腰大池腹腔分流术治疗颅内压增高28例

陕西省铜川市人民医院神经外科(铜川 727000)　高亚东



腰大池腹腔分流术治疗颅内压增高28例

陕西省铜川市人民医院神经外科(铜川 727000)高亚东

摘要目的：探讨应用可调压分流管行腰大池腹腔分流术治疗颅内压增高的疗效。方法: 对28例颅内压增高患者采用经皮穿刺可调压腰大池腹腔分流术，其中脑室扩张15例，脑室形态正常或偏小13例，评价分流手术的效果和特点。结果: 所有患者随访3～24个月，临床症状均明显改善，CT显示扩张的脑室明显缩小，无硬膜下积液和分流过度的出现,未出现分流管感染和癫痫等并发症。结论: 腰大池腹腔分流治疗颅内压增高患者疗效显著，术后并发症少，创伤小、恢复快；特别是脑室形态正常或偏小的患者是首选的治疗方式。

主题词颅内高压/外科学脑脊髓液分流术 @ 腰大池腹腔分流

颅内压增高是由多种原因造成颅内容积增加，或由先天性畸形造成颅腔容积狭小时，颅内压力增高并超出其代偿范围(>200mmH2O)，继而出现的一种神经系统综合征。腰大池腹腔分流(Lumboperitoneal shunt，L-P)是将腰段蛛网膜下腔的脑脊液分流至腹腔以恢复脑脊液分泌与吸收之间的平衡，从而达到治疗颅内压增高的目的。我院于2011年1月至2013年1月对28例颅内压增高患者施行腰大池腹腔分流手术，并分析该手术方式的临床应用效果，现报告如下。

资料与方法

1一般资料本研究28例，其中男16例，女12例，年龄9～62岁，平均36.7岁。脑室形态扩张15例，脑室形态正常或偏小13例，外伤性脑积水7例，高血压脑出血后脑积水8例，静脉窦血栓导致颅内压增高6例，颅内感染后颅内压增高4例，不明原因3例。患者均有不同程度的头痛、头晕、恶心、呕吐和行走不稳等颅内压增高症状，腰穿显示颅内压高于正常值。28例均符合入选标准： ①临床有颅内压增高的表现；②腰穿证实颅内压高于正常值，脑脊液生化和常规均在正常范围内；③无脊柱、腹部手术禁忌证；脊柱无感染和侧弯等，腹腔无既往手术粘连病史等；④压颈试验显示蛛网膜下腔通畅，无梗阻；⑤试验性腰穿释放脑脊液和脱水治疗后临床症状有一定的缓解。

2分流管分流管选用法国Sophysa公司生产的体外可调压型腰大池腹腔分流管，其分流阀可在30、50、70、90、110、140、170、200mmH2O 8个档位范围阈值之间调节，配套穿刺针为14G，长度为9cm，针头及内芯头端约成30°角。

3手术方法根据患者病情及合作程度，选择局麻或全麻。体位采用侧卧位，分别于腰椎间隙、麦氏或反麦氏点和髂后上棘标记穿刺部位，消毒后屈膝屈髋，保证腰部穿刺的顺利进行。腰部穿刺点选择在L2～3或L3～4椎间隙。于穿刺点切开2cm皮肤切口，斜面朝向头侧，刺入套针头5～7cm，有落空感后退出针芯，见脑脊液流出后置入腰大池分流管15～20cm，见分流管有脑脊液流出后拔出穿刺针，确保腰大池内分流管的长度在5～10cm以上。髂前上棘近髂窝处做2cm皮肤切口。皮下通条与两侧的切口做一皮下隧道置入分流管至切口引出。选下腹麦氏点或反麦氏点为第三处切口，切开皮肤、浅筋膜、腹直肌前鞘、外斜肌腱膜和腹膜后置入分流管，根据患者的年龄，可适当调整腹腔端分流管长度，减少分流管在腹腔的缠绕。分别将两侧分流管与可调节分流阀门按引流方向连接，阀门的储液囊安放在髂棘处便于按压。缝合伤口，手术完毕。术前颅内压过高者暂先给予高压分流管，随访期间根据患者临床表现调整分流阀的压力值。

4统计学方法本研究采用SPSS13.0软件进行分析，计数资料以例数和百分数表示，组间比较采用卡方检验，以P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有极显著性差异。

结果

所有患者采取电话随访和门诊随访相结合，随访3～24个月，平均16个月。术后所有患者的头痛、恶心和呕吐症状较术前均有明显改善，无切口感染、分流管堵塞和低颅压的出现，临床疗效满意。15例脑室扩张的其形态恢复正常或明显缩小，术前脑室形态正常或缩小的患者无明显变化。2例尿失禁患者可以自主排尿，7例步态不稳的患者随访期间症状消失，分流术前反应迟钝9例患者症状明显改善，记忆力减退的11例患者均有不同程度的恢复好转。随访期间有17例患者调整了分流阀的压力，无一例硬膜下血肿或积液的出现。

