝炎，继而进展为痰瘀互结的中度脂肪肝，最终会导致肝肾虚损型重度非酒精性脂肪性肝炎［15］，故治疗上应根据临床表现，找准病因，了解病情进展，方可对症治疗。

4　论治常用四法

单化瘀则痰浊不去，单祛痰则瘀血不化，故须权衡痰浊、瘀血之轻重，并用化痰祛湿、活血化瘀之法。治之“当以散结顺气、化痰和血”，祛痰与化瘀兼顾，不可偏颇。运用以化痰祛瘀为主，辅以健脾、理气、祛湿、补肾之法。

4.1疏肝解郁，理气活血肝喜条达，主疏泄，因情志不畅，肝郁气滞，气不行则血不畅，痰浊不化，瘀血遂生。临床表现为肝区不适，食欲缺乏，嗳气呃逆，胸闷善叹息，性情抑郁急躁，大便不畅，舌质红，苔白而薄或白厚，脉弦滑或弦细。治痰注重健脾调肝，治瘀务必疏肝调气。治疗上当以疏肝理气，佐以健脾化痰。方用柴胡疏肝散或逍遥散，药用陈皮、芍药、川芎、香附、枳壳等。王晓奇［16］运用理气化痰祛瘀方（生山楂、浙贝、桃仁、泽泻、郁金、香橼）治疗NAFLD 34例，与多烯磷脂酰胆碱胶囊进行对照。结果：治疗组症状、超声、肝功、CHOL均较对照组有显著差异（P＜0.05）。石占利［17］观察理气化痰祛瘀中药对高脂饮食诱导NAFLD大鼠肝组织SREBP-1c/ FAS表达的影响，结果治疗组大鼠肝组织的NAS、SREBP-1c、FASm RNA、蛋白含量较模型组明显降低。结论为通过理气化痰活血方能够将SREBP-1c/ FASm RNA表达作为治疗的靶向，改善肝脏脂质代谢紊乱，防止NAFLD进展。戚团结［18］运用健脾疏肝活血化痰法治疗NAFLD患者51例，与水飞蓟宾胶囊进行对照，疗程3个月。结果为治疗组（93.3%）的治疗效果显著高于对照组（62.2%），表明健脾疏肝活血法能够调节血脂，改善肝功，减轻NAFLD症状。

4.2祛湿健脾，化痰祛瘀脾为生痰之源，痰之既成，阻于血脉影响气血运行，导致血瘀。患者往往因饮食不节，过食肥甘，导致脾虚湿盛，湿浊内生，痰浊膏脂淤积，溢于肌肤，阻滞经络，痰瘀互结。临床表现为抑郁不舒，胸胁胀闷，倦怠乏力，大便稀溏，腹胀不适，食欲缺乏，呃逆不舒，脘腹隐痛。舌红，苔薄白或白，边有齿痕，脉弦细或弦滑。《金匮要略》曰“实脾则肝自愈”。治疗上证实了危北海教授的治疗法则，当以健脾以绝浊脂代谢再生之源，并佐以调肝理气以除浊脂转运紊乱之虞［19］。方用二陈汤加减，药用清半夏、陈皮、茯苓、泽泻、莱菔子、山楂、葛根、苍术、白术、鸡内金等。邓达荣［20］运用疏肝健脾化痰法（柴胡、白芍、茯苓、白术、苍术、泽泻、枳实、厚朴、陈皮、法半夏、丹参、甘草）治疗非酒精脂肪肝75例临床研究，护肝片合熊去氧胆酸作为对照组予口服，连续服用12周。结果为较对照组有显著差异（P＜0.05）表明疏肝化痰祛瘀类药物能够有效促进脂质代谢的正常运行，减少肝细胞的脂肪沉积，从而达到防治NAFLD的目的。刘文华［21］运用自拟健脾祛瘀化痰方（炙鳖甲、生牡蛎、赤芍、丹参、半夏、川芎、枳壳、川牛膝、胆南星、丝瓜络）治疗痰瘀互结型NAFLD，有效率为88.3%。表明健脾化浊方增强肝脏代谢功能，提高肝细胞对脂质的清除能力。

4.3清热利湿，活血化瘀水湿内停，肝火旺盛，导致湿热内蕴，久之化热，灼津成痰，痰热互结，灼痰阻络，血瘀已成，故临床表现为素体肥胖，周身困重，脘腹灼热或灼痛，口干不欲饮，大便黏腻不爽，小便黄，口苦，纳呆，烦热，舌质偏红，舌苔黄厚腻，脉弦滑或数。治疗当以清热利湿为主，辅以活血化瘀。方用茵陈蒿汤加减，药用茵陈、茯苓、大黄、栀子、车前子、黄芩、草厚朴等。沈震［22］运用清热祛湿活血方治疗NAFLD大鼠30只，治疗效果较对照组差异显著，证明了该方能够显著改善肝组织损害，提高血浆APN和脂肪组织Dsb A-L的表达，明显降低大鼠体质量及肝指数。辛伟［23］用清热化痰活血法（柴胡、郁金、茵陈、夏枯草、生山楂、丹参、泽泻、云苓、全瓜蒌、绞股蓝、何首乌）治疗NAFLD患者30例，结果该方能明显降低生化、血脂指标，明显改善患者的临床症状，改善B超图像。杨书山［24］运用化滞柔肝颗粒用于治疗湿热蕴结型NAFLD患者90例，对照组给予复方蛋氨酸胆碱片口服，中药组骨钙素（OCN）明显低于对照组，而血清β抑制蛋白-1（β-arrestin-1），β抑制蛋白-2（β-arrestin-2）明显高于对照组，表明化滞柔肝颗粒治可改善临床症状，保护肝功能，促进血脂好转。

