循证护理在肝动脉栓塞化疗术联合经皮射频消融治疗晚期肝癌患者中的应用

龚丽娟, 熊锦华, 刘　杰, 曹建彪

(陆军总医院 肝病科, 北京, 100700)



循证护理在肝动脉栓塞化疗术联合经皮射频消融治疗晚期肝癌患者中的应用

龚丽娟, 熊锦华, 刘杰, 曹建彪

(陆军总医院 肝病科, 北京, 100700)

摘要:目的探讨循证护理在肝动脉栓塞化疗术(TACE)联合经皮射频消融术(RFA)治疗中晚期肝癌患者中的应用效果。方法对67例行TACE联合RFA治疗的患者，针对患者治疗前的心理问题，及治疗后出现的不良反应，以循证护理的方式进行护理。结果67例患者均顺利完成治疗，治疗后病灶均有不同程度改变，采用循证护理后本组病例未发生严重并发症。结论循证护理应用到TACE联合RFA治疗中晚期肝癌患者中，能够有效促进患者康复，同时减少护理的盲目性，增加安全性。

关键词:循证护理; 肝动脉栓塞化疗术; 经皮射频消融术; 肝癌

肝癌患者有80%早期症状隐匿，不易发现，患者即使有不适症状也未引起重视，当症状较重时发现后已是中晚期，往往已失去了外科手术的机会[1]。肝动脉栓塞化疗术(TACE)是目前医学界首选的非手术疗法，微创的同时具有化疗和血管栓塞的优点[2], 但单纯应用TACE治疗肝癌远期疗效并不理想，治疗后癌灶毁损不够彻底仍有残余，而反复治疗易导致肝功能异常，肝脏组织损害增大等副作用，反而会加重病情。本科将 TACE和经皮射频消融(RFA)联合应用治疗中晚期肝癌患者，对毁损肝脏肿瘤，抑制快速增长，提高远期治疗的效果，提高了患者的生存质量[3]。联合治疗的应用增加了护理工作难度，采取循证护理根据患者实际情况制定适宜的护理计划，减轻了患者的痛苦，预防了并发症的发生，增加了护理工作的安全性[4]。2010年10月—2014年4月本科67例TACE联合RFA治疗的患者，采用了循证护理方法，现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

本组患者67例，其中男49例，女18例，年龄42～72岁，平均年龄45.5岁。所有患者均经临床肝脏穿刺活检组织病理诊断为肝癌，病灶最大95 mm×72 mm×55 mm，最小35 mm×22 mm×15 mm。所有患者均不适合外科手术治疗或拒绝手术治疗。先行TACE治疗, 1～2周后根据瘤体缩小及碘油沉积情况再行RFA。

1.2方法

1.2.1TACE治疗方法: 采用seldinger技术，在局麻下经右侧股动脉穿刺插管，在X线监视下由腹腔动脉或肠系膜上动脉，插管到肝左或右动脉分支至肿瘤供血动脉内向病灶灌注化疗药物和栓塞剂，本科常用的栓塞剂为碘化油5～15 mL, 化疗药物为比柔吡星20～40 g, 氟尿嘧啶0.5～1.0 g, 拓喜粉针30 mg。阻断肿瘤的血供[5]。术毕拔管压迫止血，穿刺点加压包扎。

1.2.2RFA治疗方法: 在超声引导下定位，将射频电极针穿刺至肿瘤中心部位，遵循“由内向外、由深至浅”原则，根据缺损区大小将针打开至合适的直径，进行射频毁损肿瘤，治疗功率从20 W逐渐升至90 W, 每点治疗8～15 min[6]。

1.2.3循证护理方法: 根据循证护理程序的四个部分即循证问题、循证支持、循证应用、循证评价，首先根据患者的病情变化及阳性体征随时提出问题；根据提出的问题进行文献检索，查找出解决问题的有效措施，给予循证支持；并对其真实性、可靠性和实用性进行审慎和讨论，将查找的实用措施与临床经验、理论知识及患者情况相结合，采用适合患者的方法，制定护理计划，按护理计划实施护理；最后对护理效果进行评价。

2结果

2.1治疗效果

本组67例患者治疗均获得成功，治疗后3～4周复查CT及AFP, 肿瘤缩小>40%, AFP下降至正常为显效；肿瘤缩小25%～30%, AFP有所下降为有效；肿瘤缩小<25%, AFP无明显变化，但病情较稳定为稳定；肿瘤大小无变化或有新生肿瘤血管产生, AFP升高为无效。本组47肿瘤缩小率为80.88%, 效果显著；患者远期生存率较高, 6个月生存率95.74%, 12个月生存率为82.97%, 24个月生存率为61.71%。