讨论

颅内压增高的原因众多，主要是由于正常脑脊液通路受阻、脑脊液分泌过多、脑脊液吸收障碍、静脉窦血栓和一些不明原因所致，颅脑外伤或脑出血术后形成的脑积水是常见的颅内压增高原因。目前最常采用的手术方式是侧脑室腹腔分流，手术效果良好，但术后并发症也较多[1，2]，临床医师常常认为脑室腹腔分流手术操作简单，手术时间短，同时也是并发症较多的手术。脑室腹腔分流需行脑室穿刺，且多数为依照经验盲穿，脑室形态正常或偏小的颅内压增高症患者，脑室穿刺有一定困难，穿刺风险极大[3]。穿刺可能导致脑组织损伤，脑内血肿或瘢痕形成，继发癫痫发生率为9.4%～24%；脉络丛将分流管头端阻塞出现分流失败是该分流手术最常见的并发症[4]。脑室腹腔分流由于高度差的虹吸作用，容易导致分流过度而出现硬膜下/外血肿或硬膜下积液[5]。颅内或腹部感染及分流管异位脱出也是较常见的并发症，特别是儿童和青少年。

腰大池腹腔分流术是完全脑组织外操作，避免穿刺脑组织，不损伤椎体正常结构，操作简单、安全。正常生理状态下侧脑室内的脑脊液经室间孔流入第三脑室，再经中脑导水管、第四脑室及其正中孔及外侧孔分别向上、向下到达大脑和腰椎的蛛网膜下腔。因此，与其他手术相比，L-P分流术分流脑脊液更符合人体脑脊液生理流向[6]。赵开胜等研究认为：硬膜下血肿钻孔置管引流术，颅脑CT评价及临床疗效好，而且并发症低，可以作为临床的优先选择[7]。但冯家丰认为L-P分流已经被证实是继发出血或感染后的交通性脑积水、原发性颅内压增高和正常压力性脑积水的一种有效治疗方法[8]。

L-P分流中消毒范围要广泛，尽量包括腰腹部和大腿全部，无菌敷料单包裹双下肢，避免屈膝屈髋过程中污染手术切口，也利于腰背部的穿刺，腹腔切口时也可将双下肢复位于自然状态。腰大池穿刺针较粗，穿刺出血不可避免，防止术后血红蛋白堵塞分流阀，穿刺后反复生理盐水冲洗蛛网膜下腔，直至脑脊液完全清亮。分流阀两端尽量用丝线固定于周围结缔组织上，防止术后运动过程中出现分流阀翻转，影响术后调压的精确度。分流阀尽量贴近髂棘，有利于术后分流阀的手工按压，减少按压中出现的疼痛。Sophysa可调压分流系统提供了最多8个档位的选择，满足了手术植入后不同压力变化调节和不同经济能力患者的需要。L-P分流皮下穿行距离短，术后患者异物不适感少，降低患者分离管处皮肤破溃的发生率，且沿身体横轴穿行，避免儿童因生长发育导致分流管相对缩短而重新更换分流管。体外可调压腰大池腹腔分流系统是依靠周围磁场变化调节的机械装置，行MRI检查或接触高场强磁场后仍建议检查和校对阀门压力[9]。

L-P分流的有效率以及与脑室腹腔分流的比较，不同文献报道的数据波动较大，这可能与术前病例选择和术后随访标准有很大关系。目前，脑积水治疗中应用最广泛的是脑室腹腔分流术，L-P分流作为一种新的分流方式，在脑室扩张型脑积水中，该手术的临床应用优势和并发症仍需要更大的手术样本进行论证和发现。研究表明[10]：从手术调整次数，住院时间和花费方面，L-P分流对于原发性颅内压增高患者并不一定是的首选治疗方法。脑室形态正常或偏小的颅内压增高患者，脑室与腰大池相通，无脊柱及腹部分流术禁忌证时，L-P分流术效果确切，可以作为一种临床治疗的选择。

综上所述，体外可调压腰大池腹腔分流术降低了传统脑脊液分流术后感染、堵塞和分流过度的发生率，疗效确切，手术创伤小且操作简单，在颅内压增高患者中临床应用前景广泛。

参考文献

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[3]张孙富，杨晓滨. 气腹穿刺技术在脑室腹腔分流术中的运用价值[J].陕西医学杂志，2015,44(8)：984-985.

[4]张云鹏,常莉莎,付爱军,等.可调压腰大池-腹腔分流术治疗颅内动脉瘤术后的交通性脑积水[J].中国煤炭工业医学杂志，2013,16(7):1101-1103.

[5]梁敏，汤树洪. Sophysa可调压式分流管行腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积液[J].中国煤炭工业医学杂志，2014,17(10):1637-1639.

[6]张天明,付继第,邱锷,等.腰池-腹腔分流术治疗良性颅压高:附12例报告[J].中华神经外科杂志，2010，19(3):234-236.

[7]赵开胜，周志武，吴显贵，等. 慢性硬膜下血肿73例不同术式疗效分析[J].陕西医学杂志，2007,36(5)：621-622.

[8]冯家丰.体外可调压分流管经皮穿刺腰大池-腹腔分流术治疗交通性脑积水[J].中国临床神经外科杂志,2010,15(1):15-17.

[9]Alkherayf F, Abou Al-Shaar H, Awad M. Management of idiopathic intracranial hypertension with a programmable lumboperitoneal shunt: Early experience[J]. Clin Neurol Neurosurg， 2015，136(1):5-9.

[10]Zhang XH, Wang XG, Piao YZ,etal. Lumboperitoneal shunt for the treatment of leptomeningeal metastasis[J]. Med Hypotheses，2015，84(5)：506-508.

(收稿：2015-10-20)

【中图分类号】R651.11

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.014