4.4滋阴补肾，养肝活血肾精亏耗，水不涵木，可致肝脾失健，聚湿成痰，痰瘀互结以致血脂升高，沉积于肝。临床上该病的发展以中老年居多，表现为腰膝酸软，两胁胀痛，短气乏力，畏寒肢凉，尿多，口淡，舌质淡，苔白，脉细软无力。临床患病日久，迁延不愈，在治标同时，还应根据病情，用滋补肾阴或温补肾阳治疗以补充先天之本，肝肾同补，以提高疗效。方用滋水清肝散或《金匮》肾气丸，药用熟地黄、生地黄、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、柴胡、白芍、丹参、肉桂、干姜等。胡丽娟［25］运用补肾化痰活血法治疗脾肾虚损导致的痰湿瘀阻型NAFLD 96例，用瑞舒伐他汀进行对照治疗。结果，中药组总有效率为93.8%，对照组的效率为72.9%，差异具有统计学意义（P＜0.05）。沈均［26］运用补肾健脾化瘀方（仙茅、仙灵脾、黄芪、黄连、白术、泽泻、山楂、何首乌、柴胡、郁金、丹参）治疗2型糖尿病（T2DM）伴NAFLD 62例，根据“二次打击”学说的原理，该方能够明显改善肝功，降低血液流变学相关指标，表明该方能促进肝内脂肪消退，延缓病情的进展。王雁翔［27］补肾益脾法治疗NAFLD 80例，与多烯磷脂酰胆碱胶囊对照，结果：在中医证候、肝功能、血脂、B超等方面，中药组优于西药对照组（P＜0.01）。

5　结论

总结近年来在治疗痰瘀互结型NAFLD的文献报道，中药以活血化瘀理论为指导原则，具有调脂、修复肝脏细胞、预防肝纤维化等多重作用，能够明显改善氧化应激、调节脂质代谢紊乱，抑制炎症因子，改善脂质过氧化反应，释放和改善血液流变学等作用［28］。临床观察及动物实验从痰从瘀对NAFLD进行系统的研究，为进一步探索奠定基础。但是临床上也需面对许多问题，笔者对于今后的工作提出以下研究思路：一是在临床试验时，需要更加重视对病因的分析，对证型的分类及对病例系统的完善。糖尿病、高脂血症、患者肥胖、胰岛素抵抗所致脂肪肝同属NAFLD［29］，但临床上较少区分，且如何科学地区分NAFLD的病因，是需要进一步研究的问题；临床治疗患者期间，常因患者信息丢失而失去完善的病例，临床上应加强随访，加强对患者诊疗过程的记录及分析。二是建立动物实验模型时，需做出与人体饮食结构变化、情志、生活习惯相类似诱因的科学模型。进行动物实验时，一般采用高脂饲料模型、高糖类模型、胆碱-蛋氨酸缺乏饮食脂肪肝模型、全肠外营养等模型［30］，但是种族差异及人体自身复杂性，使无法科学的模拟反应NAFLD病因本质的动物模型，且进行造模期间我们对模时间，饲料配方以及模型判定指标等方面仍缺乏相对统一标准，因此，需规范动物模型的造模方法。三是重视NAFLD新的治疗方法，新的生活方式及新的治疗理念，总结近年来西医治疗NAFLD方法，大多以调脂药、胰岛素增敏药、抗氧化药及细胞保护药［31］等治疗，尚无特效治疗药物，而中医治疗NAFLD常用水飞蓟宾胶囊等中成药提取成分，且长期大量服用单味中药提取物也会损害肝肾功能，所以应更加注重中药复方配伍、化裁对疗效的影响，从而更加科学地治疗NAFLD；NAFLD的病因是因为饮食结构及不良的生活习惯导致［32］，故从根本治疗本病应多增加体育锻炼，合理的饮食结构，良好的心理素质，临床上往往忽略对患者的健康生活教育，应予以重视。建议通过更加科学的方式，研制更具有临床使用价值并安全有效的中医方药，使中医药在NAFLD诊治方面发挥更大作用。

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［2016-04-20收稿，2016-05-17修回］［本文编辑：刘一洋］

Research progress on the treatment of NAFLD from phlegm and blood stasis

SUN Lin①，ZHAO Anjü，WEI Yu-cheng，et al.①The Training Base for Graduates，Jinan Military General Hospital；Shandong University of TCM and Materia Medica，Jinan，Shandong 250031，China

Phlegm and blood stasis are the primary cause of nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）.The pathogeny of it includee phlegm turbidity and blood stasis，lipid deposition in the liver.Clinical evidence was to distinguish between good and evil，interior and exterior，deficiency and excess mild and worse，etc.Effective treatments are dispesing liver and relieving depression，Qi regulating and blood activating（QRBA）；invigorating the spleen and dispelling dampness，removing phlegm and blood stasis；clearing heat and eliminating damp，circulation and relieving blood stasis；nourishing the liver and soothing the nerves，etc.

Nonalcoholic fatty liver disease（NAFLD）；Intermin-gled phlegm and blood stasis；Invigorating the spleen and dispelling dampness；Circulation and relieving blood stasis

R259

A

山东省中医药科技发展计划项目（2015-277）

250031山东济南，山东中医药大学济南军区总医院研究生培养基地（孙琳，管丽芳，刘同亭）；274300山东单县，单县肿瘤康复研究院（赵安聚，魏玉成）

刘同亭，Email：liutongting@163.com