中医辨证治疗小儿功能性便秘研究进展

2016-04-05王晓艾浙江大学医学院附属儿童医院浙江杭州310052

实用中医药杂志 2016年6期

王晓艾（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052）

中医辨证治疗小儿功能性便秘研究进展

王晓艾
（浙江大学医学院附属儿童医院，浙江杭州 310052）

小儿功能性便秘属于儿科常见病，临床上以大便干、排出困难，排便间隔时间延长为主要特点，可伴排便恐惧，肛裂便血等症状。该疾病发病率高，直接影响儿童的生活质量及身心发育，故在临床中需积极干预诊治。国内对2～7岁儿童进行实际调查，显示小儿便秘检出率4.77%，且女性多于男性［1］。国外则有对已发表的文献进行系统回顾显示儿童便秘在西方国家和非西方国家的患病率0.7%～29.6%，且男女间无显著差异［2］。小儿便秘可分为功能性便秘和器质性便秘两类。中医所指的便秘为功能性便秘，是指肠道未发现明显器质改变，以功能性改变为特征的便秘。有调查小儿慢性便秘结果发现，功能性便秘占62.7%［3］。西医相关研究表明引起功能性便秘的病因主要有性别、年龄、饮食因素如饮水量少、蔬菜水果摄入量少等，不良排便习惯，精神因素，家族史，运动量少等［4］。

目前小儿便秘国内西医的治疗方法主要有以下几种：指导与心理暗示，药物治疗，生物反馈训练，外科治疗等［5］。近年来在药物治疗方面，有人研究单用口服膨松剂（小麦纤维素）［6］、渗透剂（乳果糖、福松）［7］或微生态制剂等［8］治疗。也有人联合使用两种泻药，并建议数月甚至数年的长期使用，以防止大便潴留和大便失禁；一般不主张使用刺激性、副作用较强的药物，因为长期使用会导致肠动力和肠感觉功能障碍。临床研究表明，联合使用两种或两种以上药物的疗效高于单独使用一种的疗效［9］。另外，小儿便秘的西医治疗有一种常用的方法，即生物反馈排便训练。该方法是利用生物反馈仪等，将患儿自身在正常情况下无法自我意识的排便心理生理过程等有关的生物信息进行描记，而后转换成痛觉等反馈信号。这些反馈信号能让患儿认识自身的生理活动，并在专业医师的指导下，有意识地调节、控制自身异常的生理活动。通过多次反复的肌力、感觉、协调性等训练形成反馈通路，建立正常排便生理活动［10］。临床研究证实，生物反馈用于治疗各种原因的便秘和大便失禁在短期内均能取得一定疗效，成功率50%～100%，但长期疗效不明显。国内报道短期内有效率72.7%～84%［11］。

中医认为，小儿为稚阴稚阳之体，易虚易实、易寒易热，故常以脏腑、气血津液辨证为主，与辨病辨证相结合，故采用中药治疗能取得效果。现就近年来中医辨证治疗小儿功能性便秘研究介绍如下。

1 食积内热型

小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾的运化功能与成人相比较欠健全，但又生机蓬勃、发育迅速，对水谷精微需求大，故脾常不足更为突出。一旦出现脾胃受纳运化功能失司，易致食积。食积内热型便秘常见症状有大便干燥排出稍困难、大便先干后调、或大便夹有不消化的食物，伴腹胀不适，胃纳差，口气臭秽，舌红苔厚腻，脉缓。

对于该证型便秘的治疗有予化积汤加减口服，方用莱菔子、鸡内金、佛手、炒麦芽、神曲、石斛、槟榔、枳壳、当归、肉从蓉、火麻仁、郁李仁、黄芩、甘草，疗程共20天［12］。另有用活血行气法治疗该证型便秘，研究分析认为，中、西医关于便秘病因病机的认识基本一致，即为肠道的运动功能障碍，故认为应从活血、行气入手，从而改善肠道的运输功能，促进粪便的排出。其君药用桃仁、枳实活血行气，润肠消积。臣药用莱菔子、山楂、当归、火麻仁，既可以消食润肠，又可以活血理气，结果总有效率96.7%［13］。也有采用补肾养阴法治疗小儿食积便秘，对照组使用枳实导滞汤，治疗组在对照组的治疗基础上加用补肾阴药物女贞子、枸杞子各10g。结果总有效率治疗组100%、对照组90%，且治疗组的复发情况低于对照组［14］。上述方法均对治疗食积内热型便秘有良好疗效，临床值得应用。

2 燥热内结型

小儿纯阳之体，实热证多见。如《诸病源候论小儿杂病诸候论》谓：“小儿大便不通者，脏腑有热，乘于大肠故也。”《幼科铁镜大便不通》曰：“肺与大肠有热，热则津液少而便闭。”燥热内结属于实热证，小儿燥热内结型便秘常见有大便干结，腹部胀或痛，多汗怕热，小便短赤，烦燥，舌红苔黄，脉数有力。