2.2循证评价

本组67例患者行TACE及RFA治疗前后的找出: ① 共性循证问题: 均出现不同程度的焦虑；对TACE及RFA联合治疗的相关知识不够了解；患者治疗后出现不同程度的肝区疼痛, RFA治疗中出现剧烈疼痛18例; 64例患者出现发热症状，持续3～7 d; 61例患者两次治疗后出现暂时性肝功能损害加重。② 特殊循证问题: 患者行TACE治疗后53例患者在出现恶心、呕吐症状, 17例患者出现嗝逆; 2例患者出现穿刺点出血。患者行RFA治疗后1例出现腹腔出血。根据所有循证问题均通过文献检索，找出循证支持，实施有效的护理措施，减轻了患者痛苦，使本组病例未生严重的并发症。

3循证护理

3.1循证支持

针对患者出现的循证问题，护理人员进行了文献检索，制定了相关的护理措施，为护理措施提供了理论依据。67例患者存在焦虑紧张情绪，多因精神压力过大，一时难以接受，面对更大生活压力；而21例年纪轻的患者面对的实际问题和工作前景，通过网上和多方面的咨询，对治疗产生疑虑，担心预后情况，产生紧张恐惧心理。治疗后体位要求造成患者的不适感: TACE及RFA治疗后患者24 h内均需卧床休息，特别是TACE治疗后应绝对卧床休息，包括大小便需在床上进行，由于卧床时间稍长，加之术后的各种不良反应，导致患者出现严重的不适感。患者治疗后出现一系列不良反应: TACE术后患者会出现疼痛、发热、恶心、呕吐、嗝逆等症状，是实质性脏器血管栓塞后出现的一系列症状，统称为栓塞综合征[7]。 而RFA治疗后患者发生腹部疼痛率也很高，主要因为毁损的肿瘤组织凝固坏死，使肿瘤周围组织充血水肿导致肝包膜紧张度增高所致[8]。肝功能损害加重: TACE治疗后化疗药物的毒副反应，RFA治疗所致的肿瘤外正常肝组织坏死，均可引起不同程度的肝脏损伤，主要表现为功能异常，如胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、碱性磷酸酶等不同程度升高，胆碱酯酶降低等[9]。TACE治疗后患者穿刺处出血: 中晚期肝癌患者本身凝血功能差，治疗过程中为防止血栓形成，通过穿刺针向体内不断推注肝素钠抗凝剂，治疗后由于压迫不当或患者肢体活动过度，都会造成患者穿刺部位出血。RFA治疗后患者腹腔出血: RFA治疗需采用射频针经皮进行穿刺，穿刺后易引起腹腔内出血，治疗后24 h内易出现腹胀、腹痛、血压下降等症状。

3.2循证应用

3.2.1治疗前指导: 护士应根据患者的性别、年龄、职业、文化程度的不同，采用不同方式解释治疗的必要性和重要性，介绍治疗前的准备、治疗中配合、治疗后注意事项。① 治疗前需协助患者完善各种化验及检查，如生化常规、血尿便常规、凝血时间、甲胎蛋白、心电图、腹部CT等检查。② 术前2天训练患者床上排便。指导患者治疗前6～8 h禁食、水。③ TACE治疗前1天备皮，范围包括双侧髂前上嵴至大腿上1/3及会阴部。进行碘过敏试验(取30%泛影葡胺1 mL静脉注射, 15 min后观察有无胸闷、憋气、恶心、呕吐等症状)。④ RFA治疗前指导患者呼吸训练，先深吸气，然后在深呼吸末屏气，如此反复数次，直到患者熟练掌握[10]。

3.2.2心理护理: 心理护理对肿瘤患者的治疗与康复十分重要。与患者良好的沟通是做好心理护理的重要手段，通过沟通了解患者的心理状态，采取心理疏导消除患者紧张焦虑的情绪，使患者以轻松的心态积极配合治疗。告知患者治疗后可能会出现的不良反应，让患者做到心里有数，并指导患者缓解术后不良反应的方法，增加患者的安全感和信任感[11]。

3.2.3治疗后舒适护理: 治疗后协助患者采取合适的体位，并铺好一次性中单，以便床上大小便污染及时更换。护士应指导患者正确的翻身方法，TACE治疗后患者的翻身时应用手紧压穿刺处向健侧转动体位，避免屈膝、屈髋[12]。RFA治疗后平卧6 h后可向穿刺侧翻身，翻身时动作宜缓慢[9]。及时为患者按摩受压处皮肤，可适当抬高床头, 24 h后可下床活动，应避免剧烈动作。

