非小细胞肺癌对EGFR-TKIs获得性耐药的中西医策略研究进展

郭　会，潘方舒，吴志强，舒琦瑾（.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州30053；.浙江中医药大学附属第一医院肿瘤科，浙江杭州30006）



非小细胞肺癌对EGFR-TKIs获得性耐药的中西医策略研究进展

郭会1，潘方舒1，吴志强1，舒琦瑾2
（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州310053；2.浙江中医药大学附属第一医院肿瘤科，浙江杭州310006）

摘要对于非小细胞肺癌EGFR基因突变阳性患者，EGFR-TKIs是治疗的基石。然而，在取得疗效卓越的同时，获得性耐药问题也相继出现。针对这些TKIs获得性耐药患者，后续如何治疗尚未有标准治疗方案，如何有效克服获得性耐药成为大家关注的焦点。目前，针对TKIs获得性耐药的中药研究越来越多，部分取得较好疗效。通过研究非小细胞肺癌EGFR基因突变阳性患者产生EGFR-TKIs获得性耐药的机制以及耐药后采取的中西医治疗策略，希望能为临床治疗提供一定参考。

关键词非小细胞肺癌；表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂；获得性耐药；中西医结合

据中国肿瘤登记中心2013年报，中国每年新发肿瘤病例约为312万例，而新发肺癌病例高达60万，其中约有80%～85%属于非小细胞肺癌（NSCLC）。自2008年Mok T S［1］首次在亚洲人群发现表皮生长因子（EGFR）基因突变与酪氨酸激酶抑制剂（TKI）疗效的关系以来，不同的药物临床研究不断地证实，对于EGFR基因突变阳性患者，一线TKI治疗无论在缓解率还是无进展生存期（PFS）方面均显著优于标准化疗，然而，其对总生存期（OS）却无影响，患者对TKIs的耐药可能是最重要的原因。加强对EGFR-TKIs耐药机制的研究并寻找出有效的克服方法，是提高EGFR突变型肺癌生存率的重要途径之一。中医药通过扶正祛邪、辨证论治治疗肺癌，在稳定病灶、改善生活质量、延长生存期以及逆转靶向药物耐药等方面得到肯定，中西医结合治疗成为临床上许多晚期肺癌患者的新选择。

1 EGFR-TKIs获得性耐药及机制

获得性耐药即在治疗初期效果显著，但通常会在用药9～10个月后出现疾病进展，提示出现获得性EGFR-TKIs耐药。2010年Jackman D等［2］在J Clin Oncol杂志上发表了关于EGFR-TKIs获得性耐药的定义：①既往接受过EGFR-TKIs单药治疗（吉非替尼或厄洛替尼）；②符合以下标准之一：具有与药物敏感性相关的EGFR基因突变（如719X、19外显子缺失、L858R、L861Q）；接受EGFR-TKIs单药治疗后有客观上的临床获益，包括完全缓解、部分缓解或是超过6个月的疾病稳定（依照RECIST或WHO标准）；③接受吉非替尼或厄洛替尼连续治疗至少30 d后出现疾病进展（RECIST或WHO标准）；④停用EGFR-TKIs及开始新的治疗方法之间无其他系统治疗。现有的研究显示，约50%的EGFR-TKIs获得性耐药与T790M突变相关，另有20%与原癌基因MET扩增相关［3］。其他可能造成耐药的机制包括肝细胞生长因子（HGF）超表达、环氧化酶-2（C0X-2）过表达、胰岛素样生长因子-1受体（IGF-1R）过表达、分子伴侣机制以及多药耐药机制等。

