腔镜联合超声刀行小切口甲状腺手术的护理配合

姜　玲

(江苏省昆山市中医医院 手术室, 江苏 昆山, 215300)



腔镜联合超声刀行小切口甲状腺手术的护理配合

姜玲

(江苏省昆山市中医医院 手术室, 江苏 昆山, 215300)

关键词:腔镜; 超声刀; 护理配合

甲状腺疾病是多发病、常见病，在青中年女性中较多见，由于甲状腺在颈部的特殊位置，与大血管、神经、食管及气管邻近，损伤的可能性很大，因此对手术的技术要求很高。传统手术中，电刀切除后要繁琐结扎，医生既要担心血管结扎的松紧度，又要担心结扎线脱落引发大出血，造成呼吸困难和窒息。传统切口在胸骨切迹上方2横指处，往往可见6～8 cm弧形手术瘢痕，影响美观，给患者造成了很大的心理压力，甚至影响患者的社交活动。近年来，微创手术的理念越来越被外科手术医生及广大爱美的年轻女性所追捧，而完全腔镜下经乳晕或胸壁切口的手术虽然美容效果理想，但其微创性一直备受争议[1]。腔镜联合超声刀行小切口甲状腺手术仅在颈前胸骨切迹上1～2 cm小切口，瘢痕小，容易遮盖，同时手术创伤小、痛苦轻、手术时间短、并发症少、住院时间短、术后恢复快，因此深受广大患者的欢迎[2-3]。本院2010年5月—2015年8月共开展腔镜联合超声刀行小切口甲状腺手术87例，无1例出现并发症，效果满意，现将护理配合体会报告如下。

1临床资料

1.1一般资料

本组患者共87例，其中男18例，女69例，年龄20～52岁；甲状腺腺瘤81例，其中双侧12例、单侧69例，结节性甲状腺肿6例。所有患者手术方式均采用切除带少量组织的腺叶部分。

1.2手术方法

患者均在全麻下实施手术，取仰卧位，背部垫一厚10 cm软垫，上缘与肩齐平，头下垫一头圈，动作轻稳，妥善固定，防止患者术后颈肩疼痛，避免身体触及金属以防烫伤，放置头部托盘时，托盘的一角应与患者的下颌角平行，注意高度，双手束于身体两侧。手术过程中，不允许医生将手压在托盘架上，防止螺丝滑脱压伤患者面部。手术步骤如下：常规消毒铺巾，切口选取颈前正中胸骨切迹上缘1～2cm处，沿皮纹作一弧形小切口，约2 cm长。切口周围予敷贴保护，防止超声刀烫伤。钝性加锐性游离切口上下组织及皮瓣后，下皮瓣予1号线悬吊，上皮瓣予拉钩建腔，超声刀离断颈前静脉，打开颈白线，沿甲状腺真包膜钝性分离甲状腺前群肌，显露甲状腺组织，于切口侧缘置入腔镜，找到肿块后，用超声刀沿肿块周围甲状腺组织切割分离，在其发生推移移位或瘢痕粘连包裹时，若不行显露和辨认，喉返神经损伤的概率会明显增大[4]，喉返神经穿行于甲状腺下动脉的分支之间，与甲状腺下动脉关系紧密[5]。腔镜手术的优势是可将手术视野放大4～8倍，术中能清晰辨别喉返神经和喉上神经。由于腔镜甲状腺切除术的特殊视角以及不能用手去触摸感觉的特点，在显露喉返神经的过程中要利用气管前间隙、气管食管沟甲状腺下动脉这些腔镜下识别解剖结构作为标记。腔镜甲状腺手术切割组织的切除线和喉返神经平行，所以损伤喉返神经的概率较传统手术小，在充分游离腺体的前提下，腔镜甲状腺切除中显露喉返神经是安全可靠的[6]。标本送快速冰冻病检，术野止血，生理盐水冲洗切口，放置引流管(头皮针剪去针头并开侧孔)。若病理回报为恶性，可稍扩大切口行甲状腺腺叶切除加六区淋巴结清扫。

1.3结果

本组患者手术时间为20～60 min，术中平均出血量为10 mL，均未见手术并发症，平均术后5 d出院，颈部瘢痕小，患者满意度100%。

2护理配合

2.1术前准备

2.1.1术前访视：巡回护士手术前1 d访视患者，了解患者基本情况，介绍手术室环境，并解释手术体位的配合要点及麻醉方法，帮助患者训练手术体位，增强患者对手术的适应性，同时向患者介绍手术成功案例，解释手术治疗方案的优越性及安全性，减轻患者的心理负担，使其主动配合手术和护理工作，以良好的心态接受手术。

2.1.2器械物品准备：腔镜系统型号为OLYMPUS 30°角5 mm镜头，超声刀型号为强生 GENERATOR 300，另准备切口保护敷贴、头皮针等，其他物品准备同常规甲状腺切除手术。