有研究认为小儿便秘虽然有干、燥、坚的表现，但多数没有痞、满、实之证［15］。治疗实热便秘的代表方剂有大小承气汤，但应该考虑脾为后天之本，且根据小儿脾常虚的生理特点，在临床治疗时不宜太过攻伐，因此小儿燥热便秘常取熟大黄而不用芒硝，因熟大黄泻下作用缓和；芒硝性咸苦寒，软坚泻下作用强，使用后易耗伤阴津［16］。也有观点认为小儿乳食积滞、燥热内结，治当通腑泻热，润肠通便；保和丸、曲麦枳术丸等可作为常用之剂，且生大黄亦不可缺。但便秘并非一时而成，小儿脾本不足，生大黄为峻猛之药，需慎用［17］。另有人认为燥热内结型便秘的病因为肺热移于大肠或热病后余热留滞，而使小儿津液受伤，不能濡养大肠，致大便秘结，故也可治以清热导滞，润肠通便，用麻子仁丸加味，即可达到补脾益气、宿便得通之效［18］。

3 肠燥津枯型

小儿肾常虚，肾主五液、司二便，肾阴不足，津液匿乏，肠失濡养。现代儿童饮食结构多为摄入高热量、高蛋白食物，故实热证较多，长期体内饮食积滞，进而化热灼伤阴液，肠道阴津不足，进而排便困难；故阴津不足润肠可引起便秘。肠燥津枯型便秘属阴虚证，大肠津液不足，如同无水行舟，大便干结难下，主要症状有大便干燥、坚硬如羊屎，数日一行，排出极其困难，甚者肛裂出血，口干，盗汗，舌红，苔少欠润，脉细数。

该证型便秘的小儿为津液不足，肠道失润而致大便秘结不通。在治疗上应当以增液生津为原则，故较多临床研究用增液生津法来治疗，如方用增液运脾法，用药生地、麦冬、玄参、决明子、莱菔子各10～15g，苏梗6～10g、枳实4～6g、甘草3～5g，每天1剂，3剂为一疗程，观察2～3个疗程，总有效率90.9%［19］。也有拟用增液汤加味（玄参、生地、火麻仁、郁李仁各10g，麦冬5g），颗粒剂，冲服，每日1剂，分2次服用，7天为一疗程，患儿治疗后均有效，随访2个月均未再发生便秘；且脐周痛、盗汗等症状均有好转［20］。另有对增液汤加味治疗该证型便秘，进行长期疗效观察，在治疗后及治疗结束1年后随访发现，治疗后疗效显著，1年后患儿便秘的复发率16.67%［21］。也可予养阴清热汤加减治疗，7天为一疗程，疗效显著［22］。以上种种研究表明，在治疗肠燥津枯型小儿便秘时，养阴增液生津法有良好疗效，值得运用。

4 气滞型

便秘病位在大肠，大便的排泄不仅与大肠的传化功能有关，而且与脾的运化密切相关。若大肠传导失常，又无法得到脾气的运化，气滞不行，糟粕停积而成便秘。故可用四磨汤或王氏六磨汤加减。以理气宽中，消食导滞，能加强胃肠蠕动节律，从而治疗小儿便秘［23］。四磨汤加味药用乌药、槟榔、木香、火麻仁、白芍、沉香，2周为一疗程，治疗后总有效率92.5%。四磨汤方中木香、沉香均可行气降气，槟榔可行气破滞，乌药可调肝顺气，诸药合用，起到理气和中通便之功［24］。也有自拟润肠行气汤治疗，以通为主，以降为顺，既固护小儿稚嫩之体，也不过于重泻，能使大便畅通，具体方药为火麻仁、杏仁、厚朴、枳实、决明子、柏子仁、莱菔子。每日1剂，10天为一疗程。用药1～2个疗程，有较好的疗效［25］。

5 脾虚气弱型

根据小儿脾常不足，脾运不健，传导力弱的生理特点，补脾助运也是较为重要的方法。有研究认为小儿长期便秘的主要病因病机为脾气虚损。若脾胃气虚，清气不升，浊阴不降，水谷精微不能输布，糟粕不行，传化失常则便秘。脾虚气弱型便秘可见大便次数少、干燥，疲倦乏力，面黄，消瘦，脘腹不适，不思饮食，舌质淡或舌质淡胖有齿痕，苔薄白或白腻，脉濡缓。

对于脾虚气弱型便秘可用健脾助运法。方选四君子汤加减治疗，药物主要选用党参、白术、茯苓，佐以枳壳、木香、陈皮、神曲、炒谷芽、炒麦芽、当归、郁李仁、火麻仁、瓜蒌仁，治疗后总有效率97.6%［26］。也可用黄芪白术汤治疗，每日l剂，早晚2次，连服14天，可显著改善小儿脾虚型便秘临床症状［27］。另有使用补中益气汤加味、参苓白术散治疗脾虚气弱型小儿便秘，治疗14天均取得明显疗效［28］。尚有自拟方益气润肠煎治疗，药物选用生白术、生白芍、火麻仁、杏仁、瓜蒌仁、炒枳壳、丝瓜络、鸡内金、炙甘草。按照年龄安排用量，每日1剂。10天为一疗程，治疗2个疗程，总有效率为90%［29］。故在辨证论治为脾虚气弱型便秘可运用补气健脾法治疗，疗效较好。

