超细胃镜引导下侧卧位气管内插管45例临床观察*

浙江大学医学院附属第一医院麻醉科(杭州310003)

李　会　谢郭豪　吴水晶　张　凯　陈李华△　季　峰△　方向明▲



超细胃镜引导下侧卧位气管内插管45例临床观察*

浙江大学医学院附属第一医院麻醉科(杭州310003)

李会谢郭豪吴水晶张凯陈李华△季峰△方向明▲

摘要目的：探寻安全、有效的侧卧体位下气管内插管的方法。方法：对45例全身麻醉下行上消化道ESD术的患者实施超细胃镜引导下侧卧位气管内，插管记录插管时间、插管次数及各时间点的收缩压、舒张压、心率。结果：超细胃镜引导侧卧体位下气管内插管成功率为100%，一次插管成功率为97.78%，插管平均耗时35.20±16.41s。无1例发生插管相关并发症。结论：超细胃镜引导下侧卧位气管内插管是一种安全可靠的侧卧位插管方式。

主题词插管法，气管内胃镜检查@侧卧体位@超细胃镜

上消化道内镜黏膜下剥离术(Endoscopic submucosal dissection，ESD)术中患者体位均为侧卧位[1]，既往文献报道：侧卧体位下气管内插管及其气道管理较仰卧体位常规情况下技术难度高[2]，故探寻一种安全、有效的侧卧体位下气管内插管的方法十分必要。本研究对我院45例全身麻醉下行上消化道ESD术的患者实施超细胃镜引导下侧卧位气管内插管，均获得了较为满意的效果，现报告如下。

对象与方法

1研究对象随机选择2015年7～12月本院消化内镜中心择期气管插管全麻下行上消化道ESD患者45例，其中男21例，女24例，年龄42～71岁，平均58.18± 7.77岁；体重39～91 kg，平均61.56±10.91kg；ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，Mallampati分级1～4，无哮喘、无严重心肺功能障碍，无脑血管疾病，近期无上呼吸道感染及肺部感染者。

2设备与材料内镜工作系统 ：采用 Olympus内镜主机(CV260)，超细胃镜(XP260NS)(先端部外径5mm)；气管导管：无钢丝加强型的常规型气管导管(KYOLING QC-01)；润滑剂：利多卡因胶浆。

3插管方法

3.1插管前准备：患者术前禁食8h以上，禁饮4h以上，不给予任何麻醉术前用药，入室后常规监测心电图、无创血压、指尖血氧饱和度。常规监测后使患者改为左侧卧位，并于头下垫一薄枕头。启动消化内镜工作系统，并于镜体下三分之一处用无菌纱布涂少许利多卡因胶浆。按性别准备气管内导管：男ID 7.5，女ID 7.0。

3.2麻醉诱导：去氮给氧后静脉给予咪达唑仑0.03～0.05 mg/kg，丙泊酚1.5～2.5 mg/kg，阿托品0.5 mg，芬太尼2～4 μg/kg，维库溴铵0.08～0.1 mg/kg。

3.3气管内插管:麻醉诱导后麻醉医师单人双手于左侧卧位下行面罩通气，调整呼吸频率及潮气量，使得气道压力不超过15cmH2O，当血压、心率趋于平稳后，放置消化内镜咬口器。将无菌气管导管套于超细胃镜外，并避免污染。消化内科医生按消化内镜操作常规由咬口器正中进入口腔，边进镜边吸引口咽腔分泌物，由直视下进入声门，当见到清晰气管环或者至隆突上方时固定内镜，由麻醉医师沿内镜向气管内推送导管，当导管尖端至门齿23～25cm时退出内镜，连接呼吸机，根据导管壁白雾及麻醉机呼吸末二氧化碳波形再次确认导管在气管内并根据性别调整导管尖端至门齿的距离后固定。

4观察指标记录入手术室后、诱导后、插管后即刻、插管后3min的收缩压、舒张压、心率、氧饱和度。记录插管时间、插管次数。注：插管时间：内镜进入咬口器计时开始，推送气管导管成功、接麻醉机行正压通气计时结束。插管次数：退出内镜或气管导管，重新调整计为插管1次。插管时间超过2min或插管次数超过3次计为插管失败。

结果

1插管成功率及插管耗时45例经超细胃镜引导侧卧体位下气管内插管均成功，无1例插管过程中指尖血氧饱和度降至90%以下，插管所需时间15～101s，平均35.20±16.41s；插管次数1～2次，其中插管1次者为44例，插管2次者为1例，一次插管成功率为97.78%。

2血流动力学变化45例患者入室后血流动力学指标基础值：收缩压为139.42±18.09mmHg，舒张压为81.18±10.79 mmHg，心率为75.84±11.41次/min；麻醉诱导后血流动力学指标：收缩压为108.42±14.41mmHg，舒张压为64.56±9.36 mmHg，心率为66.51±11.03次/min；气管插管成功即刻血流动力学指标：收缩压为136.31±21.36mmHg，舒张压为83.20±15.71 mmHg，心率为83.86±9.37次/min；气管插管成功后3min即刻血流动力学指标：收缩压为116.27±13.95mmHg，舒张压为74.05±13.31 mmHg，心率为70.50±72次/min。经统计，插管后即刻与入室基础值比较，收缩压变化幅度为2.23%，舒张压变化为2.49%，心率变化为7.04%。