1.1 T790M突变

EGFR基因19号及21号外显子突变对EGFRTKIs有高敏感性，但用药几个月后便出现耐药。2005年Kobayashi S等［4］发现1例治疗前组织中存在EGFR 19号外显子缺失突变的NSCLC患者在开始服用吉非替尼后疾病缓解，但28个月后疾病再次出现进展。进一步研究发现，该患者在原有的基因突变基础上又产生了新的突变，即20号外显子790位上密码子发生错义突变（T790M），从而使EGFR重新处于激活状态。因此推测T790M突变可能是导致EGFR-TKIs获得性耐药的一种机制。Onitsuka T等［5］也进行过类似的研究，发现在10例吉非替尼继发耐药的患者中有7例检测出T790M突变，更证实了这一观点。目前T790M突变导致耐药的机制尚不清楚。最近—项研究提出了新的解释，T790M突变可增加L858R敏感突变以及与ATP的结合能力，使其与EGFR-TKIs结合能力下降，导致获得性耐药。

1.2 c-Met扩增

2009年Engelman J A等［6］首次提出c-Met基因扩增可能是导致EGFR-TKIs获得性耐药的另一机制。他们通过用递增浓度的吉非替尼作用于EGFR19号外显子敏感突变的HCC827细胞株，构造了对吉非替尼耐药细胞株HCC827GR，并发现这一耐药归因于c-Met基因扩增。在18例已被吉非替尼诱导耐药的肺癌细胞株中检测出4例MET基因扩增，结果显示MET基因扩增可诱导HER3 （ErbB3）磷酸化，使P13K/AKT通路持续活化，从而导致TKIs获得性耐药的发生。

2逆转获得性耐药策略

2.1针对T790M突变治疗策略

针对T790M突变耐药患者，第二代、第三代TKI及联合单克隆抗体克服耐药正在研究中。目前正在进行体内外研究的第二代药物有：阿法替尼、HKI-272、HKI-357、BIBW2992、EKB-569、PF-00299804等，其中阿法替尼研究最多。2014年ASCO会议上关于LUX-Lung3和LUX-Lung6研究显示，对于EGFR基因突变阳性患者，一线使用阿法替尼与标准化疗比较，不但能够显著延长患者的PFS，而且能够显著延长患者的OS（阿法替尼组31.7个月对比标准化疗组20.7个月，HR=0.59，P=0.000 1）。而对于T790M突变患者OS有无获益，尚需下一步临床研究。今年ASCO期间公布的AZD9291、CO1686、HM61713等第三代TKIs早期数据，对于T790M突变阳性患者，第三代客观缓解率达到64%，且目前未见剂量限制性毒性，后续临床研究结果值得期待。

单克隆抗体与EGFR-TKIs作用的靶点不同，有研究认为这两类药物联合可以提高疗效。一项II期临床研究结果显示，阿法替尼与西妥昔单抗联合可以使90%以上EGFR-TKIs耐药的患者从治疗中获益，其中包括T790M突变阳性的患者［7］。王勐等［8］将EGFR单克隆抗体与EGFR-TKIs联合应用于L858R和T790M突变阳性的NSCLC细胞株H1975移植的裸鼠，实验显示，对照组移植瘤进行性增大，而联合用药组移植瘤完全消失。

2.2针对c-Met扩增治疗策略

随着MET扩增机制的发现，MET-TKIs的研究开始进入我们的视野。在临床前模型中，有EGFR突变和MET扩增的细胞对于联合应用EGFR和MET-TKIs有效，MET抑制剂能在伴有MET过表达的肿瘤细胞中发挥作用。研究显示，EGFR-TKIs与MET-TKIs联合，对厄洛替尼耐药（存在L858R/ T790M突变）且伴有MET高表达的细胞株有效，但对EGFR突变和MET表达均阴性的细胞株无效［9］。目前正在进行阻断MET信号的研究，主要包括RNA干扰、格尔德霉素、HGF同系物的竞争抑制、诱杀受体和直接MET抑制剂［10］，例如K252a、SUll274、PHA665752和PF2341066等，但均处于临床前研究水平。