6 气血两虚型

气血两虚也可引起小儿便秘，多出现于素体虚弱或久病之后。气虚大肠传导无力，血虚则大肠失于濡养。气血两虚型便秘主要症状有排便困难、干燥，数日一行，且常有排便乏力、不净感，面色无华，口唇色淡，舌淡苔薄白，脉细弱。治疗因以大肠传导为用，在养血的同时同用活血法，补而不滞，通达肠道气血，促进大肠传导糟粕的功能恢复［30］。该证型在小儿中出现较少，故相关研究并不多见。有临床研究发现，归芪通便汤治疗气血两虚的小儿便秘取得较好疗效，且发现便秘患儿多由气虚血少、津亏气滞导致肠道传导糟粕不足，全方有补气养血、养阴生津、行气活血之效［31］。

7 其他

在近年的小儿便秘中医治疗研究中，有不少研究未能归纳出明确证型，但仍按中医病因病机来分析治疗。有人研究认为小儿脾胃功能较薄弱，认为邪热、寒积、气滞，阴阳气血不足均可引起便秘，故用党参、黄芪、白术、升麻、火麻仁、郁李仁、肉苁蓉、熟地黄、厚朴、枳实、槐花。每天1剂，服5剂后停服3天，再服5剂，总有效率治疗组95.31%、对照组73.68%［32］。也有人认为小儿素体脾不足或病后脾胃虚弱，清气不升，浊气不降是主要病机［33］。采用升清降浊法治疗本病，方中运用“升麻”升清来生气血，“大黄”降浊以推动糟粕，药用升麻5g，大黄3g，总有效率92%。另有人认为肺与大肠相表里，肺气闭阻肃降失司，下焦不通，可致便秘，故其治疗则要清泻肺热，使得大肠滞留之气得以疏通，从而治疗小儿便秘，拟用泻白散加味治疗，也取得明显疗效［34］。

8 结语

综合上述，中医辨证治疗小儿功能性便秘具有优势，临床疗效较好。治疗的近期疗效均较为满意，长期疗效及回访复发率等研究相对缺乏，尚有待进一步研究。且治法较多，在辨证分型方面尚欠统一，有待进一步多地区、大样本、数据化的研究探讨。

［参考文献］

［1］刘元华，洪明星，廖品东.成都市小儿功能性便秘流行病学影响因素分析［J］.现代医药卫生，2010，26（6）：944-945.

［2］ VAN DEN BERG MM，BENNINGA MA，DI LORENZO C .Epidemiology of childhood constipation：a systematic review［J］.The American Journal of Gastroenterology，2006，101（10）：2401-2409.

［3］唐元萍，谢德智，羊建华，等.308例小儿慢性便秘病因分析［J］.齐齐哈尔医学院学报，2011，32 （3）：387-388.

［4］吕峻峰，熊勇，刘玉玲，等.儿童及青少年功能性便秘流行病学调查及危险因素分析［J］.中国妇幼保健，2012，27（21）：3301-3303.

［5］黄焱磊，郑珊.儿童便秘的认识与治疗进展［J］.临床小儿外科杂志，2007，6（1）：50-52.

［6］田杨，朱海霞，周晓薇，等.小麦纤维素对比乳果糖在儿童功能性便秘中的临床应用［J］.实用药物与临床，2014，17（8）：1070-1072.

［7］辛燕.乳果糖口服液治疗婴幼儿功能性便秘的疗效观察［J］.儿科药学杂志，2014，20（5）：21-22.

［8］王波.妈咪爱治疗婴幼儿便秘临床疗效观察［J］.中国妇幼保健，2014，29（3）：480-481.

［9］侯艳苗，刘永华.小麦纤维素颗粒联合常乐康治疗小儿功能性便秘的临床观察［J］.临床军医杂志，2011，39（3）：534-535.

［10］董梅.儿童功能性便秘的生物反馈和心理行为治疗［J］.临床儿科杂志，2012，30（10）：905-906.

［11］孙大庆，陈雨历，李守林，等.排便障碍性疾病的生物反馈治疗［J］.中华小儿外科杂志，2004，25 （1）：83-85.

［12］蒋锴，田美玲.化积汤治疗小儿食积便秘30例临床疗效观察［J］.中国医药指南，2012，10（31）：273-274.

［13］黄莺.活血行气法治疗小儿便秘的临床观察［J］.中国实用医药，2011，6（6）：163-164.

［14］杨春玲.补肾阴法治疗小儿食积便秘随机平行对照研究［J］.实用中医内科杂志，2014，28（8）：10-12.