高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死相关因素分析*

陕西省咸阳市第一人民医院神经外科(咸阳712000)

王安帮　杨少伟　高长庆　马小虎　董发达　谢　煜　胡世颉▲



高血压脑出血血肿清除术后并发脑梗死相关因素分析*

陕西省咸阳市第一人民医院神经外科(咸阳712000)

王安帮杨少伟高长庆马小虎董发达谢煜胡世颉▲

摘要目的：探讨高血压脑出血血肿清除术后出现脑梗死的相关因素。方法：对高血压脑出血血肿清除术后出现脑梗死120例患者的临床资料进行回顾性分析。结果：出院时或出血发病后3个月按GOS对患者进行评估，5级患者19例，4级患者38例，3级患者41例，2级患者13例，1级患者9例。结论：脑梗死是高血压脑出血血肿清除术后常见的并发症之一，改良预防性措施是其改善预后的关键。

主题词颅内出血，高血压性/并发症脑梗塞/病因学手术后期间@血肿清除术

资料与方法

1一般资料收集我院神经外科2012～2015年高血压性脑出血手术后，发生脑梗死病例120例，其中男77例，女43例；年龄43～68岁，平均57.7±6.3岁。既往均患有高血压病病史多年。从高血压脑出血发病至急诊就诊间隔时间为1.5～17h，平均6.5h。入院时均急查头颅CT后明确诊断为高血压脑出血；从就诊至神经外科予以手术治疗，并根据术前及术中情况决定术式，术后复查影像学检查发现脑梗死，间隔时间为21～59h，平均37h。

2临床表现头痛患者47例，失语患者38例，偏瘫患者69例，意识障碍患者25例，其中昏睡15例，浅昏迷4例，中度昏迷6例，颅内压升高患者(开颅血肿清除术前行侧脑室穿刺术+颅内压监护)57例，单侧瞳孔散大患者41例，双侧瞳孔散大患者51例，大、小便失禁患者57例，高热患者11例。GCS分级：13～15分25例，9～12分35例，5～8分44例，<5分16例。

3脑出血部位和脑出血体积内囊-基底节区脑出血患者76例，外侧型17例，内侧型31例，混合型28例，内侧型中破入脑室者28例；脑叶出血患者29例，顶叶11例，颞叶7例，枕叶11例；小脑出血患者19例；脑干出血患者13例；脑室出血患者11例。脑出血体积12～84ml，平均45.5ml，其中幕上脑出血体积34～84ml，平均55.3ml；幕下脑出血体积12～23ml，平均19ml。

4手术方式开颅血肿清除术+去骨瓣减压术64例；小骨窗颅内血肿清除术56例。小骨窗血肿清除术后常规行侧脑室引流+颅内压监护。

5术后影像学检查患者术后入监护室，术后均出现持续昏迷或意识障碍加重，72h内复查颅脑CT平扫(≥2次)，检查发现脑梗死灶。主要发生部位有：一侧大脑半球9例，一侧额叶17例，双侧额叶19例，一侧顶叶19例，一侧颞叶9例，一侧枕叶5例，一侧小脑半球1例，内囊16例，基底节区16例，丘脑6例，脑干3例。脑梗死灶最大层面面积：<15mm者9例，16～30mm者51例，31～50mm者32例，>50mm者28例，平均35.7mm。多发脑梗死患者34例，单发脑梗死患者86例。所有患者术前头颅影像学检查均未见或仅见小梗死灶。

6脑出血术后脑梗死的治疗原则及方法在一般内科支持治疗的基础上，酌情选用改善脑血液循环、脑神经保护剂等措施，范围较大的脑梗死患者还应积极抗脑水肿、降低颅内压、防治脑疝形成。15例较大范围的脑梗死病人根据颅内压监护及影像学表现情况再次选择去骨瓣减压术。并发脑梗死患者血压维持在比病前平日血压稍高水平；补液应参考中心静脉压，随时调整血容量；低分子右旋糖酐500ml，q12h 静脉滴注，共3d，后改为每日1次，疗程1周，以降低血液黏度，改善微循环。脑水肿已基本控制后部分病人可适当予以尼莫地平等血管扩张药物。患者呼吸道没有明显分泌物，呼吸正常，无抽搐及血压正常，可尽早予以高压氧治疗。

结果

经综合治疗，出院时或出血发病后3个月按GOS对患者进行评估，5级患者19例，4级患者38例，3级患者41例，2级患者13例，1级患者9例。1级患者中1例为大范围脑梗死开颅去骨瓣减压术患者。