2.3 EGFR-TKIs联合化疗

研究发现，经EGFR-TKIs治疗耐药后立即停药，可能会导致肿瘤的快速进展，而化疗是目前临床应用最为广泛的一种治疗模式。由于肿瘤细胞存在异质性，已经发现EGFR-TKIs获得性耐药的患者仅有部分细胞出现T790M耐药突变，一定比例的肿瘤细胞仍然对EGFR-TKIs治疗敏感。由此联想到，耐药后首先给予化疗作用于二次突变细胞，然后继续进行EGFR-TKIs治疗，可能会控制肿瘤的发展。一项回顾性研究发现，吉非替尼获得性耐药患者经化疗干预后再次接受吉非替尼治疗仍然有效［11］。

2.4两种TKIs的互换

另一经常探讨的问题是，一种TKIs治疗失败后换用另一种TKIs是否有效。2009年有研究显示，对于吉非替尼治疗失败患者，厄洛替尼的抗肿瘤活性非常有限［12］。然此结论存在争议，2010年4月发表的一篇关于吉非替尼治疗失败后换用厄洛替尼治疗的Pool分析结果显示，吉非替尼治疗期间疾病稳定以及无进展生存长于6个月的患者，治疗失败后接受厄洛替尼治疗缓解率显著较优［13］。也有资料认为，虽然厄洛替尼不会作为吉非替尼治疗失败后的常规用药，但部分患者还是可以获益的，主要筛选标准为功能状态（PS）评分较好、吉非替尼初始治疗有效的患者［14-15］。由此可见，两种TKIs互换可作为耐药后治疗策略的一种选择。

3中医药逆转EGFR-TKIs获得性耐药

在临床试验方面，吴万垠等［16-19］观察中药辨证论治联合EGFR-TKIs治疗晚期非小细胞肺癌的疗效，结果联合治疗比单用EGFR-TKIs有更好的临床获益。以下基础研究揭开了中药如何逆转EGFRTKIs获得性耐药的面纱。

3.1抑制EGFR-PI3K/Akt信号通路

众所周知，PI3K/Akt信号通路是EGFR下游通路，参与调节肿瘤发生与转移等多个环节。多项研究显示中医药可以通过抑制PI3K/Akt信号通路中的某个靶点来抑制该通路的活化，从而推迟EGFRTKIs耐药事件出现的时间或者抑制耐药。盛琦等［20］进行了姜黄素对吉非替尼耐药非小细胞肺癌细胞株PC9/G2耐药性的影响及作用机制的研究，发现姜黄素对吉非替尼耐药细胞株PC9/G2具有耐药逆转作用，其逆转作用机制可能是通过下调EGFR下游信号通路中PI3K的表达水平，从而诱导更多的凋亡蛋白Caspase-3的活性实现的。康小红等［21］通过蟾毒灵与吉非替尼联合用药对肺腺癌H1975细胞吉非替尼耐药的逆转研究，发现蟾毒灵可使耐药的H1975细胞对吉非替尼再次敏感。结合蛋白质印迹法检测，发现蟾毒灵通过下调p-EGFR、p-PI3K和p-Akt蛋白的表达来抑制EGFR-PI3K/Akt信号通路的活化，从而逆转吉非替尼耐药。顾晓燕等［22］采用厄洛替尼NSCLC耐药细胞株PC9/G2为靶细胞进行逆转研究，发现消癌平联合厄洛替尼对PC9/G2细胞具有明显的杀伤作用，其存活率比单用厄洛替尼降低15%～23%，说明消癌平对厄洛替尼有较好的逆转耐药作用。其机制可能是通过下调EGFR下游通路PI3K的表达，进而提高Caspase-3的活性而实现的。

3.2抑制内质网未折叠蛋白反应（URP）机制

有研究表明，临床采用抑制或干扰内质网UPR的方法，可以逆转肿瘤耐药，针对特定基因的分子靶向治疗同样起到克服细胞耐药的效果［23］。张景涛等［24］通过益气除痰方含药血清作用于厄洛替尼耐药肺癌细胞H1650发现，益气除痰方能下调H1650细胞内质网应激反应分子伴侣蛋白CHOP、GRP78、GADD34的表达，从而抑制内质网URP，克服耐药。