3.2.4TACE联合RFA治疗后共性不良反应的护理: ① 疼痛护理: 对于TACE治疗后的疼痛我们采取预防性的止痛方法，因芬太尼透皮贴可持续止痛72h，在治疗后常规给予患者芬太尼透皮贴8.4 mg贴于肝区处，对栓塞治疗后3 d内出现的疼痛有很好的预防效果[13]。RFA在治疗中就会引起患者剧痛，通常治疗前先为患者肌肉注射杜冷丁50 mg, 加盐酸异丙嗪25 mg, 可明显减轻患者治疗中的疼痛，但对于耐受差的患者，如治疗中仍剧烈疼痛，可给予吗啡、杜冷丁再次肌注，使患者顺利完成治疗。治疗后应为患者创造安静、舒适的休息环境，向患者说明疼痛的原因及缓解时间，避免一切不良刺激，以免加重患者的疼痛症状[14]。② 发热护理: TACE及RFA治疗后均会引起发热，治疗后应正确使用抗炎治疗，并观察患者体温变化; 38 ℃以下时可给予冰敷、酒精擦浴等物理降温；持续38 ℃以上的患者可给予退热药物降温，如消炎痛栓肛入或乐松片口服。使用降温药物时，患者会大量出汗，应及时更换患者汗湿的被服，适量饮水以免体液丧失过多引起虚脱[15]; 保持室内空气新鲜，温湿度适宜，做好患者基础护理，口腔护理4次/d。③ 肝功能损伤的护理，治疗后遵医嘱给予保肝药治疗静脉输注，定期抽血监测肝脏功能，应密切观察患者生命体征、神志等变化，指导患者注意卧床休息，促进肝功恢复[16]。

3.2.5胃肠道反应的护理, TACE治疗后患者易胃肠道反应，如恶心、呕吐等症状，可通过采用胃复安10 mg肌肉注射，注射用托烷司琼粉针静脉输入，使胃肠反应有所缓解。当患者出现呕吐时，应将患者头部偏向一侧，以免发生误吸引起呛咳或窒息[17]。TACE治疗注入的化疗药物会刺激患者的膈神经，反复出现呃逆症状。可给予利他林粉针20 mg肌肉注射，及足三里穴位注射等缓解症状。治疗后应指导患者多饮水，已利于毒素排泻。RFA患者治疗后无明显胃肠道反应，可指导患者进高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化含纤维素高的饮食。

3.2.6穿刺部位的观察与护理: TACE治疗后右侧股动脉穿刺点应压迫15～20 min后给予动脉止血夹、自粘性绷带加压包扎[18]。治疗后6 h如穿刺部位无出血，可将止血夹放松，继续观察24 h后无出血可去除绷带。去除绷带后应定时更换敷料，保持穿刺部位干燥，防止感染。本组2例患者TACE治疗后1 h发现穿刺处出血，立即给予压迫穿刺点，重新加压包扎，安慰患者消除紧张情绪，未发现有新的出血。RFA治疗后用无菌纱布按压穿刺点5～10 min, 并用多带头腹带加压包扎，术后24 h内易发生腹腔出血，观察患者有无腹胀、腹痛，血压下降等症状，指导患者治疗后24 h卧床休息，并给予止血药物预防治疗。本组1例患者RFA治疗后B超检查发生少量腹腔出血，遵医嘱给予止血药物静脉输入后症状缓解。

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Application of evidence-based nursing in advanced hepatocellular carcinoma patients with TACE combined with percutaneous radiofrequency ablation therapy

GONG Lijuan, XIONG Jinhua, LIU Jie, CAO Jianbiao

(DepartmentofLiverDisease,GeneralHospitalofLandArmy,Beijing, 100700)

Abstract:ObjectiveTo investigate the effect of evidence-based nursing on treatment of advanced hepatocellular carcinoma patients with TACE combined with percutaneous radiofrequency ablation therapy. MethodsA total of 67 patients with TACE combined with percutaneous radiofrequency ablation were conducted with evidence-based nursing according to mental problems before treatment and adverse reactions after treatment. ResultsThe 67 patients successfully completed the treatment. After treatment, the lesions changed with different extent. After application of evidence-based nursing, there were no severe complications in all the patients. ConclusionApplication of evidence-based nursing in treatment of advanced hepatocellular carcinoma patients with TACE combined with percutaneous radiofrequency ablation therapy can effectively promote the rehabilitation of patients, reduce nursing blindness and increase the safety.

KEYWORDS:evidence-based nursing; trans-catheter arterial chemoembolization; percutaneous radiofrequency ablation; hepatocellular carcinoma

收稿日期:2016-02-25

中图分类号:R 473.6

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-029-04

DOI:10.7619/jcmp.201612010