根本原因分析法在心理科自杀相关不良事件管理中的应用

戴钧秋, 陈爱民

(江苏省扬州五台山医院, 江苏 扬州, 225003)



根本原因分析法在心理科自杀相关不良事件管理中的应用

戴钧秋, 陈爱民

(江苏省扬州五台山医院, 江苏 扬州, 225003)

关键词:根本原因分析法; 自杀; 不良事件; 心理科

自杀是指由于社会、家庭、自身因素导致心理失衡，采取极端的方式自行结束自己生命的行为[1]。本院心理科病房住院患者2013年1—12月共发生自杀相关不良事件3起，死亡2例。自杀不良事件的发生，给医院及心理科管理者敲响了安全警钟。经调查与论证后，本院提出了将根本原因分析法(RCA)应用于心理科自杀相关不良事件管理的方案。通过对不良事件予以回顾性分析，分析整个质量持续改进系统及过程[2]，自2014年1月起开始组织实施，取得了一定的成效，现报告如下。

1一般资料

将2013年1—12月本院心理科收治的653例患者设为对照组，将这一期间发生的与自杀相关的3例护理不良事件纳入研究；将2014年1—12月应用根本原因分析法管理后的767例患者设为试验组，观察比较2组自杀不良事件的发生情况。

2方法

2.1组建RCA小组

RCA小组由3～4名人员组成，最多不超过10名，包括事件发生流程中的一线人员[3]。挑选掌握RCA理论知识与经验、具有主导团队运作能力的人员担任小组负责人[4]。护理部主任担任组长，成员包括精神科护士长、心理科护士长、办公室护士及质控组长各1名，护士2名，总共7名。所有人员均为本科学历，主管以上职称，技术水平和理论知识均较为扎实。组织学习《护理不良事件分级标准》《RCA分析法实施步骤》等相关资料，提升RCA小组成员处理不良事件的能力。

2.2资料收集及分析

资料收集内容包括访谈当事医护人员、患者及涉及家属；查阅病历、录相保存记录等，尽可能真实地还原3例不良事件发生案例相关资料。由心理科护士长进行资料整理，对相关案例按时间顺序向小组人员汇报。

2.3寻找近端原因

RCA小组根据收集的相关信息资料进行讨论，组长鼓励小组成员各抒己见，专人负责记录。

2.4确认根本原因

列出近端原因后，小组成员逐一论证，理清各原因之间的联系，发掘其隐藏的根本原因[5]。

2.4.1制度不健全及执行不力：心理科收治对象主要是有治疗要求的神经症、癔症、康复期精神分裂症、无严重自杀意念及行为的抑郁症等。案例1、案例2患者在当时完全开放式管理模式下均不属于心理科收治指征，在家属坚决要求住心理科病房的情况下不当收治。案例1经历了陪护从2人→1人→无人陪护的过程，与家属屡次沟通，在家属反复承诺“出了问题自己负责”的情况下未坚持陪护安全管理相关制度，案例3也存在相同问题。发药模式，在2013年12月31日前，心理科病房发药一直实行发药给家属，由家属看护患者服药模式，增加了安全隐患，致使案例2患者囤积药物达18粒之多。

2.4.2管理模式及病房设置：心理科为开放模式管理病房，不利于危险物品的管理，案例1中患者所用电饭锅插座电线便是失控的危险物品流入病房；案例1中家属私自外出，案例3中因家属未与患者同步出门使其有机会实施投河自杀方案，也与事发当时心理科的完全开放模式有关。

2.4.3病情评估不全及治疗措施不力。例如3例患者婚姻均为非原配状态，患者护理级别均为2级，病室安排均离护士站较远等。案例1原治疗方案中首选的MECT治疗方案在遭患者及家属拒绝后流产。案例2患者在住院过程中对癔症个性的修正及家庭治疗未到位，对家属的相关健康教育也有欠缺。

2.4.4患者及家属因素：案例3的患者及家属对自杀病史有所隐瞒；案例1及案例3患者家属常违反入院时的协议私自离开患者，使抑郁症患者在无人监护状态; 3例患者家属均存在对医护人员所进行的风险告知不以为然的问题。

2.5制定前馈控制改进措施

2.5.1管理模式及病房设置的改变：在护士站旁增加病房门禁系统，变原开放式管理模式为半开放式管理模式，由专门护士对门禁加以控制，增加出门登记环节，对患者及家属出门护士可根据病情加以适当控制，或在家属出门后对患者增加看护力度。门禁系统对患者及家属入院或外出回病房时，增加对有无危险物品的目视及必要的宣教环节。在护士站对面增设心理科重症监护病房，对有安全隐患的新入院及抑郁症等患者放置于重症病房内重点观察。

2.5.2完善相关制度并督促执行：严格心理科收治指征，杜绝自杀高风险患者收治于心理科的行为。配合医生对患者实施积极有效治疗，如抑郁症急性期的MECT治疗、缓解期及恢复期的认知心理治疗，努力减轻患者的抑郁情绪，增加对疾病治疗的信心，减少或消除患者的自杀意念及行为；对癔症患者进行个性修正，指导患者家属要尊重但不能迁就患者等。加强服药管理，要求护士发药时，所有患者均看其服药下肚，减少安全隐患。