3.3其他研究

韩淑燕等［25］进行了消癌平注射液逆转K-ras突变对吉非替尼耐药作用的研究，结果表明，消癌平注射液可以提高NCI-H460细胞对吉非替尼的敏感性，降低吉非替尼的半数抑制率，促进细胞凋亡。张伟等［26］对人参皂苷Rg3逆转人肺腺癌细胞系A549的作用及其机制进行了研究，实验证明，人参中的人参皂苷可抑制肿瘤血管形成及肿瘤转移，进而抑制多药耐药。

4思考与展望

2014年中国医师协会肿瘤医师分会和中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会共同制定了中国表皮生长因子受体基因突变和间变淋巴瘤激酶融合基因阳性非小细胞肺癌诊断治疗指南［27］，然而，EGFRTKIs耐药后究竟如何选择进一步治疗尚无统一标准。Yamamoto C等［28］根据肿瘤控制时间、肿瘤负荷和临床症状分为快速进展、缓慢进展和局部进展三类，提出针对不同进展模式采取不同治疗方式。由此可以看出，TKIs获得性耐药后的治疗不能一概而论，要从机制上开发更多的针对性方案，做到真正的个体化治疗。目前，虽然中药研究的大型随机对照实验未见报道，但越来越多的中医药基础研究从EGFR-TKIs耐药机制着手，通过蛋白的表达及基因测序来证实中药多层次、多靶点、综合调节的作用。因此，进行中医药逆转靶向药物耐药理论方面的研究和临床有效中药方剂的研究，对中医肿瘤学科的发展具有重要意义。

参考文献

［1］Mok T S，Wu Y L，Thongprasert S，et al.Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma［J］.N Enql J Med，2009，361（10）：947-957.

［2］Jackman D，Pao W，Rielyg J，et al.Clinical definition of acquired resistance to epidermalgrowth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in nonsmall-cell lung cancer［J］.J Clin Oncol，2010，28（2）：357-360.

［3］Nguyen K S，Kobayashi S，Costa D B.Acquired resistance to epidermalgrowth factor receptor tyrosine kinase inhibitors in non-small-cell lung cancers dependent on the epidermalgrowth factor receptor pathway［J］.Clin Lung Cancer，2009，10（4）：281-289.

Treatment strategy of traditional Chinese and Western medicine for EGFR-TKIs acguired drugresistance in treating nonsmall-cell lung cancer

Guo Hui1，Pan Fangshu1，Wu Zhiqiang1，Shu Qijin2
（1.First Clinical Medical College，Zhejiang Traditional Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310053；2.Department of Oncology，the First Affiliated Hospital of Zhejiang Traditional Chinese Medical University，Hangzhou Zhejiang 310006）

AbstractFor non-small cell lung cancer patients with EGFR mutation-positive，EGFR-TKIs is the cornerstone of treatment.However，acquired resistance problems have also appeared with the excellence efficacy.For patients with acquired resistance to TKIs，there are not been a standard treatment options of subsequent treatments and how to effectively overcome acquired drug resistance has become the focus of everyone′s attention.Currently，traditional Chinese medicine researchs for acquired resistance are becoming more and more，some achieve better results.In this review，we present main mechanisms about aquired EGFR-TKIs resistance with non-small-cell lung caner and show developments on traditional Chinese and western medicine in overcoming EGFR-TKIs resistance，hoping to provide a reference for clinical treatment.

Key wordsNon-small-cell lung cancer；Epidemalgrowth factor receptor tyrosine kinases inhibitor；Acquired resistance to drugs；Traditional Chinese and western medicine

中图分类号：R734

文献标识码：A

文章编号：1671-0258（2016）02-0076-04

［作者简介］郭会，研究生，E-mail：854171556@qq.com

［通讯作者］舒琦瑾，教授，博士生导师，医学博士，E-mail：shuqijinhz@yahoo.com.cn