2.1.3物品的消毒灭菌：除一次性物品外，金属器械采用高压蒸汽灭菌，超声刀及腔镜器械采用环氧乙烷灭菌。

2.2手术配合

2.2.1 巡回护士配合: ① 迎接患者到指定的手术间，正确评估患者病情，做好充分的术前准备。② 三方核查，认真核对患者信息、手术部位、手术方式等。③ 建立静脉通道。④ 协助麻醉医生给药及气管插管，完成麻醉。⑤ 协助医生正确摆放体位，确保患者安全。⑥ 协助器械护士完成手术器械、仪器设备的准备、使用及清点。⑦ 划皮前，三方核查手术方式、手术部位，密切观察手术进展及患者生命体征，及时供给手术所需物品。⑧ 将标本送快速病理。⑨ 手术结束后再次核对手术相关信息，清点手术器械，将所有设备归位。

2.2.2器械护士配合: ① 术前对该术式进行充分了解，做好手术台所需物品的各项评估工作。② 提前15～20 min洗手，整理手术器械，并与巡回护士清点物品并记录。③ 协助手术医生消毒铺巾。④ 与巡回护士配合正确连接各种设备(腹腔镜仪器、超声刀)。⑤ 针对手术具体步骤，采取有效的护理措施，准确无误地传递器械。⑥ 正确使用超声刀及腔镜器械，术中及时清洗超声刀头上的血迹，防止血迹变干后影响刀头的使用效率及超声发射频率。⑦ 等待病理结果过程中，保护切口，避免污染。

3体会

腔镜辅助下行小切口甲状腺手术自1997年由意大利医生Miccoli首次报道以来，因其手术切口小、瘢痕不明显、美容效果良好等优点，目前已被多数外科医生接受并深受广大患者的欢迎。

本研究总结腔镜联合超声刀行小切口甲状腺手术的护理配合方法及要点如下: ① 该手术切口小，术中使用器械及设备较多，手术难度较传统手术高，因此手术室护士术前应充分评估患者，制定该手术方式的配合操作流程，全科学习，人人掌握，以更好地配合医生安全顺畅完成手术。② 超声刀在手术中起着重要作用，所以全科人员均应掌握超声刀的性能、连接方法和使用步骤以及术后超声刀器械的清洗与保养方法。③ 不同型号刀头的治疗效果不同，超声刀主要通过高频振荡将组织内水分子气化，蛋白质氢键断裂，使组织被切开或凝固血管闭合止血。超声刀可安全离断3～5 mm的血管，具有切割精确、无烟雾、少焦痂、血管系膜组织切割凝固一体化的优点，使腹腔镜手术切割安全、手术视野清晰、手术时间缩短，降低了手术难度，减少了手术并发症及出血量，且腔镜手术使用超声刀无热效应，不会造成组织变性、变形，可精细解剖。传统术式在单一小切口时很难实施，而超声刀良好的直接凝固切割性能与腔镜的放大作用为腔镜甲状腺手术提供了安全可靠的保证[7]。安装超声刀头时切忌用力过猛，但又必须安装到紧密牢固，轻拿轻放，勿使用暴力。为防止超声刀导线束的折断，使用时应避免成角。手术结束后将超声刀、腔镜器械传至供应室集中处理。导线和超声刀头用环氧乙烷消毒、灭菌，操作温柔，避免不必要的损坏。④ 该手术切口小，在术中易发生超声刀及电刀灼伤皮肤，因此可将敷贴剪成长约2 cm、宽约1 cm的小条，沿上下切缘各贴2条，用以保护切口，减轻对皮肤的灼伤。另外，将头皮针的乳胶管剪下长约3～4 cm的1段套在电刀头上，手术时仅露出5 mm左右，以防止电刀灼伤皮肤。

参考文献

[1]姚宏伟, 修典荣, 王立新, 等. 完全腔镜、腔镜辅助以及常规开放甲状腺切除术的对比研究: 前瞻性、非随机、对照研究[J]. 中国微创外科杂志, 2010, 10(5): 415-419.

[2]王忱, 林旭明, 崔勇, 等. 超声刀在开放性小切口甲状腺切除术中的应用(附89例报道)[J]. 中国普外基础与临床杂志, 2008, 15(10): 727-728.

[3]高力. 应用高频超声刀实施小切口无气腔室内镜下甲状腺手术[J]. 中华外科杂志, 2003, 41(10): 733-737.

[4]鲁凯, 姚壮凯, 刘东, 等. 甲状腺手术中直视显露喉返神经的意义及方法比较[J]. 中华内分泌外科杂志, 2011, 4(2): 99-100, 108.

[5]王伟, 陈德兴, 董加纯, 等. 内镜下甲状腺手术与喉返神经的显露技巧[J]. 中国微创外科杂志. 2008, 8(11): 991-992.

[6]Tranter S E, Thompson M H. Comparison of endoscopic sphincterotomy and laparoscopic exploration of the common bile duct[J]. Br J Surg, 2002, 89(12): 1495-1504.

[7]柯重伟, 郑成竹, 施俊义, 等. 经乳房途径行腔镜甲状腺手术的临床应用[J]. 中国实用外科杂志, 2004, 24(5): 229-229.

收稿日期:2015-12-30

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-177-02

DOI:10.7619/jcmp.201612061