2.5.3相关安全知识培训：对心理科病房护理人员进行精神科护士专科知识技能培训、护理安全知识教育、护理不良事件防范专题知识的培训。要求每位护士都能掌握预防护理不良事件发生的工作流程，及时对精神科患者进行评估和预测，对潜在护理不良事件的病例能及时启动相应的应急预案[5]。定期组织护士进行应急能力培训，不断提高护理人员对精神疾病患者危险行为干预的敏感性。实行病房危险物品管床护士每天一小查、护士长每周一大查、安全教育周周做的安全管理方案，不断减少或消除病房安全隐患。护士长严格安全质量检查与考核，安全责任到护士个人，并将考核结果与奖励性绩效挂钩，加强对病房安全管理的过程控制。建立心理科病房护理不良事件记录本，要求护士对平时工作中存在的安全问题进行记录，建立健全不良事件自愿上报机制，引导护士积极参与护理安全质控[6]。

2.5.4加强沟通：增加护士人力资源，白天护士站前移至病室前，责任护士每天承包5～8名患者，对管床“九知道”做到心中有数。对新入院患者作全面评估，充分了解患者入院前在家庭中的生活状态及病情表现。应用护士用自杀风险评估量表(NGASR)[7]及汉密顿抑郁量表(HAMD)[8], 对入院患者进行评估，对有自杀风险患者加强看护，予以及时的心理支持及疏导，动态观察患者的病情变化。责任组长充分了解本组患者的病情、治疗及心理状况，重点患者及时进行风险评估，加强沟通，指导及督促家属对患者进行有效的情感支持及安全陪护；实行护士长日沟通制，重点患者日沟通两次，督促病房安全措施落实；护理部每周不定期重点检查病房新入院、“三防”患者安全管理的内容。晚夜间采取护士双班制值班形式，增加巡视病房的频率，真正做到对普通患者每15～20 min巡视1次，重点患者在保证家属陪护在位的同时置患者于护士的视线之内，重点观察，防范意外发生。

2.5.5患者家属相关知识宣教：入院时与患者家属签订护患沟通记录单，并在住院过程中反复对家属告知安全陪护相关内容及重要性，明确患者住院期间医院与家属各自需要承担的安全责任所在，增加患者家属的安全防范意识，取得家属对安全管理的积极配合。协助患者建立情感网络，扩大社会支持，指导患者家人、亲戚、朋友增加探视频率，与其交流家庭、亲友、单位的积极信息[9], 使患者充分感受到来自家人及社会的情感支持，激发患者的对生命、家庭及社会的责任感，减轻或消除悲观、自责心理，提高应对和适应疾病的能力。

3结果

2014年共收治患者767例，较2013年收治患者653例增长11.75%, 但全年没有与自杀相关的不良事件发生。

4讨论

临床不良事件发生时，传统的管理理念常将不良事件发生的原因归咎于某个人的行为错误，但多数不良事件发生原因的分析结果提示，众多环节中某一个或几个因素发生改变会导致不良事件，既包括了个人原因，也存在着系统原因[10]。本研究涉及3起自杀不良事件便不同程度地存在患者及家属、医护人员、管理模式及制度、环境与病房设置等多方面与系统相关的原因。如何减少个人原因，消除系统原因是医院安全护理管理工作的重点所在。RCA目前已成为医疗机构分析不良事件，检视系统问题的重要方法[11], 对已发生的3起不良事件进行分析，找出不良事件发生的根本原因，提出有针对性的改进措施，是对心理科安全管理缺陷的一次“事后纠正”。

张成爱对自杀未遂行为分布情况研究结果发现，心境障碍与精神分裂症患者为自杀未遂的主要人群[12-13], 以及癔症患者以要挟为目的的自杀行为也是心理科临床安全管理的难点所在。自杀死亡相对患者个体而言是无法事后纠正的，事前预防显得尤其重要。前馈控制针对原因进行事前控制[14], 对管理活动所产生的后果进行预测[15], 采取预防措施，避免可能出现的偏差[16]。本研究在进行系统原因分析的基础上，提出了管理模式及病房设置的改变、相关制度完善及执行，对护理人员进行安全相关知识培训及引导护士参与安全质控管理，加强沟通和动态观察病情变化，对患者家属的相关知识宣教及落实风险告知制度五个具有“事前控制”效能的前馈控制措施。2013年共发生自杀相关不良事件3起，在进行系统原因分析及事前控制措施实施后, 2014年在收治患者人数增加11.75%的情况下，全年无自杀相关不良事件发生。研究结果表明，融入前馈控制元素的RCA不良事件管理方法，可以加强对住院患者自杀相关不良事件的管理，促进心理科安全管理的持续质量改进。

参考文献

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收稿日期:2016-03-15

中图分类号:R 473.5

文献标志码:A

文章编号:1672-2353(2016)12-147-03

DOI:10.7619/jcmp.201612047