“章鱼式”淋巴管静脉吻合术治疗上肢淋巴管水肿的手术配合

肖妮

（大连医科大学附属第二医院 第二手术室，辽宁 大连 116027）

上肢淋巴水肿是乳腺癌手术破坏淋巴管的结构或阻塞淋巴管而造成淋巴液聚集引起肢体持续肿胀的慢性症状，研究表明乳腺癌术后上肢淋巴水肿发生率为20%～40%[1,2]。主观症状包括肢体肿胀、疼痛、麻木、发沉、发紧的感觉,肢体运动受限，衣服和首饰舒适度改变。主观症状引起的痛苦严重影响着患者的生活质量。采用国际领先的“章鱼式”淋巴管静脉吻合术，可重新建立淋巴循环功能，减轻水肿的发生，提高患者生活质量。我院 2015年2月-5月成功实施“章鱼式”淋巴管静脉吻合术6例，取得良好的效果，现将手术配合及体会报道如下。

1 一般资料

选取我院 2015年2月-5月住院患者6例，均为女性，年龄46～59岁，均为乳腺癌术后上肢淋巴水肿。表现为肢体肿胀、疼痛、麻木、发沉、发紧。其中3例有高血压和糖尿病史，6例均无过敏史。本组6例手术均获得成功，上肢淋巴水肿状况得到明显改善，未发生任何不良反应及并发症。

2 护理方法

2.1 术前准备

使用SPY Elite系统行靛青绿淋巴管造影，具体方法：将0.1 mL的0.25%靛青绿注射到手的第3和第4指底间隙，或脚的第1和第2趾底间隙，然后对接受注射的肢体立即进行扫描，以显示浅表淋巴管，6 h后再次扫描以显示病理性淋巴回流模式。行淋巴管造影的目的为显示浅表淋巴管的具体解剖，并帮助确定手术切口部位。手术切口优先选择在可见正常淋巴回流模式的区域。如未见正常淋巴回流模式的区域，则在头静脉或大隐静脉走行区旁选择手术切口。选择好手术切口后，在切口远端约2.0 cm处注射0.1 mL异硫蓝，以进一步确定目标淋巴管。在18～20倍手术显微镜下，使用显微手术器械分离并暴露血管及淋巴管。所有皮下静脉均被认真保留，同时位于浅筋膜及深筋膜之间的淋巴管也被分离出来，选择适于吻合的淋巴管以供淋巴管静脉吻合使用。所谓“章鱼式”淋巴管静脉吻合术具体过程如下：使用12/0尼龙线由外向内穿过静脉远端管壁，然后再穿过待吻合淋巴管的外膜，将淋巴管串联起来，注意避免穿入淋巴管的管腔，随后再由内向外穿出静脉远端管壁，将淋巴管缝合在静脉远端管腔内，由此形成所谓的“章鱼式”淋巴管静脉吻合，最后进一步完善静脉与淋巴管连接处以完成吻合[3]。

2.2 术前访视

术前一天访视患者，向其说明来访目的，介绍手术对病情转变的重要性及手术安全性，详细说明术前注意事项及术中的相关情况。询问患者有无高血压、糖尿病史，有无过敏史、手术史，皮肤是否完好，神志是否清楚，肢体活动是否良好。查阅有无知情同意书、委托书，各项生化结果及基本状况是否符合手术要求。

2.3 仪器及器械准备

高频电刀、吸引器、高倍显微镜、整形器械、显微器械、超显微器械、肾上腺素水1：1 000 000、肝素水1：500。

2.4 术中配合

巡回护士核对患者无误后安置于多功能可调节床上固定。于下肢建立静脉通路。遵医嘱行术前预防性抗生素应用，粘贴电极板，检查用物是否齐全，各仪器是否处于良好备用状态。配合麻醉师行全麻气管插管，进行导尿，并根据手术需要摆放体位，采取平卧位，双膝下垫圆枕，患侧上肢外展与身体成90°置于床旁手推车上。与台上护士共同唱点器械，在常规消毒铺巾后与器械护士一起用显微镜套把显微镜套好，保证无菌。连接电刀吸引器，术中叫停，与麻醉师、大夫再次核对患者，无误后再开台。调整手术灯光，使术野充分暴露。观察患者情况及手术过程，根据手术需要及时补充术中用物，保证手术顺利进行。