3并发症本研究中Meiyou没有发生牙齿损伤、脱落，口腔、咽喉部黏膜损伤出血，喉头及支气管痉挛、喉头水肿，食道插管以及新发肺部感染病例。

讨论

目前气管内插管全身麻醉下行ESD手术均仰卧位下进行麻醉诱导、气管内插管，导管固定稳妥机械通气后由麻醉、护理、外科等共同配合摆动体位至左侧卧位，而搬动体位需要耗时较长，并且改变体位时可能引起导管位置移动；同时全麻后机体失去自我保护机能，体位搬动可能会引起肢体损伤、血流动力学剧烈变化等危险[3]。同时，气管内插管全身麻醉下行ESD手术时，由于手术操作者占据头端位置，并且消化内镜频繁位置变动可能会导致口周气管导管固定物脱落，从而引起侧卧体位下气道丢失。故发生上述情况时，一种安全、有效的侧卧体位下气管内插管方法对于麻醉医生来讲十分重要。

本研究发现：侧位体位经超细胃镜引导下气管内插管成功率为100%，平均插管时间35.20±16.41s，插管1次者为44例(97.78%)，插管2次者为1例(2.22%)。与既往文献报道结果相仿：光棒联合插管型喉罩在老年患者侧卧体位下气管内插管的一次成功率为98.3%，平均插管时间31.25±9.23s[4]，并且由超细胃镜引导下侧卧体位气管内插管引起的血流动力学波动甚微。回顾、分析首次插管未成功的这个病例：该病例超细胃镜进入后18s可见清晰的气管环，其插管失败的原因为推送气管导管失败，后经查阅文献、经验总结，导管充分润滑，遇到阻力时轻轻旋转导管后多可以解决。

近年来多项研究提供侧卧体位下气管内插管方法，如直接喉镜下侧卧位气管内插管、光棒引导下侧卧位气管内插管、经插管型喉罩侧卧位气管内插管等，这些研究均提示侧卧体位下气管内插管的难度均显著大于仰卧位，并且这些方法也有各自的缺点如食管内插管、咽喉部黏膜损伤等[5]。超细胃镜引导下侧卧位麻醉诱导、气管内插管的方法不仅可以避免常规插管后体位摆动导致的导管位置移动、肢体损伤、血流动力学剧烈变化等，以及迅速解决术中突发的气道丢失，并且经我们临床比较，超细胃镜引导下侧卧体位插管较仰卧体位下插管耗时短、成功率高(35.20±16.41s vs 114.57±14.36s；97.78% vs 14.29%),这些差别可能与仰卧位时舌根后缀致咽喉部空间变小及超细胃镜操作习惯相关。

相对于纤维支气管镜，超细胃镜在侧卧位ESD术气管内插管中的应用优势有3个方面：①超细胃镜的常规操作体位即为侧卧位，并且有对消化内镜操作技术掌握娴熟的消化科医师协助。②内镜中心床旁常规备有超细胃镜、容易获取，并且数量充足、消毒可靠。③超细胃镜具有吸引功能，插管时可同时吸引气道分泌物或食管反流液体，在合并有误吸风险的患者使用更具优势。可见，超细胃镜引导下侧卧位气管内插管注意要点：①插管前镜体下三分之一充分润滑；②患者躯干纵轴与手术床保持平行，便于导管推送；③内镜进入口咽腔时最好持续吸引口咽部分泌物，以便提供清晰的视野；④如推送气管导管时遇到阻力，逆时针轻轻旋转导管同时缓慢推进。

综上所述， 超细胃镜在侧卧位ESD术气管内插管中的应用不仅提供了一种侧卧体位下安全、有效的气管插管及气道管理的新方法，并且也是一种科室间合作的新模式。

参考文献

[1]Shah PM, Gerdes H. Endoscopic options for early stage esophageal cancer[J]. J Gastrointest Oncol，2015, 6(1): 20-30.

[2]Dimitriou V, Voyagis GS. Use of the intubating laryngeal mask for airway management and light-guided tracheal intubation in the lateral position[J]. Eur J Anaesthesiol, 2000，17: 395-397.

[3]Kamolpornwijit W, Iamtrirat P, Phupong V.Cardiac and hemodynamic changes during carbon dioxide pneumoperitoneum for laparoscopic gynecologic surgery in Rajavithi hospital[J]. J Med Assoc Thai, 2008，91(5):603-607.

[4]杨安波,马春.光棒联合喉罩在侧卧位老年病人插管中的应用[J]. 中国老年学杂志,2013，4:948-950.

[5]Khan MF, Khan FA, Minai FN. Airway management and hemodynamic response to laryngoscopy and intubation in supine and left lateral positions[J]. Middle East J Anaesthesiol, 2010，20(6):795-802.

(收稿：2015-12-25)

通讯作者▲

【中图分类号】R768.1

【文献标识码】A

doi：10.3969/j.issn.1000-7377.2016.05.017

The clinical analysis of 45 cases superfine endoscopy-assisted intubation in the lateral decubitus position

Department of Anesthesiology, the First Affiliated Hospital,School of Medicine, Zhejiang University(Hangzhou310003)Li HuiXie Guohao Wu Shuijinget al

ABSTRACTObjective: To investigate one safe and effective method of endotracheal intubation in the lateral decubitus position. Methods: Forty-five patients who underwent endoscopic submucosal dissection were intubated using superfine endoscopy in the lateral decubitus position,and the success rate of intubation, time required for intubation and hemodynamic changes were recorded. Results: The Intubation success rate was 100%, and the success rate at 1stattempt was 97.78%, intubation time-consuming was 35.20±16.41s. We noted no evidence of intubation related complications in all the patients. Conclusion：Superfine endoscopy-assisted intubation in the lateral decubitus position is a safe and effective method of endotracheal intubation.

KEY WORDSIntubation，intratrachealGastroscopy@Lateral decubitus position@Superfine endoscopy

*国家自然科学基金资助项目(81301652)

△浙江大学医学院附属第一医院消化内科