讨论

高血压脑出血患者一般起病急，常需开颅手术清除血肿，且术后并发症较多，这也是高血压脑出血患者死亡和致残的主要原因之一，术后并发脑梗死，尤其是大面积脑梗死，可严重影响病人的预后及生存质量。因为梗死前患者先有脑出血的原因，对脑出血术后脑梗死予以溶栓治疗存在着很大的风险。血肿清除术后出现脑梗死可以从以下几个方面进行考虑：①患者存在长期血压偏高状态，导致程度不同的脑血管弹性减低，尤其是脑动脉硬化以及血管管腔顺应性降低，血管内径变小，脑血流缓慢，硬化的斑块脱落形成栓子[1]；脑出血后血肿及其周围的脑组织水肿，挤压邻近脑血管，使动脉供血以及静脉回流受阻[2]；长期高血压病史患者的血管内皮细胞受损，其抗血栓形成作用减弱；具有高血压病史的患者血小板长期处于活化状态，被激活的血小板黏附性增强，有利于血小板聚集，这些均易形成血栓引起梗塞[3]；脑出血后，血肿周围脑组织水肿，且这种病理变化持续加重，颅内压升高，此时血肿周围明显水肿的区域内小血管灌注不足；脑出血后患者机体处于应激状态，儿茶酚胺分泌增多，以及其他血液及其降解产物的影响，持续刺激血管，引起较强的脑血管痉挛，也易导致梗死[4]；此外，高血压脑出血患者以中老年人居多，这些患者长期合并糖尿病和(或)高脂血症，其血液粘稠度高，也是引发脑梗死的重要原因。②术中操作不规范，如脑牵开器，吸引器，双极电凝器等手术器械使用不当，或用力过猛，在操作中损伤血管，使得邻近血管痉挛或阻塞，诱发邻近脑组织脑梗死；或是术中处理出血不干净，形成异物，刺激了局部的脑组织，导致邻近脑血管痉挛引起脑梗死；出血性降解产物如：血管内皮素，血管紧张肽也能进入大脑循环，反过来这些应激产物刺激其他脑血管，导致血管痉挛，引起脑梗死的发生[5]；③脑出血血肿清除术后严重的脑水肿致脑组织受压，血管扭曲，痉挛，诱发脑血栓[6]；④术后血压越高，降压药物的不当应用使血压降得太快。患者长期高血压病史使得患者能耐受高血压，但不能耐受低血压，所以当血压显著低于患者基础血压时，患者血流速度减慢，导致脑梗死的发生[7]；再加上这些病人常同时存在高热、气切等可导致机体原有及摄入液体总量不足，血液粘稠度高，血流量减低，造成脑组织灌注不足[8]；⑤针对术后出血常规使用止血药物，打破了体内纤维蛋白溶解系统的平衡，使血液处于高凝状态，从而导致脑梗死[9]；⑥脑出血术后常出现脑水肿，此时常大剂量使用脱水剂，并限制液体的摄入量，使液体的量不足时，血液中的高凝状态，引起脑灌注不足，易诱发脑梗死[10]。此外，血肿清除术前已出现脑疝的患者，术后易出现脑梗死，这是由于脑疝形成后，脑血管受压，更易形成血栓，导致脑梗死的发生[11]。血肿清除术后出现的脑梗死不具有特征性的临床表现，尤其是术后早期梗死者，难以和术前血肿导致的脑症状损害相鉴别，在临床上，常规应用CT和MRI，可以明确脑出血并发脑梗死，但CT在24h内的检出率低，多无阳性发现，此时可行MRI或DSA检查，尤其是MRI的DWI对早期及脑干梗死更为敏感[12]。影像学检查可明确梗死诊断、部位、范围以及脑出血和梗死部位之间的关系[13]。在今后的治疗过程中应特别重视：①术中操作规范，正确用脑牵开器，吸水装置，双极电凝器和其它辅助设备，避免对正常脑组织，脑血管的侵犯和破坏；②术中应反复多次冲洗出血并吸收干净，避免血液及其降解产物刺激脑血管；③以常规剂量应用止血剂，最好是不超过48h；④适当控制血压，避免血压降低过快，降血压逐渐降低至病前基础水平；⑤控制颅内压力变化的同时，要注意补足血容量，及时调整脱水药物的剂量，避免长期大量应用脱水药物，诱发脑梗死；⑥一旦昏迷或病情持续恶化，应尽可能早期进行神经外科干预，减轻血肿对周围脑组织或周围血管的压迫。

参考文献

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(收稿：2015-12-15)

通讯作者：▲第四军医大学西京医院神经外科

【中图分类号】R651.15

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.010

The related factors analysis of cerebral infarction after the hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery

Department of Neurosurgery,The First Hospital of Xianyang City, Shaanxi Province (Xianyang712000)Wang AnbangYang ShaoweiGao Changqinget al

ABSTRACTObjective: To analyze the related factors of cerebral infarction after the hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery. Methods: Cerebral infarction after hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery clinical data of 120 patients were retrospectively analyzed, from 2012 to 2015 in our hospital neurosurgery. Results: the patients were evaluated at discharge or 3 months after bleeding disease according to GOS, 19 cases with grade 5, 38 with grade 4, 41 with grade 3, 13 with grade 2, 9 with grade 1. Conclusion: Cerebral infarction is one of the common complications of hypertension cerebral hemorrhage hematoma removal surgery, the improvement of preventive measures is the key to improve its prognosis.

KEY WORDSIntracranial hemorrhage，hypertensive/complicationBrain infarction/etiologyPostoperative period@Hematoma removal surgery

*国家自然科学基金青年科学基金项目(81101710)