器械护士用物准备齐全后，提前刷手上台，检查术中用物，器械是否良好。与巡回护士共同唱点器械。协助术者消毒铺巾。将电刀固定妥当，将1 mL注射器针头取下，放与刀头平行，再取1.0 cm硬皮片四个中心点穿过针头与刀头并固定好。在术者及对面一助双手臂下各垫四块小敷布，保证术者手术过程中与患侧手术区平行及稳定。酒精棉球消毒皮肤，待干。将1.0 mL肾上腺素水注入皮下，15号小刀配合术者在已标记的多个切口远心端切口作为第一个切口，作长3.0～5.0 cm的切口，递小拉勾于术者左手，轻轻拉起真皮层，右手持电刀游离真皮层及皮下后，将剩余3个小拉勾递于术者及对面的一助，将4个角处放于拉钩牵引，递4把蚊把拉钩尾部固定于敷布上。递显微镊子于术者左手，右手递分离器同时向一助递显微镊子两把共同分离皮下脂肪，寻找合适的静脉及淋巴管，递显微剪刀剪掉淋巴管及静脉附近多余的脂肪使术野清晰。递显影纱布于术区两侧，擦血及术区多余的脂肪。显露静脉及淋巴管后，取三角形或菱形手套皮1.0 cm×3.0 cm当背景放于已显露的静脉与淋巴管下，保证术野清晰。用尺子依次量出静脉、多条淋巴管的直径，台下护士做好记录。撤下显微器械，换超显微尖镊子两把递于术者，提起静脉选择要结扎的部位，递显微针持夹8/0尼龙线于一助，结扎血管，显微剪刀剪下静脉，5 mL肝素水冲洗静脉及切口，纱布擦掉多余的水分，使血管通畅，术区湿润且清晰。超显微镊子夹持住淋巴管，超显微剪刀剪下淋巴管，显微镜下看流出淋巴液可以放入静脉内，递超显微针持夹住12/0尼龙线进行吻合。根据静脉直径可将多条淋巴管置于静脉内，形成“章鱼式”吻合方法。肝素水充分冲洗吻合口，吻合完整后充分止血，撤小拉钩，清点器械，关闭切口。纱布弹力绷带加压包扎。

2.5 术后配合

协助粘贴好切口敷料，取出电极板，并检查局部皮肤有无灼伤，骶尾部有无压疮。恢复体位，注意保暖，保持输液通畅，待患者清醒后拔除气管导管，吸净痰液，再观察15～20 min，情况良好送回病房。转运患者时注意各种导管的通畅，观察患者神志是否清楚，与病房护士交接后，签字回手术室。

3 讨论

传统淋巴管静脉吻合术往往采用静脉与淋巴管一对一的吻合方法，手术操作复杂耗时，且存在两者管径不匹配及数量不匹配的问题。而“章鱼式”淋巴管静脉吻合术采用一条静脉与多条淋巴管吻合的方法，很好地解决了这一问题，同时提高了手术效率，使淋巴循环功能重新建立，减轻水肿的发生，提高患者生活质量。因该手术观察要点多，难度大，这就要求洗手护士熟悉手术部位的解剖层次，及手术步骤及手术医生手术习惯，物品准备齐全，传递器械快、准、稳，缝合淋巴管缝针细小，术中应妥善保管，防止遗失。严格区分显微及超显微器械，传递准确，保护好精细器械，避免碰撞。洗手护士准确区分肝素水、肾上腺素水及生理盐水，避免取用时出错。

[1]Meek AG.Breast radiotherapy and lymphedema［J］.Cancer,1998,83(12)：2788-2797.

[2]Velanovich V,Szymanski W.Quality of breast cancerpatients with lymphedema[J].Am J Surgery,1999,177：184-188.

[3]Wei F,Chen.The“Octopus”Lymphaticovenular Anastomosis：Evolving Beyond the Standard upermicrosurgical Technique[J].Reconstr Microsurg,2015,13(efirst).2510-2521.